7 Edwards CQ, Griffen LM, Goldgar D, Drummond C, Skolnick MH, Kushner JP: Prevalence of
hemochromatosis among 11,065 presumably healthy blood donors. N Engl J Med 318:1355–1362, 1988 8 Crooks CJ, West J, Solaymani-Dodaran M, Card TR:
The epidemiology of haemochromatosis: a population-based study. Aliment Pharmacol Ther 29:183–192, 2009
9 Petrides AS: Liver disease and diabetes mellitus.
Diabetes Rev 2:1–18, 1994
10 García-Compean D, Jaquez-Quintana JO, Maldonado-Garza H: Hepatogenous diabetes:
current views of an ancient problem. Ann Hepatol 8:13–20, 2009
11 Antonelli A, Ferri C, Ferrari SM, Colaci M, Sansonno D, Fallahi P: Endocrine manifestations of hepatitis C virus infection. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 5:26–34, 2009
12 Kuriyama S, Miwa Y, Fukushima H, Nakamura H, Toda K, Shiraki M, Nagaki M, Yamamoto M, Tomita E, Moriwaki H: Prevalence of diabetes and incidence of angiopathy in patients with chronic viral liver disease.
J Clin Biochem Nutr 40:116–122, 2007
13 Banerjee S, Saito K, Ait-Goughoulte M, Meyer K, Ray RB, Ray R: Hepatitis C virus core protein upregulates serine phosphorylation of insulin receptor substrate-1 and impairs the downstream akt/protein kinase B signaling pathway for insulin resistance. J Virol 82:2606–2612, 2008
14 Yoneda M, Saito S, Ikeda T, Fujita K, Mawatari H, Kirikoshi H, Inamori M, Nozaki Y, Akiyama T, Takahashi H, Abe Y, Kubota K, Iwasaki T, Terauchi Y, Togo S, Nakajima A: Hepatitis C virus directly associates with insulin resistance independent of the visceral fat area in nonobese and nondiabetic patients.
J Viral Hepat 14:600–607, 2007
15 Romero-Gómez M, Del Mar Viloria M, Andrade RJ, Salmerón J, Diago M, Fernández-Rodríguez CM, Corpas R, Cruz M, Grande L, Vázquez L, Muñoz-De-Rueda P, López-Serrano P, Gila A, Gutiérrez ML, Pérez C, Ruiz-Extremera A, Suárez E, Castillo J: Insulin resistance impairs sustained response rate to peginterferon plus ribavirin in chronic hepatitis C patients. Gastroenterology 128:636–641, 2005
16 Simó R, Lecube A, Genescà J, Esteban JI, Hernández C: Sustained virological response correlates with reduction in the incidence of glucose abnormalities in patients with chronic hepatitis C virus infection. Diabetes Care 29:2462–2466, 2006 17 Giordanino C, Bugianesi E, Smedile A, Ciancio A, Abate ML, Olivero A, Pellicano R, Cassader M, Gambino R, Bo S, Ciccone G, Rizzetto M, Saracco G:
Incidence of type 2 diabetes mellitus and glucose abnormalities in patients with chronic hepatitis C infection by response to treatment: results of a cohort study. Am J Gastroenterol 103:2481–2487, 2008 18 Elgouhari HM, Zein CO, Hanouneh I, Feldstein AE, Zein NN: Diabetes mellitus is associated with impaired response to antiviral therapy in chronic hepatitis C infection. Dig Dis Sci 54:2699–2705, 2009 19 Kumar M, Choudhury A, Manglik N, Hissar S, Rastogi A, Sakhuja P, Sarin SK: Insulin resistance in chronic hepatitis B virus infection. Am J Gastroenterol 104:76–82, 2009
20 Wang CC, Hsu CS, Liu CJ, Kao JH, Chen DS:
Association of chronic hepatitis B virus infection with insulin resistance and hepatic steatosis. J Gastroenterol Hepatol 23:779–782, 2008
21 El-Serag HB, Tran T, Everhart JE: Diabetes increases the risk of chronic liver disease and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 126:460–468, 2004 22 American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes—2010. Diabetes Care 33 (Suppl. 1):S11–S61, 2010
23 Hodge JE: The Amadori rearrangement. Adu Carbohydr Chem 10:169–205, 1955
24 Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE: Defining the relationship between plasma glucose and HbA1c: analysis of glucose
profiles and HbA1c in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 25:275–278, 2002 25 Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ; A1C-Derived Average Glucose Study Group: Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 31:1473–1478, 2008
26 DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin- -dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329:
977–986, 1993
27 Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR: Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 321:405–412, 2000
28 Schnedl WJ, Lahousen T, Krause R, Wallner SJ, Piswanger-Soelkner C, Lipp RW: Evaluation of conditions associated with glycated hemoglobin values below the reference range. Clin Lab 53:179–181, 2008 29 Molinaro RJ: Targeting HbA1c: standardization and clinical laboratory measurement. MLO Med Lab Obs 40:10–14, 16–19, 2008
30 Johnson RN, Metcalf PA, Baker JR: Fructosamine:
a new approach to the estimation of serum glycosylprotein: an index of diabetic control. Clin Chim Acta 127:87–95, 1983
31 Goldstein DE, Little RR, Lorenz RA, Malone JI, Nathan DM, Peterson CM; American Diabetes Association: Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care 27 (Suppl. 1):S91–S93, 2004
32 Schleicher ED, Olgemöller B, Wiedenmann E, Gerbitz KD: Specific glycation of albumin depends on its half-life. Clin Chem 39:625–628, 1993
33 Hill RP, Hmdle EJ, Howey JEA, Lemon M, Lloyd DR:
Recommendations for adopting standard conditions and analytical procedures in the measurement of serum fructosamine concentration. Ann Clin Biochem 27:413–424, 1990
34 MacDonald D, Pang CP, Cockram CS, Swaminathan R: Fructosamine measurements in serum and plasma.
Clin Chim Acta 168:247–252, 1987
35 Chen HS, Wu TE, Lin HD, Jap TS, Hsiao LC, Lee SH, Lin SH: Hemoglobin A1C and fructosamine for assessing glycemic control in diabetic patients with CKD Stages 3 and 4. Am J Kidney Dis 55:867–874, 2010 36 Jerntorp P, Sundkvist G, Fex G, Jeppsson JO:
Clinical utility of serum, fructosamine in diabetes mellitus compared with hemoglobin A1C. Clin Chim Acta 175:135–142, 1987
37 Paroni R, Ceriotti F, Galanello R, Battista Leoni G, Panico A, Scurati E, Paleari R, Chemello L, Quaino V, Scaldaferri L, Lapolla A, Mosca A: Performance characteristics and clinical utility of an enzymatic method for the measurement of glycated albumin in plasma. Clin Biochem 40:1398–1405, 2007
38 Inaba M, Okuno S, Kumeda Y, Yamada S, Imanishi Y, Tabata T, Okamura M, Okada S, Yamakawa T, Ishimura E, Nishizawa Y; Osaka CKD Expert Research Group:
Glycated albumin is a better glycemic indicator than glycated hemoglobin values in hemodialysis patients with diabetes: effect of anemia and erythropoietin injection. J Am Soc Nephrol 18:896–903, 2007 39 Morse EE: Mechanisms of hemolysis in liver disease. Ann Clin Lab Sci 20:169–174, 1990 40 Lahousen T, Hegenbarth K, Ille R, Lipp RW, Krause R, Little RR, Schnedl WJ: Determination of glycated hemoglobin in patients with advanced liver disease.
World J Gastroenterol 10:2284–2286, 2004 41 Gurudu SR, Mittal SK, Shaber M, Gamboa E, Michael S, Sigal LH: Autoimmune hepatitis associated with autoimmune hemolytic anemia and anticardiolipin antibody syndrome. Dig Dis Sci 45:1878–1880, 2000 42 Kondo H, Kajii E, Oyamada T, Kasahara Y: Direct antiglobulin test negative autoimmune hemolytic anemia associated with autoimmune hepatitis.
Int J Hematol 68:439–443, 1998
43 Coban E, Ozdogan M, Timuragaoglu A: Effect of iron deficiency anemia on the levels of hemoglobin A1C in nondiabetic patients. Acta Haematol 112:126–128, 2004
44 Tarim O, Küçükerdogan A, Günay U, Eralp O, Ercan I: Effects of iron deficiency anemia on hemoglobin A1C in type 1 diabetes mellitus. Pediatr Int 41:357–362, 1999
45 Kim C, McKeever BK, Herman WH, Beckles G:
Association between iron deficiency and A1C levels among adults without diabetes in the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2006. Diabetes Care 33:780–785, 2010
46 Hashimoto K, Noguchi S, Morimoto Y, Hamada S, Wasada K, Imai S, Murata Y, Kasayama S, Koga M: A1C but not serum glycated albumin is elevated in late pregnancy owing to iron deficiency. Diabetes Care 31:1945–1948, 2008
47 Hashimoto K, Osugi T, Noguchi S, Morimoto Y, Wasada K, Imai S, Waguri M, Toyoda R, Fujita T, Kasayama S, Koga M: A1C but not serum glycated albumin is elevated because of iron deficiency in late pregnancy in diabetic women. Diabetes Care 33:509–511, 2010
48 Aslan D, Gursel T: The usefulness of glycosylated hemoglobin (HbA1c) in discriminating between iron deficiency and thalassemia. Pediatr Hematol Oncol 23:307–315, 2006
49 Gram-Hansen P, Eriksen J, Mourits-Andersen T, Olesen L: Glycosylated haemoglobin (HbA1c) in iron- and vitamin B12 deficiency. J Intern Med 227:133–136, 1990
50 Takeuchi J, Takada A: Hypoproteinemia in liver diseases. Japan J Med 7:305–307, 1968
51 Weigand K: The regulation of serum albumin in physiological and pathological conditions. Klin Wochenschr 55:295–305, 1977
52 Takada K, Kobayashi J, Takeuchi J: Gastroenteric clearance of albumin in liver cirrhosis: relative protein-losing gastroenteropathy. Digestion 3:
154–164, 1970
53 Koga M, Kasayama S, Kanehara H, Bando Y: CLD (chronic liver diseases): HbA1c as a suitable indicator for estimation of mean plasma glucose in patients with chronic liver diseases. Diabetes Res Clin Pract 81:258–262, 2008
54 Russmann S, Grattagliano I, Portincasa P, Palmieri VO, Palasciano G: Ribavirin-induced anemia: mechanisms, risk factors and related targets for future research.
Curr Med Chem 13:3351–3357, 2006
55 Krishnan SM, Dixit NM: Estimation of red blood cell lifespan from alveolar carbon monoxide measurements.
Transl Res 154:15–17, 2009
56 Robertson M: Artificially low HbA1c associated with treatment with ribavirin. BMJ 336:505, 2008 57 Tolman KG, Fonseca V, Dalpiaz A, Tan MH: Spectrum of liver disease in type 2 diabetes and management of patients with diabetes and liver disease. Diabetes Care 30:734–743, 2007
58 McNeely M: Case study: diabetes in a patient with cirrhosis. Clinical Diabetes 22:42–43, 2004
Mihaela C. Blendea, MD, PhD i Samir Malkani, MD są adiunktami w University of Massachusetts Medical Center Department of Medicine, Division of Endocrinology and Diabetes w Worcester, Mass.
Michael J. Thompson, MD jest adiunktem w George Washington University Department of Medicine, Divison of Endocrinology and Metabolism w Waszyngtonie, D.C.
N
adciśnienie tętnicze jest najczęst- szym rozpoznaniem u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej.W Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure zdefiniowano nadciśnienie tętni- cze u osób w wieku ≥18 lat jako ciśnienie skurczowe ≥140 mm Hg lub rozkurczowe
≥90 mm Hg. U chorych na cukrzycę lub chorobę nerek te wartości progowe są zmniejszone do ≥130 mm Hg dla ciśnie- nia skurczowego i ≥80 mm Hg dla rozkur- czowego.1
Na podstawie badań populacyjnych przeprowadzonych w Stanach Zjednoczo- nych oszacowano, że w 2006 roku pod- wyższone ciśnienie tętnicze występowało u ponad 74 milionów dorosłych,2z jedna- kową częstością wśród mężczyzn i kobiet.2 Największa chorobowość dotyczy Afro- amerykanów, wśród których nadciśnienie występuje u ponad 40% dorosłych.2Co więcej, częstość występowania nadciśnie- nia wzrasta z wiekiem i wśród osób w wie- ku ≥80 lat zbliża do 75%.3
Chorzy na cukrzycę są bardziej naraże- ni na ryzyko podwyższonego ciśnienia tęt- niczego. W niniejszej pracy podsumowano najnowsze piśmiennictwo dotyczące czę- stości występowania nadciśnienia tętnicze- go i jego leczenia u dorosłych i dzieci
chorych na cukrzycę, omówiono także kli- niczne implikacje tych badań oraz zalecenia dotyczące praktyki klinicznej, ważne dla le- karzy podstawowej opieki zdrowotnej.
Epidemiologia nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę
Ocenia się, że nadciśnienie tętnicze wystę- puje u 20-60% chorych na cukrzycę i doty- czy 1,5-3 razy większej grupy niż wśród dobranych pod względem wieku osób bez cukrzycy.4,5Początek nadciśnienia u cho- rych na cukrzycę typu 1 jest inny niż u chorych na cukrzycę typu 2. W cukrzycy typu 1 nadciśnienie rozwija się zwykle z powodu nefropatii cukrzycowej i osta- tecznie występuje u 30% chorych.6Nato- miast u chorych na cukrzycę typu 2 nadciśnienie może występować już w mo- mencie rozpoznania lub też poprzedzać wystąpienie hiperglikemii.6Cukrzyca ty- pu 2 występuje często u osób w zaawanso- wanym wieku lub otyłych, a oba te stany zwiększają ryzyko nadciśnienia, trudno za- tem przypisywać podwyższone ciśnienie tętnicze wyłącznie cukrzycy.6
Obecność nadciśnienia u chorych na cukrzycę powoduje podwojenie ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.6 W przypadku niekontrolowanego nadciś- nienia obserwuje się zgodnie dodatnią zależność między wzrostem ciśnienia skurczowego a zwiększonym ryzykiem po- wikłań mikro- i makronaczyniowych.7 W rezultacie ponad 65% zgonów wśród chorych na cukrzycę spowodowanych jest chorobami układu sercowo-naczyniowego.
Dowody z prób klinicznych dotyczące kontroli ciśnienia tętniczego
Kontrola ciśnienia tętniczego jest ważnym sposobem zmniejszania ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę. Dobra kontrola zmniejsza,
ale nie eliminuje ryzyka rozwoju powi- kłań makronaczyniowych związanych z cukrzycą, takich jak zawał mięśnia ser- cowego oraz udar mózgu i choroba na- czyń obwodowych. Kontrola ciśnienia tętniczego jest również ściśle związana z ograniczeniem występowania powikłań mikronaczyniowych, w tym retinopatii, nefropatii i neuropatii. W kilku dużych próbach klinicznych wykazano znaczenie kontroli ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę (tab. 1).
Badanie UKPDS
Do badania United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) włączono 5102 chorych ze świeżo rozpoznaną cu- krzycą. Badanie prowadzono przez 20 lat (1977–1997) w 23 ośrodkach klinicznych i wykazano w nim jednoznacznie, że po- prawa kontroli stężenia glukozy we krwi oraz ciśnienia tętniczego może ograni- czać występowanie powikłań cukrzycy ty- pu 2. Chorych randomizowano do ścisłej kontroli ciśnienia tętniczego (docelowo
<150/85 mm Hg) lub mniej ścisłej (doce- lowe ciśnienie tętnicze <180/105 mm Hg).
Wśród chorych w grupie ścisłej kontroli, leczonych inhibitorem enzymu konwertu- jącego angiotensynę (ACE) – kaptoprylem lub β-adrenolitykiem – atenololem, stwierdzono mniejsze ryzyko zawału ser- ca, nagłych zgonów, udarów mózgu i cho- roby naczyń obwodowych (względne ryzyko [RR] złożonego sercowo-naczynio- wego punktu końcowego 0,66).8W grupie ścisłej kontroli stwierdzono również istot- ne zmniejszenie częstości występowania incydentów mikronaczyniowych, przede wszystkim retinopatii (RR 0,63), nato- miast nie zaobserwowano zmniejszenia częstości występowania samych zawałów serca. Istotne zmniejszenie ryzyka nie utrzymało się po 10 latach od zakończe- nia próby klinicznej, ponieważ w ciągu tego czasu u uczestników nie kontynu- owano stosowanego wcześniej leczenia hipotensyjnego.9
Leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę
Amanda H. Salanitro, MD, MSPH, Christianne L. Roumie, MD, MPH
W skrócie
U chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze istnieje zwiększone ryzyko chorobowości i umieralności z powodu incydentów sercowo-naczyniowych.
Kontrola ciśnienia tętniczego
w podstawowej opiece zdrowotnej jest jednak często suboptymalna. Duże próby kliniczne potwierdzają przydatność stosowania leków hipotensyjnych u tych chorych w celu zmniejszenia ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego oraz zgonów przez nie powodowanych.
Badanie HOT
Badanie Hypertension Optimal Treatment (HOT) było randomizowaną próbą klinicz- ną, w której uczestniczyło 18 790 pacjen- tów w wieku 50-80 lat z nadciśnieniem tętniczym. To badanie ułatwiło określenie docelowego ciśnienia rozkurczowego. Ja- ko lek pierwszego rzutu stosowano anta- gonistę wapnia – felodypinę, do której kolejno dołączano inne leki, jeżeli wystą- piła potrzeba intensyfikacji leczenia.
W sumie w badaniu HOT wykazano kli- niczne korzyści z obniżania ciśnienia skurczowego poniżej 140 mm Hg oraz rozkurczowego poniżej 85 mm Hg.10 Wśród chorych na cukrzycę w grupie docelowego ciśnienia rozkurczowego
≤80 mm Hg stwierdzono zmniejszenie
częstości poważnych incydentów serco- wo-naczyniowych o 51% w porównaniu z grupą docelowego ciśnienia rozkurczo- wego ≤90 mm Hg (p=0,005).
Badanie HOPE
W badaniu Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) oceniano wpływ inhi- bitora ACE na ciśnienie tętnicze i incy- denty sercowo-naczyniowe wśród pacjentów z chorobą układu sercowo-na- czyniowego lub czynnikami ryzyka takiej choroby. Randomizacją w tym badaniu objęto 9297 pacjentów z grupy dużego ryzyka, z których 4645 zostało losowo przypisanych do podawania ramiprylu, a 4652 do grupy placebo. Cukrzyca wy- stępowała u prawie 40% badanych. Głów-
nym ocenianym wynikiem leczenia była łączna częstość występowania zawału ser- ca, udarów mózgu i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Główny punkt końcowy wystąpił u łącznie 651 pacjentów przypisanych do podawania ramiprylu (14,0%) oraz u 826 otrzymujących placebo (17,8%, RR 0,78, 95% przedział ufności [PU]
0,70-0,86, p<0,001). Wśród otrzymują- cych ramipryl stwierdzono istotne ob- niżenie ciśnienia tętniczego, a także zmniejszenie ryzyka zawału serca o 22%, udaru mózgu o 33%, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 37% i umieral- ności ogólnej o 24% w porównaniu z gru- pą placebo.11W mniejszym badaniu, przeprowadzonym w ramach programu Tabela 1. Próby kliniczne dotyczące stosowania leków hipotensyjnych u chorych na cukrzycę
Badanie Liczba Czas obserwacji BP (mm Hg) Badane leki Wpływ na wyniki leczenia badanych (lata)
UKPDS 502 20 Ścisła kontrola BP (<50/85) Ścisła kontrola BP: Korzystniejsze wyniki leczenia vs mniej ścisła (<80/05) kaptopryl lub atenolol w grupie ścisłej kontroli BP:
zmniejszenie umieralności z powodu cukrzycy oraz częstości występowania udarów mózgu i powikłań mikro- naczyniowych (retinopatia) HOT 8 790 ,8 Docelowe ciśnienie Antagonista wapnia Grupa ≤80 mm Hg: zmniejszenie
rozkurczowe ≤80 vs ≤90 oraz inne leki częstości występowania poważnych incydentów sercowo-naczyniowych HOPE, 9297 ,5 (4,5) Średnie BP na początku Ramipryl vs placebo Grupa ramiprylu (uzyskane
MICRO- (577 obserwacji 9/79 w obu BP 6/76 mm Hg): zmniejszenie
-HOPE z cukrzycą) grupach częstości MI, udarów mózgu, zgonów
z przyczyn sercowo-naczyniowych i umieralności ogólnej, zmniejszenie występowania nefropatii
ALLHAT 42 48 4,9 Średnie BP początkowe 46/8 Porównanie amlodypiny, Grupa chlortalidonu: niższe ciśnienie
( 0 lizynoprylu skurczowe niż w grupach amlodypiny
z cukrzycą) i chlortalidonu lub lisinoprilu, bez różnicy w częstości
śmiertelnych i nieprowadzących do zgonu MI, częstsze występowanie niewydolności serca w grupach amlodypiny i lizynoprylu niż w grupie chlortalidonu
ABCD 470 5 Docelowe ciśnienie Nisoldypina vs Grupa intensywnego leczenia:
rozkurczowe: ≤75 w grupie enalapryl zmniejszenie umieralności, bez różnicy intensywnego vs ≤80-89 w częstości występowania retinopatii w grupie umiarkowanego lub neuropatii, częstsze MI w grupie
leczenia nisoldypiny niż enalaprylu, stabilizacja
czynności nerek pod wpływem obu leków
ACCORD 47 4,7 Docelowe ciśnienie skurczowe Stopniowa Bez różnicy w częstości MI
BP <20 vs <40 intensyfikacja leczenia nieprowadzących do zgonu, udarów
aż do osiągnięcia mózgu nieprowadzących do zgonu docelowego BP oraz zgonów z przyczyn sercowo-
-naczyniowych
BP – ciśnienie tętnicze, MI – zawał mięśnia sercowego. Akronimy nazw prób klinicznych w tekście.
badawczego HOPE, Microalbuminuria, Cardiovascular, and Renal Outcomes in the Heart Outcomes Prevention Evalu- ation Study (MICRO-HOPE), wśród leczo- nych ramiprylem wykazano zmniejszenie ryzyka nefropatii o 22% w porównaniu z placebo.12
Badanie ALLHAT
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) było randomizowaną, podwój- nie ślepą próbą kliniczną z trzema grupa- mi leczenia, w której uczestniczyło 42 418 osób w wieku ≥55 lat. Celem tego badania było porównanie skuteczności antagonisty wapnia, inhibitora ACE i diuretyku tiazy- dowego w leczeniu chorych na nadciśnie- nie tętnicze i z innymi czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (u 36% występowała cukrzyca).13
Głównym ocenianym wynikiem lecze- nia była łączna częstość występowania za- kończonych zgonem i nieprowadzących do zgonu zawałów serca. Między badany- mi lekami nie stwierdzono istotnej różnicy redukcji ryzyka. Zaobserwowano większe ryzyko niewydolności serca wśród leczo- nych amlodypiną (o około 40%) lub lizyno- prylem (o 15%) w porównaniu z grupą leczoną chlortalidonem. Ze względu na te wyniki, a także mniejsze koszty leczenia chlortalidonem, autorzy badania doszli do wniosku, że diuretyki tiazydowe po- winny być preferowanymi lekami w lecze- niu nadciśnienia tętniczego.
Badanie ABCD
Celem badania Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes była ocena występo- wania i progresji powikłań mikronaczynio- wych u chorych na cukrzycę. W dwóch ramionach badania randomizowano 470 chorych do intensywnej kontroli ciśnienia tętniczego (docelowe ciśnienie rozkurczowe ≤75 mm Hg) lub umiarko- wanie intensywnej kontroli (docelowe ciśnienie rozkurczowe ≤80-89 mm Hg).
W badaniu porównano również skutecz- ność antagonisty wapnia nisoldypiny i in- hibitora ACE enalaprylu.
W momencie zakończenia badania, które trwało blisko 5 lat, średnie ciśnienie wynosiło 132/78 mm Hg w grupie inten- sywnej oraz 138/86 mm Hg w grupie umiarkowanej kontroli ciśnienia tętnicze- go. Umieralność wśród uczestników w grupie intensywnej kontroli była prawie o połowę mniejsza niż wśród uczestników w grupie umiarkowanej kontroli ciśnienia tętniczego (zmniejszenie ryzyka zgonu o 51%). Nie stwierdzono natomiast różni- cy progresji retinopatii i neuropatii między grupami. Wśród uczestników leczonych
nisoldypiną ryzyko śmiertelnych i niepro- wadzących do zgonu zawałów było istot- nie większe niż wśród leczonych enalaprylem.14,15
Badanie ACCORD BP
Celem Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure Trial była ocena wpływu, jaki na sercowo-na- czyniowe wyniki leczenia miało obniża- nie ciśnienia skurczowego do wartości
<120 mm Hg.16W badaniu HOT wykaza- no kliniczne korzyści z obniżania ciśnienia skurczowego poniżej 140 mm Hg, ale w badaniach obserwacyjnych stwierdzano związek między jeszcze niższymi wartościa- mi ciśnienia skurczowego (≤120 mm Hg) a mniejszą zapadalnością na choroby układu sercowo-naczyniowego. Chorych na nadciśnienie i cukrzycę (n=4733) randomizowano do intensywnej (ciśnie- nie skurczowe <120 mm Hg) lub stan- dardowej kontroli ciśnienia tętniczego (<140 mm Hg).
Po blisko 5 latach obserwacji nie stwierdzono różnic w częstości występo- wania głównego punktu końcowego (obejmującego zawały serca nieprowadzą- ce do zgonu, udary mózgu nieprowadzą- ce do zgonu oraz zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych) między grupami intensywnej i standardowej kontroli ciś- nienia tętniczego.17Liczba incydentów sercowo-naczyniowych była mniejsza w grupie intensywnej kontroli (n=208) niż standardowej (n=237), podobnie jak liczba udarów mózgu (36 vs 62). W grupie intensywnej kontroli wystąpiło jednak więcej zdarzeń niepożądanych, takich jak nieprawidłowo niskie ciśnienie tętnicze, niż w grupie standardowej kontroli (77 vs 30 incydentów).
W wyżej opisanych próbach klinicz- nych uzyskano silne dowody wskazujące na celowość odpowiedniej kontroli ciś- nienia tętniczego u chorych na cukrzy- cę. Często występuje jednak znaczna rozbieżność między wynikami prób kli- nicznych a wykorzystywaniem nowych danych w praktyce klinicznej. W warun- kach ambulatoryjnych BP mierzy się pod- czas niemal każdej wizyty (>98% wizyt), natomiast dobrą kontrolę stwierdza się znacznie rzadziej (około 40%).3Jak wynika z ogólnokrajowego badania prze- krojowego, obejmującego chorych leczo- nych w ramach programu Medicare w latach 1999-2006, częstość dobrej kon- troli ciśnienia tętniczego skorygowana względem wieku i płci była alarmująco mała i wynosiła 46-56%.3,18,19Ta rozbież- ność między dowodami z prób klinicz- nych a osiąganiem docelowych wartości ciśnienia tętniczego jest przedmiotem
badań dotyczących praktycznego wyko- rzystywania dowodów z badań nauko- wych, w których ocenia się przeszkody utrudniające skuteczne leczenie nadciś- nienia.
Skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego: rzeczywista
praktyka kliniczna
Istnieje wiele przeszkód utrudniających osiąganie docelowych wartości ciśnienia tętniczego w podstawowej opiece zdro- wotnej. Należą do nich czynniki związane z pacjentem (społeczne, ekonomiczne, fizjologiczne oraz związane z leczeniem), czynniki związane z lekarzem (bezwład- ność kliniczna, polipragmazja i ogranicze- nia czasowe) oraz czynniki związane z systemem opieki zdrowotnej.20Proble- mem dla chorych są ponadto zalecane zmiany sposobu odżywiania i stylu życia, a przeszkodą w leczeniu może być rów- nież brak wiedzy na temat zdrowotnych następstw źle kontrolowanego nadciśnie- nia.21Lekarze podstawowej opieki zdro- wotnej mogą nie wykorzystywać wytycznych lub nie znać różnych możli- wości leczenia, mogą nie zgadzać się z za- leceniami, nie wiedzieć, jak pomóc chorym w kwestii ich udziału w leczeniu, a także nie dostrzegać potrzeby intensy- fikacji leczenia, kiedy ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane.22-26 Do czynników systemowych, które wpły- wają na uzyskiwanie wysokiej jakości opieki zdrowotnej, mogą należeć kwestie związane z zakresem ochrony ubezpie- czeniowej, dopłatami do leków, dostę- pem do podstawowej opieki zdrowotnej, programami aktywnego udziału chorych w leczeniu oraz schematami refundacji kosztów leczenia.23,27Na kontrolę ciśnie- nia tętniczego może również wpływać sposób komunikowania się chorych i le- karzy. Wspólne podejmowanie decyzji i dążenie do poprawy komunikacji wiążą się z lepszą kontrolą nadciśnienia.28
W licznych badaniach oceniano wpływ wieloczynnikowych interwencji na kontro- lę ciśnienia tętniczego w różnych popula- cjach chorych i warunkach praktyki klinicznej. Pojedyncze badania dotyczące interwencji ukierunkowanych zarówno na pacjentów, jak i lekarzy przyniosły mie- szane wyniki odnoszące się do poprawy kontroli ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę.29-34W przeglądach systema- tycznych i metaanalizach wykazano jednak obniżenie ciśnienia tętniczego dzięki gru- powej lub indywidualnej edukacji cho- rych, a także leczeniu zespołowemu prowadzonemu z udziałem pielęgniarek i farmaceutów.35-37
Badanie HOT
Badanie Hypertension Optimal Treatment (HOT) było randomizowaną próbą klinicz- ną, w której uczestniczyło 18 790 pacjen- tów w wieku 50-80 lat z nadciśnieniem tętniczym. To badanie ułatwiło określenie docelowego ciśnienia rozkurczowego. Ja- ko lek pierwszego rzutu stosowano anta- gonistę wapnia – felodypinę, do której kolejno dołączano inne leki, jeżeli wystą- piła potrzeba intensyfikacji leczenia.
W sumie w badaniu HOT wykazano kli- niczne korzyści z obniżania ciśnienia skurczowego poniżej 140 mm Hg oraz rozkurczowego poniżej 85 mm Hg.10 Wśród chorych na cukrzycę w grupie docelowego ciśnienia rozkurczowego
≤80 mm Hg stwierdzono zmniejszenie
częstości poważnych incydentów serco- wo-naczyniowych o 51% w porównaniu z grupą docelowego ciśnienia rozkurczo- wego ≤90 mm Hg (p=0,005).
Badanie HOPE
W badaniu Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) oceniano wpływ inhi- bitora ACE na ciśnienie tętnicze i incy- denty sercowo-naczyniowe wśród pacjentów z chorobą układu sercowo-na- czyniowego lub czynnikami ryzyka takiej choroby. Randomizacją w tym badaniu objęto 9297 pacjentów z grupy dużego ryzyka, z których 4645 zostało losowo przypisanych do podawania ramiprylu, a 4652 do grupy placebo. Cukrzyca wy- stępowała u prawie 40% badanych. Głów-
nym ocenianym wynikiem leczenia była łączna częstość występowania zawału ser- ca, udarów mózgu i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Główny punkt końcowy wystąpił u łącznie 651 pacjentów przypisanych do podawania ramiprylu (14,0%) oraz u 826 otrzymujących placebo (17,8%, RR 0,78, 95% przedział ufności [PU]
0,70-0,86, p<0,001). Wśród otrzymują- cych ramipryl stwierdzono istotne ob- niżenie ciśnienia tętniczego, a także zmniejszenie ryzyka zawału serca o 22%, udaru mózgu o 33%, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 37% i umieral- ności ogólnej o 24% w porównaniu z gru- pą placebo.11W mniejszym badaniu, przeprowadzonym w ramach programu Tabela 1. Próby kliniczne dotyczące stosowania leków hipotensyjnych u chorych na cukrzycę
Badanie Liczba Czas obserwacji BP (mm Hg) Badane leki Wpływ na wyniki leczenia badanych (lata)
UKPDS 502 20 Ścisła kontrola BP (<50/85) Ścisła kontrola BP: Korzystniejsze wyniki leczenia vs mniej ścisła (<80/05) kaptopryl lub atenolol w grupie ścisłej kontroli BP:
zmniejszenie umieralności z powodu cukrzycy oraz częstości występowania udarów mózgu i powikłań mikro- naczyniowych (retinopatia) HOT 8 790 ,8 Docelowe ciśnienie Antagonista wapnia Grupa ≤80 mm Hg: zmniejszenie
rozkurczowe ≤80 vs ≤90 oraz inne leki częstości występowania poważnych incydentów sercowo-naczyniowych HOPE, 9297 ,5 (4,5) Średnie BP na początku Ramipryl vs placebo Grupa ramiprylu (uzyskane
MICRO- (577 obserwacji 9/79 w obu BP 6/76 mm Hg): zmniejszenie
-HOPE z cukrzycą) grupach częstości MI, udarów mózgu, zgonów
z przyczyn sercowo-naczyniowych i umieralności ogólnej, zmniejszenie występowania nefropatii
ALLHAT 42 48 4,9 Średnie BP początkowe 46/8 Porównanie amlodypiny, Grupa chlortalidonu: niższe ciśnienie
( 0 lizynoprylu skurczowe niż w grupach amlodypiny
z cukrzycą) i chlortalidonu lub lisinoprilu, bez różnicy w częstości
śmiertelnych i nieprowadzących do zgonu MI, częstsze występowanie niewydolności serca w grupach amlodypiny i lizynoprylu niż w grupie chlortalidonu
ABCD 470 5 Docelowe ciśnienie Nisoldypina vs Grupa intensywnego leczenia:
rozkurczowe: ≤75 w grupie enalapryl zmniejszenie umieralności, bez różnicy intensywnego vs ≤80-89 w częstości występowania retinopatii w grupie umiarkowanego lub neuropatii, częstsze MI w grupie
leczenia nisoldypiny niż enalaprylu, stabilizacja
czynności nerek pod wpływem obu leków
ACCORD 47 4,7 Docelowe ciśnienie skurczowe Stopniowa Bez różnicy w częstości MI
BP <20 vs <40 intensyfikacja leczenia nieprowadzących do zgonu, udarów
aż do osiągnięcia mózgu nieprowadzących do zgonu docelowego BP oraz zgonów z przyczyn sercowo-
-naczyniowych
BP – ciśnienie tętnicze, MI – zawał mięśnia sercowego. Akronimy nazw prób klinicznych w tekście.
badawczego HOPE, Microalbuminuria, Cardiovascular, and Renal Outcomes in the Heart Outcomes Prevention Evalu- ation Study (MICRO-HOPE), wśród leczo- nych ramiprylem wykazano zmniejszenie ryzyka nefropatii o 22% w porównaniu z placebo.12
Badanie ALLHAT
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) było randomizowaną, podwój- nie ślepą próbą kliniczną z trzema grupa- mi leczenia, w której uczestniczyło 42 418 osób w wieku ≥55 lat. Celem tego badania było porównanie skuteczności antagonisty wapnia, inhibitora ACE i diuretyku tiazy- dowego w leczeniu chorych na nadciśnie- nie tętnicze i z innymi czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (u 36% występowała cukrzyca).13
Głównym ocenianym wynikiem lecze- nia była łączna częstość występowania za- kończonych zgonem i nieprowadzących do zgonu zawałów serca. Między badany- mi lekami nie stwierdzono istotnej różnicy redukcji ryzyka. Zaobserwowano większe ryzyko niewydolności serca wśród leczo- nych amlodypiną (o około 40%) lub lizyno- prylem (o 15%) w porównaniu z grupą leczoną chlortalidonem. Ze względu na te wyniki, a także mniejsze koszty leczenia chlortalidonem, autorzy badania doszli do wniosku, że diuretyki tiazydowe po- winny być preferowanymi lekami w lecze- niu nadciśnienia tętniczego.
Badanie ABCD
Celem badania Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes była ocena występo- wania i progresji powikłań mikronaczynio- wych u chorych na cukrzycę. W dwóch ramionach badania randomizowano 470 chorych do intensywnej kontroli ciśnienia tętniczego (docelowe ciśnienie rozkurczowe ≤75 mm Hg) lub umiarko- wanie intensywnej kontroli (docelowe ciśnienie rozkurczowe ≤80-89 mm Hg).
W badaniu porównano również skutecz- ność antagonisty wapnia nisoldypiny i in- hibitora ACE enalaprylu.
W momencie zakończenia badania, które trwało blisko 5 lat, średnie ciśnienie wynosiło 132/78 mm Hg w grupie inten- sywnej oraz 138/86 mm Hg w grupie umiarkowanej kontroli ciśnienia tętnicze- go. Umieralność wśród uczestników w grupie intensywnej kontroli była prawie o połowę mniejsza niż wśród uczestników w grupie umiarkowanej kontroli ciśnienia tętniczego (zmniejszenie ryzyka zgonu o 51%). Nie stwierdzono natomiast różni- cy progresji retinopatii i neuropatii między grupami. Wśród uczestników leczonych
nisoldypiną ryzyko śmiertelnych i niepro- wadzących do zgonu zawałów było istot- nie większe niż wśród leczonych enalaprylem.14,15
Badanie ACCORD BP
Celem Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure Trial była ocena wpływu, jaki na sercowo-na- czyniowe wyniki leczenia miało obniża- nie ciśnienia skurczowego do wartości
<120 mm Hg.16W badaniu HOT wykaza- no kliniczne korzyści z obniżania ciśnienia skurczowego poniżej 140 mm Hg, ale w badaniach obserwacyjnych stwierdzano związek między jeszcze niższymi wartościa- mi ciśnienia skurczowego (≤120 mm Hg) a mniejszą zapadalnością na choroby układu sercowo-naczyniowego. Chorych na nadciśnienie i cukrzycę (n=4733) randomizowano do intensywnej (ciśnie- nie skurczowe <120 mm Hg) lub stan- dardowej kontroli ciśnienia tętniczego (<140 mm Hg).
Po blisko 5 latach obserwacji nie stwierdzono różnic w częstości występo- wania głównego punktu końcowego (obejmującego zawały serca nieprowadzą- ce do zgonu, udary mózgu nieprowadzą- ce do zgonu oraz zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych) między grupami intensywnej i standardowej kontroli ciś- nienia tętniczego.17Liczba incydentów sercowo-naczyniowych była mniejsza w grupie intensywnej kontroli (n=208) niż standardowej (n=237), podobnie jak liczba udarów mózgu (36 vs 62). W grupie intensywnej kontroli wystąpiło jednak więcej zdarzeń niepożądanych, takich jak nieprawidłowo niskie ciśnienie tętnicze, niż w grupie standardowej kontroli (77 vs 30 incydentów).
W wyżej opisanych próbach klinicz- nych uzyskano silne dowody wskazujące na celowość odpowiedniej kontroli ciś- nienia tętniczego u chorych na cukrzy- cę. Często występuje jednak znaczna rozbieżność między wynikami prób kli- nicznych a wykorzystywaniem nowych danych w praktyce klinicznej. W warun- kach ambulatoryjnych BP mierzy się pod- czas niemal każdej wizyty (>98% wizyt), natomiast dobrą kontrolę stwierdza się znacznie rzadziej (około 40%).3Jak wynika z ogólnokrajowego badania prze- krojowego, obejmującego chorych leczo- nych w ramach programu Medicare w latach 1999-2006, częstość dobrej kon- troli ciśnienia tętniczego skorygowana względem wieku i płci była alarmująco mała i wynosiła 46-56%.3,18,19Ta rozbież- ność między dowodami z prób klinicz- nych a osiąganiem docelowych wartości ciśnienia tętniczego jest przedmiotem
badań dotyczących praktycznego wyko- rzystywania dowodów z badań nauko- wych, w których ocenia się przeszkody utrudniające skuteczne leczenie nadciś- nienia.
Skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego: rzeczywista
praktyka kliniczna
Istnieje wiele przeszkód utrudniających osiąganie docelowych wartości ciśnienia tętniczego w podstawowej opiece zdro- wotnej. Należą do nich czynniki związane z pacjentem (społeczne, ekonomiczne, fizjologiczne oraz związane z leczeniem), czynniki związane z lekarzem (bezwład- ność kliniczna, polipragmazja i ogranicze- nia czasowe) oraz czynniki związane z systemem opieki zdrowotnej.20Proble- mem dla chorych są ponadto zalecane zmiany sposobu odżywiania i stylu życia, a przeszkodą w leczeniu może być rów- nież brak wiedzy na temat zdrowotnych następstw źle kontrolowanego nadciśnie- nia.21Lekarze podstawowej opieki zdro- wotnej mogą nie wykorzystywać wytycznych lub nie znać różnych możli- wości leczenia, mogą nie zgadzać się z za- leceniami, nie wiedzieć, jak pomóc chorym w kwestii ich udziału w leczeniu, a także nie dostrzegać potrzeby intensy- fikacji leczenia, kiedy ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane.22-26 Do czynników systemowych, które wpły- wają na uzyskiwanie wysokiej jakości opieki zdrowotnej, mogą należeć kwestie związane z zakresem ochrony ubezpie- czeniowej, dopłatami do leków, dostę- pem do podstawowej opieki zdrowotnej, programami aktywnego udziału chorych w leczeniu oraz schematami refundacji kosztów leczenia.23,27Na kontrolę ciśnie- nia tętniczego może również wpływać sposób komunikowania się chorych i le- karzy. Wspólne podejmowanie decyzji i dążenie do poprawy komunikacji wiążą się z lepszą kontrolą nadciśnienia.28
W licznych badaniach oceniano wpływ wieloczynnikowych interwencji na kontro- lę ciśnienia tętniczego w różnych popula- cjach chorych i warunkach praktyki klinicznej. Pojedyncze badania dotyczące interwencji ukierunkowanych zarówno na pacjentów, jak i lekarzy przyniosły mie- szane wyniki odnoszące się do poprawy kontroli ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę.29-34W przeglądach systema- tycznych i metaanalizach wykazano jednak obniżenie ciśnienia tętniczego dzięki gru- powej lub indywidualnej edukacji cho- rych, a także leczeniu zespołowemu prowadzonemu z udziałem pielęgniarek i farmaceutów.35-37
Początkowa ocena chorego na nadciśnienie
U chorych na cukrzycę należy mierzyć i odnotowywać wartości ciśnienia tętnicze- go podczas każdej wizyty, posługując się urządzeniem, które było niedawno kali- browane.38Przed pomiarem chory powi- nien przebywać w pozycji siedzącej przez 5 minut, a podczas pomiaru siedzieć ze stopami opartymi na podłodze i pod- partym odsłoniętym ramieniem znajdują- cym się na wysokości serca. Mankiet aparatu do pomiaru ciśnienia tętniczego powinien obejmować 80% obwodu ramie- nia. Jeżeli dokonuje się manualnego po- miaru, ciśnieniu skurczowemu odpowiada pojawienie się tonów Korotkowa, a roz- kurczowemu ich zanik. Należy odnotować średnią z dwóch pomiarów przeprowa- dzonych w odstępie 2 minut. Chorzy po- winni wiedzieć, jakie jest prawidłowe oraz ich własne docelowe ciśnienie tętnicze, ponieważ może to zwiększać ich świado- my udział w leczeniu nadciśnienia.
U chorych na cukrzycę nadciśnienie rozpoznaje się wtedy, gdy średnie ciśnie- nie tętnicze zmierzone dwukrotnie pod- czas co najmniej dwóch wizyt wynosi
≥130/80 mm Hg.1Zmierzone wartości na- leży potwierdzić na drugim ramieniu. Do- kładne badanie przedmiotowe chorych na nadciśnienie tętnicze powinno obejmo- wać ocenę dna oczu, badanie tarczycy, ser- ca i płuc, osłuchiwanie szyi, brzucha i pachwin w poszukiwaniu szmerów na- czyniowych, badanie palpacyjne jamy brzusznej w poszukiwaniu tętniaka aorty brzusznej, ocenę tętna na tętnicach obwo- dowych i obrzęków na kończynach dol- nych, a także badanie neurologiczne.1 Początkowa diagnostyka u chorych na nadciśnienie obejmuje również elektro- kardiogram, badanie ogólne moczu, oce- nę hematokrytu oraz oznaczenie stężenia elektrolitów (w tym wapnia i potasu), glu- kozy, kreatyniny i lipidów we krwi.
Wykazano, że ambulatoryjne monitoro- wanie ciśnienia tętniczego oraz okresowe domowe pomiary są szczególnie pomocne u chorych na nadciśnienie białego fartu- cha, z wątpliwościami dotyczącymi przyj- mowania przez chorego przepisanych leków lub działaniami niepożądanymi le- ków. Banegas i wsp.39wykazali, że u 23-60%
kohorty z nadciśnieniem tętniczym ciśnie- nie tętnicze w pomiarach domowych było w rzeczywistości prawidłowe lub prawie prawidłowe (BP <130/80 mm Hg). Często obserwuje się wyższe ciśnienie tętnicze mierzone w warunkach klinicznych.39 W dwóch niedawnych badaniach kohorto- wych wykazano, że ambulatoryjne monito- rowanie ciśnienia tętniczego pozwala lepiej przewidywać incydenty sercowo-na-
czyniowe niż pomiary w warunkach kli- nicznych.40,41Jeżeli chorzy sami mierzą ciśnienie tętnicze w domu, stosowany przez nich aparat powinien być kalibro- wany względem urządzenia stosowane- go w przychodni.
Leczenie nadciśnienia tętniczego
U chorych na cukrzycę docelowe ciśnienie skurczowe wynosi <130 mm Hg, a rozkur- czowe <80 mm Hg.38Dla osiągnięcia tych celów można podjąć próbę wprowadzenia samych zmian w stylu życia przez okres nie dłuższy niż 3 miesiące u chorych z ciś- nieniem skurczowym 130-139 mm Hg lub rozkurczowym 80-89 mm Hg. Jeżeli ciś- nienie tętnicze wynosi ≥140/90 mm Hg, razem ze zmianami stylu życia należy u chorego zastosować farmakoterapię.
Do zmian stylu życia, które umożliwiają obniżenie ciśnienia tętniczego, należą:
zmniejszenie masy ciała, jeżeli wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi ≥25 kg/m2(prze- ciętne obniżenie ciśnienia skurczowego o 5-20 mm Hg/10 kg ubytku masy ciała), zastosowanie diety Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) (powodu- jącej obniżenie ciśnienia skurczowego o 8-14 mm Hg), ograniczenie spożycia sodu (obniżenie o 2-8 mm Hg), zwiększe- nie aktywności fizycznej (obniżenie o 4-9 mm Hg), umiarkowane spożycie al- koholu (obniżenie o 2-4 mm Hg), zaprze- stanie palenia tytoniu oraz ograniczenie stresu.38Dieta DASH obejmuje owoce, wa- rzywa, produkty pełnoziarniste i mleczne o małej zawartości tłuszczu, a także zakła- da ograniczenie spożycia tłuszczów nasy- conych, łącznego spożycia tłuszczów oraz spożycia cholesterolu. Zaleca się również docelowe spożycie 1500-2300 mg sodu na dobę.1,42
U chorych z ciśnieniem tętniczym wyż- szym od wartości docelowych, u których wprowadzenie zmian w stylu życia nie spowodowało jego dostatecznego obniże- nia, wskazane jest stosowanie leków hipo- tensyjnych. Chorzy na cukrzycę, u których konieczna jest farmakoterapia, wymagają często co najmniej dwóch leków do osią- gnięcia docelowego ciśnienia tętniczego.38 Często stosowane klasy leków i ich poten- cjalne działania niepożądane omówiono poniżej i podsumowano w tabeli 2.
Farmakoterapia u chorych na cukrzycę powinna obejmować inhibitor ACE lub an- tagonistę receptora angiotensynowego (ARB), w zależności od tego, która z tych klas leków jest lepiej tolerowana.1Te dwie klasy uważa się za leki pierwszego rzutu.
W razie potrzeby można jednocześnie sto- sować leki z obu klas w celu większego
obniżenia ciśnienia tętniczego [zalecenie dyskusyjne, biorąc pod uwagę niezbyt du- ży dodatkowy rezultat hipotensyjny i brak dowodów korzystnego wpływu na serco- wo-naczyniowe wyniki leczenia, zwłaszcza w zestawieniu z innymi możliwymi połą- czeniami leków hipotensyjnych – przyp.
tłum.]. Inhibitory ACE i ARB zmniejszają ryzyko powikłań makronaczyniowych i zapobiegają progresji nefropatii cukrzy- cowej.43Chorym z obrzękiem naczynioru- chowym w wywiadzie lub obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych nie należy przepisywać inhibitorów ACE, a przepisu- jąc ARB choremu z obrzękiem naczynioru- chowym wywołanym przez inhibitor ACE w wywiadzie, należy zachować ostrożność.
Inną klasą leków hipotensyjnych, która jest przydatna u chorych na cukrzycę, są diuretyki. U chorych z minimalnymi ce- chami przewlekłej choroby nerek (osza- cowana filtracja kłębuszkowa [eGFR]
≥30 ml/min/1,73 m2) za leki drugiego rzu- tu po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE lub ARB uważa się diuretyki tiazydo- we. Połączenia inhibitorów ACE lub ARB z tiazydami mogą być skuteczniejsze niż monoterapia każdą z tych klas leków.
Chorzy z dną moczanową lub hiponatre- mią w wywiadzie wymagają ścisłej obser- wacji, ponieważ tiazydy mogą nasilać te stany.1Jeżeli eGFR u chorego wynosi
<30 ml/min/1,73 m2(co zwykle odpo- wiada stężeniu kreatyniny w surowicy 2,5-3 mg/dl), jako dodatkowy lek hipoten- syjny wskazany jest diuretyk pętlowy.38
Antagoniści wapnia, jako klasa, rów- nież skutecznie obniżają ciśnienie tętni- cze u chorych na cukrzycę. Jeżeli jednak chodzi o wpływ na występowanie incy- dentów sercowo-naczyniowych, w porów- naniu z inhibitorami ACE antagoniści wapnia nie chronią skutecznie przed świe- żym zawałem serca, udarem mózgu lub dławicą piersiową wymagającą hospitali- zacji. Te leki zajmują więc dalsze miejsce w schematach leczenia hipotensyjnego w tej populacji.44Co więcej, antagoniści wapnia nie chronią przed progresją choro- by nerek.
Inną klasą leków hipotensyjnych, które można stosować, są β-adrenolityki.
W przypadku dławicy piersiowej, przeby- tego zawału serca lub niewydolności serca u chorego na cukrzycę β-adrenolityki przynoszą niewątpliwe korzyści w prewen- cji wtórnej,45mogą one jednak nasilać ast- mę oskrzelową lub inną reaktywną chorobę dróg oddechowych, a także wy- woływać blok przedsionkowo-komorowy drugiego lub trzeciego stopnia.1Należy pamiętać, że u chorych na cukrzycę β-ad- renolityki mogą powodować przyrost ma- sy ciała, zwiększać zapotrzebowanie na
insulinę i maskować objawy hipoglike- mii.46
Połączenia leków hipotensyjnych mogą działać synergicznie, powodując większe obniżenie ciśnienia tętniczego niż w przy- padku stosowania każdego z leków od- dzielnie.47Mimo że wiele preparatów złożonych jest droższych niż pojedyncze leki, obecnie niektóre są dostępne ze zniż- ką w głównych sieciach aptek w Stanach Zjednoczonych [w Polsce mogą być objęte podobną refundacją jak pojedyncze leki – przyp. tłum.]. Należy zachowywać ostroż- ność w przypadku jednoczesnego przepi- sywania antagonistów wapnia nienależących do grupy pochodnych dihydropirydyny (werapamil lub diltiazem) i β-adrenolity- ków, ponieważ takie połączenie może być przyczyną bradykardii i bloku przedsion- kowo-komorowego.
Chorzy ze źle kontrolowanym nadciś- nieniem powinni zgłaszać się na wizyty kontrolne co miesiąc, do czasu uzyskania wartości ciśnienia tętniczego
<130/80 mm Hg.1Stężenie potasu i kre- atyniny w surowicy należy kontrolować co najmniej dwa razy w roku, a także
w ciągu 1-2 tygodni po rozpoczęciu poda- wania diuretyku tiazydowego, inhibitora ACE lub ARB. Kiedy ciśnienie tętnicze się ustabilizuje, chorzy mogą zgłaszać się na wizyty kontrolne co 3-6 miesięcy.1
Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży
Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży definiuje się jako ciśnienie skurczowe i/lub rozkurczowe ≥95 centyla dla danego wie- ku, płci i wzrostu podczas trzech lub wię- cej pomiarów.48Ogólnokrajowe badania przekrojowe, prowadzone w Stanach Zjed- noczonych w latach 1988-2002, wskazują na zwiększanie się liczby dzieci i nastolat- ków w wieku 8-17 lat z podwyższonym ci- śnieniem tętniczym, ale częstość występowania nadciśnienia tętniczego wśród dzieci chorych na cukrzycę jest nie- znana.49-51
U wszystkich dzieci w wieku >3 lat na- leży mierzyć ciśnienie tętnicze podczas ba- dań kontrolnych (bilansowych). U dzieci i nastolatków chorych na cukrzycę lecze- nie należy rozpoczynać, początkowo
wprowadzając zmiany w stylu życia, jeżeli ciśnienie tętnicze mieści się w zakresie wartości wysokich prawidłowych (ciśnie- nie skurczowe lub rozkurczowe ≥90 centy- la dla danego wieku, płci i wzrostu) lub gdy wynosi >120/80 mm Hg podczas trzech pomiarów u dzieci z nadwagą bądź otyłością.38,51W ramach początkowej dia- gnostyki nadciśnienia tętniczego u dzieci należy wykonywać badanie echokardio- graficzne w celu oceny przerostu lewej komory.48
Podobnie jak u dorosłych, zmiany sty- lu życia obejmują dietę i wysiłek fizyczny, a także redukcję masy ciała, jeżeli jest taka potrzeba. U dzieci, u których po 3-6 mie- siącach nie osiągnięto docelowego ciś- nienia tętniczego, a także z wtórnymi postaciami nadciśnienia, należy rozpo- cząć farmakoterapię jednym lekiem hipotensyjnym (tab. 2). Celem leczenia u dzieci i nastolatków chorych na cukrzy- cę jest obniżenie ciśnienia tętniczego poniżej 90 centyla.48Intensyfikacja farma- koterapii powinna następować podobnie jak u dorosłych. Należy brać pod uwagę potencjalne teratogenne działanie inhibi- Tabela 2. Doustne leki hipotensyjne u chorych na cukrzycę i wskazania do ich stosowania*
Klasa Przykładowe leki Częste działania Choroby współistniejące, Informacje dotyczące
leków niepożądane w których stosowanie stosowania w pediatrii
danej klasy jest właściwe
Inhibitory ACE Benazepryl, kaptopryl, Suchy kaszel, nadmierny Przewlekła choroba nerek, Kobiety w wieku rozrodczym enalapryl, fozynopryl, spadek BP, hiperkalemia, bóle niewydolność serca powinny stosować wiarygodną lizynopryl, moeksypryl, i zawroty głowy, męczliwość, i choroby układu sercowo- metodę antykoncepcji. Rejestracja peryndopryl, chinapryl, nudności i upośledzenie -naczyniowego FDA dotycząca stosowania ramipryl i trandolapryl czynności nerek inhibitorów ACE w pediatrii jest
ograniczona do dzieci w wieku ≥6 lat i z klirensem kreatyniny
≥0 ml/min/,7 m2
ARB Kandesartan, eprosartan, Zawroty i bóle głowy, bóle Przewlekła choroba nerek Kobiety w wieku rozrodczym irbesartan, losartan, mięśniowe, bolesne kurcze i niewydolność serca powinny stosować wiarygodną olmesartan, telmisartan mięśni, hiperkalemia metodę antykoncepcji. Rejestracja i walsartan i upośledzenie czynności nerek FDA dotycząca stosowania ARB
w pediatrii jest ograniczona do dzieci w wieku ≥6 lat i z klirensem kreatyniny
≥0 ml/min/,7 m2
Diuretyki Tiazydy i diuretyki Hipokalemia, hiponatremia, Choroby układu sercowo- Hydrochlorotiazyd zarejestrowany tiazydopodobne: hipertriglicerydemia, -naczyniowego jest przez FDA do stosowania
chlorotiazyd, hipercholesterolemia u dzieci. Można go stosować
chlortalidon, i zaburzenia wzwodu u pacjentów od 6 miesiąca życia
hydrochlorotiazyd, metolazon, indapamid i politiazyd
Diuretyki pętlowe: Furosemid zarejestrowany jest
furosemid, torasemid, u dzieci tylko do leczenia obrzęków,
bumetanid ale może być przydatny jako kolejny
lek u dzieci z nadciśnieniem opornym na leczenie, zwłaszcza w przypadku występowania choroby nerek
Początkowa ocena chorego na nadciśnienie
U chorych na cukrzycę należy mierzyć i odnotowywać wartości ciśnienia tętnicze- go podczas każdej wizyty, posługując się urządzeniem, które było niedawno kali- browane.38Przed pomiarem chory powi- nien przebywać w pozycji siedzącej przez 5 minut, a podczas pomiaru siedzieć ze stopami opartymi na podłodze i pod- partym odsłoniętym ramieniem znajdują- cym się na wysokości serca. Mankiet aparatu do pomiaru ciśnienia tętniczego powinien obejmować 80% obwodu ramie- nia. Jeżeli dokonuje się manualnego po- miaru, ciśnieniu skurczowemu odpowiada pojawienie się tonów Korotkowa, a roz- kurczowemu ich zanik. Należy odnotować średnią z dwóch pomiarów przeprowa- dzonych w odstępie 2 minut. Chorzy po- winni wiedzieć, jakie jest prawidłowe oraz ich własne docelowe ciśnienie tętnicze, ponieważ może to zwiększać ich świado- my udział w leczeniu nadciśnienia.
U chorych na cukrzycę nadciśnienie rozpoznaje się wtedy, gdy średnie ciśnie- nie tętnicze zmierzone dwukrotnie pod- czas co najmniej dwóch wizyt wynosi
≥130/80 mm Hg.1Zmierzone wartości na- leży potwierdzić na drugim ramieniu. Do- kładne badanie przedmiotowe chorych na nadciśnienie tętnicze powinno obejmo- wać ocenę dna oczu, badanie tarczycy, ser- ca i płuc, osłuchiwanie szyi, brzucha i pachwin w poszukiwaniu szmerów na- czyniowych, badanie palpacyjne jamy brzusznej w poszukiwaniu tętniaka aorty brzusznej, ocenę tętna na tętnicach obwo- dowych i obrzęków na kończynach dol- nych, a także badanie neurologiczne.1 Początkowa diagnostyka u chorych na nadciśnienie obejmuje również elektro- kardiogram, badanie ogólne moczu, oce- nę hematokrytu oraz oznaczenie stężenia elektrolitów (w tym wapnia i potasu), glu- kozy, kreatyniny i lipidów we krwi.
Wykazano, że ambulatoryjne monitoro- wanie ciśnienia tętniczego oraz okresowe domowe pomiary są szczególnie pomocne u chorych na nadciśnienie białego fartu- cha, z wątpliwościami dotyczącymi przyj- mowania przez chorego przepisanych leków lub działaniami niepożądanymi le- ków. Banegas i wsp.39wykazali, że u 23-60%
kohorty z nadciśnieniem tętniczym ciśnie- nie tętnicze w pomiarach domowych było w rzeczywistości prawidłowe lub prawie prawidłowe (BP <130/80 mm Hg). Często obserwuje się wyższe ciśnienie tętnicze mierzone w warunkach klinicznych.39 W dwóch niedawnych badaniach kohorto- wych wykazano, że ambulatoryjne monito- rowanie ciśnienia tętniczego pozwala lepiej przewidywać incydenty sercowo-na-
czyniowe niż pomiary w warunkach kli- nicznych.40,41Jeżeli chorzy sami mierzą ciśnienie tętnicze w domu, stosowany przez nich aparat powinien być kalibro- wany względem urządzenia stosowane- go w przychodni.
Leczenie nadciśnienia tętniczego
U chorych na cukrzycę docelowe ciśnienie skurczowe wynosi <130 mm Hg, a rozkur- czowe <80 mm Hg.38Dla osiągnięcia tych celów można podjąć próbę wprowadzenia samych zmian w stylu życia przez okres nie dłuższy niż 3 miesiące u chorych z ciś- nieniem skurczowym 130-139 mm Hg lub rozkurczowym 80-89 mm Hg. Jeżeli ciś- nienie tętnicze wynosi ≥140/90 mm Hg, razem ze zmianami stylu życia należy u chorego zastosować farmakoterapię.
Do zmian stylu życia, które umożliwiają obniżenie ciśnienia tętniczego, należą:
zmniejszenie masy ciała, jeżeli wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi ≥25 kg/m2(prze- ciętne obniżenie ciśnienia skurczowego o 5-20 mm Hg/10 kg ubytku masy ciała), zastosowanie diety Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) (powodu- jącej obniżenie ciśnienia skurczowego o 8-14 mm Hg), ograniczenie spożycia sodu (obniżenie o 2-8 mm Hg), zwiększe- nie aktywności fizycznej (obniżenie o 4-9 mm Hg), umiarkowane spożycie al- koholu (obniżenie o 2-4 mm Hg), zaprze- stanie palenia tytoniu oraz ograniczenie stresu.38Dieta DASH obejmuje owoce, wa- rzywa, produkty pełnoziarniste i mleczne o małej zawartości tłuszczu, a także zakła- da ograniczenie spożycia tłuszczów nasy- conych, łącznego spożycia tłuszczów oraz spożycia cholesterolu. Zaleca się również docelowe spożycie 1500-2300 mg sodu na dobę.1,42
U chorych z ciśnieniem tętniczym wyż- szym od wartości docelowych, u których wprowadzenie zmian w stylu życia nie spowodowało jego dostatecznego obniże- nia, wskazane jest stosowanie leków hipo- tensyjnych. Chorzy na cukrzycę, u których konieczna jest farmakoterapia, wymagają często co najmniej dwóch leków do osią- gnięcia docelowego ciśnienia tętniczego.38 Często stosowane klasy leków i ich poten- cjalne działania niepożądane omówiono poniżej i podsumowano w tabeli 2.
Farmakoterapia u chorych na cukrzycę powinna obejmować inhibitor ACE lub an- tagonistę receptora angiotensynowego (ARB), w zależności od tego, która z tych klas leków jest lepiej tolerowana.1Te dwie klasy uważa się za leki pierwszego rzutu.
W razie potrzeby można jednocześnie sto- sować leki z obu klas w celu większego
obniżenia ciśnienia tętniczego [zalecenie dyskusyjne, biorąc pod uwagę niezbyt du- ży dodatkowy rezultat hipotensyjny i brak dowodów korzystnego wpływu na serco- wo-naczyniowe wyniki leczenia, zwłaszcza w zestawieniu z innymi możliwymi połą- czeniami leków hipotensyjnych – przyp.
tłum.]. Inhibitory ACE i ARB zmniejszają ryzyko powikłań makronaczyniowych i zapobiegają progresji nefropatii cukrzy- cowej.43Chorym z obrzękiem naczynioru- chowym w wywiadzie lub obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych nie należy przepisywać inhibitorów ACE, a przepisu- jąc ARB choremu z obrzękiem naczynioru- chowym wywołanym przez inhibitor ACE w wywiadzie, należy zachować ostrożność.
Inną klasą leków hipotensyjnych, która jest przydatna u chorych na cukrzycę, są diuretyki. U chorych z minimalnymi ce- chami przewlekłej choroby nerek (osza- cowana filtracja kłębuszkowa [eGFR]
≥30 ml/min/1,73 m2) za leki drugiego rzu- tu po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE lub ARB uważa się diuretyki tiazydo- we. Połączenia inhibitorów ACE lub ARB z tiazydami mogą być skuteczniejsze niż monoterapia każdą z tych klas leków.
Chorzy z dną moczanową lub hiponatre- mią w wywiadzie wymagają ścisłej obser- wacji, ponieważ tiazydy mogą nasilać te stany.1Jeżeli eGFR u chorego wynosi
<30 ml/min/1,73 m2(co zwykle odpo- wiada stężeniu kreatyniny w surowicy 2,5-3 mg/dl), jako dodatkowy lek hipoten- syjny wskazany jest diuretyk pętlowy.38
Antagoniści wapnia, jako klasa, rów- nież skutecznie obniżają ciśnienie tętni- cze u chorych na cukrzycę. Jeżeli jednak chodzi o wpływ na występowanie incy- dentów sercowo-naczyniowych, w porów- naniu z inhibitorami ACE antagoniści wapnia nie chronią skutecznie przed świe- żym zawałem serca, udarem mózgu lub dławicą piersiową wymagającą hospitali- zacji. Te leki zajmują więc dalsze miejsce w schematach leczenia hipotensyjnego w tej populacji.44Co więcej, antagoniści wapnia nie chronią przed progresją choro- by nerek.
Inną klasą leków hipotensyjnych, które można stosować, są β-adrenolityki.
W przypadku dławicy piersiowej, przeby- tego zawału serca lub niewydolności serca u chorego na cukrzycę β-adrenolityki przynoszą niewątpliwe korzyści w prewen- cji wtórnej,45mogą one jednak nasilać ast- mę oskrzelową lub inną reaktywną chorobę dróg oddechowych, a także wy- woływać blok przedsionkowo-komorowy drugiego lub trzeciego stopnia.1Należy pamiętać, że u chorych na cukrzycę β-ad- renolityki mogą powodować przyrost ma- sy ciała, zwiększać zapotrzebowanie na
insulinę i maskować objawy hipoglike- mii.46
Połączenia leków hipotensyjnych mogą działać synergicznie, powodując większe obniżenie ciśnienia tętniczego niż w przy- padku stosowania każdego z leków od- dzielnie.47Mimo że wiele preparatów złożonych jest droższych niż pojedyncze leki, obecnie niektóre są dostępne ze zniż- ką w głównych sieciach aptek w Stanach Zjednoczonych [w Polsce mogą być objęte podobną refundacją jak pojedyncze leki – przyp. tłum.]. Należy zachowywać ostroż- ność w przypadku jednoczesnego przepi- sywania antagonistów wapnia nienależących do grupy pochodnych dihydropirydyny (werapamil lub diltiazem) i β-adrenolity- ków, ponieważ takie połączenie może być przyczyną bradykardii i bloku przedsion- kowo-komorowego.
Chorzy ze źle kontrolowanym nadciś- nieniem powinni zgłaszać się na wizyty kontrolne co miesiąc, do czasu uzyskania wartości ciśnienia tętniczego
<130/80 mm Hg.1Stężenie potasu i kre- atyniny w surowicy należy kontrolować co najmniej dwa razy w roku, a także
w ciągu 1-2 tygodni po rozpoczęciu poda- wania diuretyku tiazydowego, inhibitora ACE lub ARB. Kiedy ciśnienie tętnicze się ustabilizuje, chorzy mogą zgłaszać się na wizyty kontrolne co 3-6 miesięcy.1
Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży
Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży definiuje się jako ciśnienie skurczowe i/lub rozkurczowe ≥95 centyla dla danego wie- ku, płci i wzrostu podczas trzech lub wię- cej pomiarów.48Ogólnokrajowe badania przekrojowe, prowadzone w Stanach Zjed- noczonych w latach 1988-2002, wskazują na zwiększanie się liczby dzieci i nastolat- ków w wieku 8-17 lat z podwyższonym ci- śnieniem tętniczym, ale częstość występowania nadciśnienia tętniczego wśród dzieci chorych na cukrzycę jest nie- znana.49-51
U wszystkich dzieci w wieku >3 lat na- leży mierzyć ciśnienie tętnicze podczas ba- dań kontrolnych (bilansowych). U dzieci i nastolatków chorych na cukrzycę lecze- nie należy rozpoczynać, początkowo
wprowadzając zmiany w stylu życia, jeżeli ciśnienie tętnicze mieści się w zakresie wartości wysokich prawidłowych (ciśnie- nie skurczowe lub rozkurczowe ≥90 centy- la dla danego wieku, płci i wzrostu) lub gdy wynosi >120/80 mm Hg podczas trzech pomiarów u dzieci z nadwagą bądź otyłością.38,51W ramach początkowej dia- gnostyki nadciśnienia tętniczego u dzieci należy wykonywać badanie echokardio- graficzne w celu oceny przerostu lewej komory.48
Podobnie jak u dorosłych, zmiany sty- lu życia obejmują dietę i wysiłek fizyczny, a także redukcję masy ciała, jeżeli jest taka potrzeba. U dzieci, u których po 3-6 mie- siącach nie osiągnięto docelowego ciś- nienia tętniczego, a także z wtórnymi postaciami nadciśnienia, należy rozpo- cząć farmakoterapię jednym lekiem hipotensyjnym (tab. 2). Celem leczenia u dzieci i nastolatków chorych na cukrzy- cę jest obniżenie ciśnienia tętniczego poniżej 90 centyla.48Intensyfikacja farma- koterapii powinna następować podobnie jak u dorosłych. Należy brać pod uwagę potencjalne teratogenne działanie inhibi- Tabela 2. Doustne leki hipotensyjne u chorych na cukrzycę i wskazania do ich stosowania*
Klasa Przykładowe leki Częste działania Choroby współistniejące, Informacje dotyczące
leków niepożądane w których stosowanie stosowania w pediatrii
danej klasy jest właściwe
Inhibitory ACE Benazepryl, kaptopryl, Suchy kaszel, nadmierny Przewlekła choroba nerek, Kobiety w wieku rozrodczym enalapryl, fozynopryl, spadek BP, hiperkalemia, bóle niewydolność serca powinny stosować wiarygodną lizynopryl, moeksypryl, i zawroty głowy, męczliwość, i choroby układu sercowo- metodę antykoncepcji. Rejestracja peryndopryl, chinapryl, nudności i upośledzenie -naczyniowego FDA dotycząca stosowania ramipryl i trandolapryl czynności nerek inhibitorów ACE w pediatrii jest
ograniczona do dzieci w wieku ≥6 lat i z klirensem kreatyniny
≥0 ml/min/,7 m2
ARB Kandesartan, eprosartan, Zawroty i bóle głowy, bóle Przewlekła choroba nerek Kobiety w wieku rozrodczym irbesartan, losartan, mięśniowe, bolesne kurcze i niewydolność serca powinny stosować wiarygodną olmesartan, telmisartan mięśni, hiperkalemia metodę antykoncepcji. Rejestracja i walsartan i upośledzenie czynności nerek FDA dotycząca stosowania ARB
w pediatrii jest ograniczona do dzieci w wieku ≥6 lat i z klirensem kreatyniny
≥0 ml/min/,7 m2
Diuretyki Tiazydy i diuretyki Hipokalemia, hiponatremia, Choroby układu sercowo- Hydrochlorotiazyd zarejestrowany tiazydopodobne: hipertriglicerydemia, -naczyniowego jest przez FDA do stosowania
chlorotiazyd, hipercholesterolemia u dzieci. Można go stosować
chlortalidon, i zaburzenia wzwodu u pacjentów od 6 miesiąca życia
hydrochlorotiazyd, metolazon, indapamid i politiazyd
Diuretyki pętlowe: Furosemid zarejestrowany jest
furosemid, torasemid, u dzieci tylko do leczenia obrzęków,
bumetanid ale może być przydatny jako kolejny
lek u dzieci z nadciśnieniem opornym na leczenie, zwłaszcza w przypadku występowania choroby nerek
