[2009/Nr 11] Zjawisko non-adherence w procesie opieki farmaceutycznej

(1)

o p i e k a fa r m a c e u t y c z n a

w odniesieniu do przyjmowania leków, przestrzegania diety, modyfikacji stylu życia” [3]. Niski stopień adherence może przesądzić o niepowodzeniu stoso- wanego leczenia, stanowiąc wyzwanie dla lekarza i farmaceuty uczestniczących w prowadzonym procesie farmakoterapii.

Według raportów FDA około 60% pacjentów ma problemy z podaniem nazwy przyjmowanych leków, 30–50% chorych nie przestrzega ściśle zaleceń lekarza, zaś około 20% pacjentów stosuje leki im niezaor- dynowane. Przyjmuje się, że nawet połowa pacjentów stosujących leki przewlekle to pacjenci typu non- adherence. Szacuje się, że u tych pacjentów ryzyko zgonu może być nawet dwukrotnie wyższe w porów- naniu do pacjentów z wysokim stopniem adherence [4]. U pacjentów przestrzegających zaleceń lekarskich obserwuje się większą dbałość o prowadzony styl życia, w tym stosowaną dietę i nawyki żywieniowe, aktywność fizyczną oraz większą regularność w kon- taktach z lekarzem i udział w prowadzonych badaniach profilaktycznych.

O stopniu adherence decyduje wiele czynni- ków, w tym wiek pacjenta, jego zdolności percep- cyjne, indywidualne podejście do zastosowanej Wstęp

Rolą farmaceuty sprawującego opiekę farmaceu- tyczną jest zapewnienie możliwie największej sku- teczności i bezpieczeństwa farmakoterapii. Wymaga to m.in. współpracy farmaceuty, lekarza oraz pacjenta w rozpoznawaniu i rozwiązywaniu aktualnie wy- stępujących problemów lekowych oraz zapobieganiu, by potencjalne problemy lekowe nie przekształciły się w rzeczywiste. Występująca u pacjentów, zwłaszcza w wieku starszym, wielochorobowość, udział kilku lekarzy specjalistów w procesie leczenia, wieloleko- wość, a często również polipragmazja, są powoda- mi zwiększonej częstości pojawiania się problemów lekowych [1]. Istotnym czynnikiem wpływającym na brak skuteczności ustalonej farmakoterapii jest nie- przestrzeganie przez pacjenta zaleceń lekarskich.

Compliance, persistence, concordance i adherence a przestrzeganie zaleceń lekarskich

W celu opisania zachowań pacjenta w odniesieniu do przestrzegania zaleceń lekarskich wykorzystuje się m.in. następujące pojęcia:

– compliance – przestrzeganie zaleceń lekarskich w od- niesieniu do odsetka przyjmowanych dawek leku;

– persistence – wytrwałość w stosowaniu terapii, dotycząca czasu w jakim lek jest przyjmowany;

– concordance – współpraca pacjenta i lekarza w do- konaniu wyboru terapii i współodpowiedzialność za podejmowane decyzje terapeutyczne [2].

Dla odzwierciedlenia stopnia przestrzegania za- leceń lekarskich stosowany jest najczęściej termin adherence, całościowo opisujący wyżej wymienio- ne zjawiska. Adherence definiuje się jako współpracę chorego z lekarzem, rozumianą jako „zakres, do jakiego zachowanie pacjenta pozostaje zgodne z zaakceptowanymi przez chorego zaleceniami medycznymi

Medication non-adherence in pharmaceutical care

process · The main task of pharmacists during pharmaceutical care process is to assure the efficacy and safety of the applied pharmacotherapy. Adherence with prescribed drug regimens is an essential factor determining the successful therapy. This review examines factors contributing to non-adherence incidence, methods for measuring adherence and strategies needed to its improve considering the pharmacists’ and healthcare prescribers’ role in pharmaceutical care process.

Keywords: adherence, patient, pharmacotherapy, pharmaceutical care.

© Farm Pol, 2009, 65(11): 765-771

Zjawisko non-adherence w procesie opieki farmaceutycznej

Magdalena Jasińska, Urszula Kurczewska, Daria Orszulak-Michalak

Zakład Biofarmacji, Katedra Biofarmacji Wydz. Farmaceutycznego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Adres do korespondencji: Magdalena Jasińska, ul. Piłsudskiego 7/175, 90-368 Łódź, e-mail: mjasinska@pharm.am.lodz.pl

(2)

farmakoterapii, rodzaj choroby, sposób leczenia, or- ganizacja ochrony zdrowia w zakresie danej jednostki chorobowej, ryzyko wystąpienia działań niepożąda- nych czy polipragmazja. Nie bez znaczenia pozostają również względy ekonomiczne (tabela 1).

O ile w warunkach szpitalnych łatwiej o wysoką adherence, w przypadku pacjentów zażywających leki w domu ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarskich na- stręcza szereg trudności i może przesądzić o zaprze- staniu przyjmowania leków. Braku systematyczności (non-persistence) w przyjmowaniu przepisanych le- ków sprzyja terapia wielolekowa i długi czas stosowania terapii. Szacuje się, że po 6 miesiącach terapii mniej niż połowa chorych kontynuuje zaleconą far- makoterapię [4]. Wśród jednostek chorobowych, w których leczeniu pacjenci wykazują się niesyste- matycznym stosowaniem leków wymienia się, m.in.:

osteoporozę, hipercholesterolemię, cukrzycę oraz nadciśnienie tętnicze. W jednym z badań klinicznych poświęconym problemowi adherence i persisten- ce wykazano, że tylko 45% pacjentów z osteoporo- zą kontynuuje zalecaną farmakoterapię po upływie pierwszego roku leczenia [5]. Wśród pacjentów leczo- nych statynami w przebiegu hipercholesterolemii,

niu leków sięgające dłużej niż 90 dni [6]. Blisko 20%

pacjentów przez 1/5 roku nie przyjmowało ordyno- wanych im doustnych leków przeciwcukrzycowych, hipotensyjnych oraz statyn [7]. Wyniki innych badań wskazują, że systematyczność w stosowaniu zaleconej terapii może istotnie wpływać na wynik leczenia, bez względu na to czy przyjmowana substancja stanowi lek aktywnie działający czy też placebo. W jednej z metaanaliz, u pacjentów przyjmujących jedynie placebo odznaczających się wysokim stopniem ad- herence i persistence oszacowane ryzyko zgonu było o połowę niższe w porównaniu do tych słabo zdyscyplinowanych [4]. Powyższe wyniki mogą sugerować, iż o znacznym adherence, a w następstwie powo- dzeniu stosowanej farmakoterapii, może przesądzić sama osobowość pacjenta i jego zachowania prozdro- wotne, poziom edukacji, wiek oraz status finansowy.

Przykładowo, niski stopień adherence charakteryzu- je osoby palące oraz nieprzywiązujące większej wagi do troski o aktywność fizyczną. Niewielki stopień przestrzegania zaleceń lekarskich przypisuje się rów- nież osobom samotnym oraz z depresją (tabela 1).

Powyższe wyniki, wiążące zachowania compliance z prowadzonym stylem życia i sytuacją rodzinną, wymagają jednak potwierdzenia w kolejnych badaniach klinicznych. Nieprzyjmowanie leku w razie braku dolegliwości lub ich ustąpienia stanowi poważny problem terapii wielu chorób przewlekłych, w tym chorób układu sercowo-naczyniowego czy cukrzycy.

Skutecznym sposobem na przekonanie chorego do długotrwałej terapii jest ciągłe przypominanie o ko- nieczności przyjmowania leku i informowanie chorego o potencjalnych korzyściach, jakie może uzyskać pacjent stosując się do wskazań [2].

W ostatnim czasie wiele prowadzonych badań poświęconych jest problemowi współpracy lekarza z pacjentem (concordance). Wskazuje się, że o powo- dzeniu farmakoterapii i wysokim stopniu adherence może przesądzić włączenie pacjenta w planowanie procesu terapeutycznego i uwzględnienie opinii chorego na temat proponowanych rozwiązań. Zwolennicy idei concordance sugerują, że w przypadku wątpli- wości lub braku pełnej akceptacji ze strony chorego sposobu leczenia, należy umożliwić pacjentowi dodatkowe konsultacje. Prowadzone badania doty- czące problemu concordance w przebiegu procesu leczenia obejmują m.in. kwestie terapii przeciwdepresyjnej, stosowania cytostatyków czy leków prze- ciwwirusowych.

pomiar stopnia adherence

W celu oszacowania stopnia przestrzegania za- leceń lekarskich w odniesieniu do odsetka przyjmo- wanych dawek leku (compliance) wykorzystuje się metody bezpośrednie i pośrednie (tabela 2). Metody

Długi czas leczenia, choroba przewlekła Choroba przebiega bezobjawowo

Pacjent nie zgadza się z postawioną diagnozą i (lub) ustaloną terapią Pacjent nie zauważa efektów terapii

Polipragmazja

Bariera językowa w rozmowach z lekarzem, farmaceutą. Pacjent nie rozumie informacji uzyskanych od lekarza

Trudne do zapamiętania schematy dawkowania Obawa przed wystąpieniem działań niepożądanych Pojawienie się działań niepożądanych

Pacjent nie przywiązuje większej wagi do swego zdrowia Samotność

Choroby psychiczne (np. depresja) Problemy z zapamiętywaniem Demencja

Wysoki koszt zalecanej farmakoterapii

Metody bezpośrednie

Bezpośrednia obserwacja procesu terapii

Monitorowanie przebiegu terapii pomiarem stężenia leku lub jego metabolitu w osoczu (innych płynach ustrojowych)

Monitorowanie przebiegu terapii pomiarem stężenia (aktywności) markerów biologicznych Metody pośrednie

Analiza kwestionariuszy wypełnianych przez pacjentów lub ich opiekunów Liczenie tabletek w opakowaniach leków zwróconych przez pacjenta Analiza rejestrów aptecznych

Stosowanie elektronicznych urządzeń monitorujących każdorazowe otwarcie pojemnika Ocena odpowiedzi pacjenta na zastosowaną farmakoterapię

Monitorowanie przebiegu terapii z wykorzystaniem markerów fizjologicznych (np. częstość akcji serca)

Tabela 2. Metody oszacowania stopnia adherence

(3)

bezpośrednie obejmują m.in. oznaczenie stężenia leku w płynach ustrojowych pacjenta bądź pomiar aktywności wybranych markerów. Uzyskane wyniki mogą być jednak obarczone pewnym ryzykiem błę- du, prowadzącym w następstwie do prze- lub niedo- szacowania stopnia non-compliance [8]. Ryzyko to może być związane ze zmiennością osobniczą w me- tabolizmie leków. Za nieprecyzyjne oszacowanie stop- nia adherence może również odpowiadać tzw. efekt white coat adherence. Zaobserwowano, że pacjenci przez pierwsze 5 dni przed lub po ostatniej konsul- tacji lekarskiej są zwykle bardziej zdyscyplinowani w przestrzeganiu zaleceń. Zjawisko to określono na- wet mianem white coat-adherence, poprzez pewną analogię do innych efektów związanych bezpośred- nio z wizytą u lekarza, takich jak nadciśnienie białe- go fartucha [8].

Zwykle jednak w ilościowej ocenie stopnia zdyscyplinowania pacjenta podaje się odsetek tabletek, któ- re rzeczywiście przyjął chory, w odniesieniu do liczby, którą powinien przyjąć w określonym przedziale czasowym (metody pośrednie). Do tego celu wykorzystuje się metody liczenia tabletek w opakowaniach leków zwróconych przez pacjenta oraz czytniki elektronicz- nie monitorujące każdorazowy incydent otwarcia pojemnika z lekiem. W pierwszym przypadku możliwa jest jednak nieprecyzyjna ocena efektu compliance.

Może to być związane z ryzykiem pominięcia kolejnej dawki leku przed lub po jej uwzględnieniu w zli- czeniach. Powyższa metoda nie pozwala również na uzyskanie informacji dotyczącej przestrzegania przez pacjenta zaleconych przedziałów dawkowania. Zasto- sowanie czytników elektronicznych pozwala na ocenę zarówno ilości przyjętych dawek leku, jak i przedzia- łów dawkowania. Wysokie koszty, związane z wpro- wadzeniem czytników oraz ryzyko przeszacowania efektu compliance w przypadku incydentów otwarcia pojemnika z lekiem bez przyjęcia dawki leku, mogą stanowić jednak pewne ograniczenia wiarygodności powyższej metodyki. Informacji pozwalających na ilo- ściową ocenę stopnia compliance mogą również do- starczyć rejestry apteczne. Ich stosowanie może być przydatne zwłaszcza w badaniach obejmujących duże populacje pacjentów, jakkolwiek również nie jest po- zbawione ryzyka przeszacowania efektu adherence, na przykład na skutek zmian w dawkowaniu leków dokonanych przez lekarza, nieuwzględnionych na re- cepcie [8]. W ocenie stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjentów wykorzystuje się także specjalne kwestionariusze, pozwalające wyelimino- wać część problemów lekowych związanych z non- adherence, w tym non-compliance (tabela 3) [9].

Badania prowadzone z wykorzystaniem metod liczenia tabletek czy też czytników elektronicznych po- zwalają na uzyskanie wielu szczegółowych informacji odnośnie do zachowań pacjenta związanych z przyj- mowaniem zalecanych leków. Przykładowo, częściej

odnotowuje się przypadki pominięcia kolejnej dawki leku, aniżeli jego przedawkowania czy też opóź- nienia w jego dawkowaniu. Interesujący jest fakt, że na stopień przestrzegania zaleceń lekarskich może wpływać także data następnej wizyty (white coat- adherence) [8].

Wiele interesujących danych uzyskano w innym badaniu klinicznym wykorzystującym w ilościowej ocenie stopnia adherence i persistence elektroniczny monitoring częstości otwierania opakowań z lekiem [10]. Badanie obejmowało ponad 4700 pacjentów otrzymujących terapię hipotensyjną. U ponad po- łowy z nich zaobserwowano zarzucenie zaleconej farmakoterapii po upływie roku, zaś

około 10% osób wcale nie stosowa- ło przepisanych im leków. Wykazano ponadto, że w każdym dniu terapii pacjenci nie przyjmowali średnio 10%

dawek zaleconych leków, przy czym średnio 95% chorych przynajmniej raz w roku pominęło jedną dawkę leku, zaś 50% – średnio raz w miesiącu. Co ciekawe, prawdopodobieństwo całko- witego przerwania stosowanej farma- koterapii (non-execution) pozostawało w istotnej korelacji z liczbą dni, w któ- rych lek był przyjmowany niezgodnie z zaleceniami lekarskimi. Oznacza to, że pacjenci, którzy na przykład czę- ściej nie przestrzegają zaleconych schematów dawkowania lub pomija- ją kolejne dawki leków, z większym prawdopodobieństwem zrezygnują z ustalonego planu terapeutycznego i całkowicie zarzucą stosowanie le- ków. Odnotowano przy tym pewną sezonową zmienność odnośnie do re- gularności przyjmowania leków. Jak

wynika z powyższych badań, najwyższy stopień za- chowań non-persistence przypada na okres od kwiet- nia do września. Podobną zmienność zaobserwowano w odniesieniu do kolejnych dni tygodnia. U około 1/3 pacjentów odnotowano obniżenie stopnia persistence w okresie weekendowym. Uzyskane wyniki pozwoliły na wyodrębnienie dwóch grup pacjentów w zależno- ści od pory dnia aplikowania przepisanych im leków.

Okazało się, że ponad 80% chorych zwykle przyjmuje przepisane im leki hipotensyjne miedzy 3 rano a 15,

Pytanie*

Jak często zdarza Ci się zapomnieć o przyjęciu leku?

Czy zdarza Ci się nie przestrzegać godzin przyjmowania leków?

Czy pomijasz kolejną dawkę leku, jeśli dobrze się czujesz?

Czy pomijasz kolejną dawkę leku, jeśli źle się czujesz?

* 5 – nigdy; 4 – rzadko; 3 – czasami; 2 – często; 1 – bardzo często

Tabela 3. Ocena stopnia adherence w oparciu o kwestionariusz Morisky & Green

Adherence definiuje się jako współpracę chorego z lekarzem, rozumianą jako „zakres, do jakiego zachowanie pacjenta pozostaje zgodne z zaakceptowanymi przez chorego zaleceniami medycznymi w odniesieniu do przyjmowania leków, przestrzegania diety, modyfikacji stylu życia”.

Niski stopień adherence może przesądzić o niepowodzeniu stosowanego leczenia, stanowiąc wyzwanie dla lekarza i farmaceuty uczestniczących

w prowadzonym procesie farmakoterapii.

(4)

ny popołudniowe i wieczorne, tj. między godzinami 15 i 3 rano. Przy czym pacjenci z pierwszej grupy naj- częściej pomijają dawkowanie leków w niedzielne godziny poranne, zaś z drugiej grupy w sobotnie godziny popołudniowe [10]. Innymi słowy, z pewnym prawdo- podobieństwem można wskazać, że na niedzielne godziny poranne w okresie wiosenno-letnim przypada najwięcej incydentów pominięcia kolejnych dawek le- ków lub okresowych przerw w ich aplikacji.

Z kolei inni badacze rozpatrując stopień stosowania się do zaleceń terapeutycznych, przyporządkowa- li pacjentów chorych przewlekle do sześciu grup. Na podstawie przeprowadzonych badań oszacowano, że tylko 1/6 pacjentów ściśle przestrzega dawkowania leków, 1/6 – aplikuje wszystkie dawki, choć nie przestrzega ściśle czasu dawkowania, 1/6 – sporadycznie pomija jedną dawkę leku w ciągu dnia, 1/6 – średnio trzy razy do roku stosuje okre- sowe przerwy w przyjmowaniu leków, 1/6 pacjentów podobne przerwy stosuje średnio raz w miesiącu, podczas gdy 1/6 chorujących przewlekle przyjmuje zaordynowany lek sporadycznie lub nie przyjmuje go wcale [11–14]. Co ciekawe, ci ostatni w gabinecie lekar- skim starają się sprawiać wrażenie pa- cjentów zdyscyplinowanych.

W systemach opieki zdrowotnej, które odnotowują wystawienie i reali- zację recepty z wykorzystaniem reje- strów aptecznych, istnieje możliwość oceny przestrzegania zaleceń, w tym stopnia persistence, poprzez osza- cowanie wskaźnika posiadania leku (Medication Possession Ratio, MPR).

Wskaźnik ten oznacza liczbę dni, w czasie których chory posiadał nie- zbędny dla kuracji lek, w stosunku do całkowitego czasu trwania terapii [8, 15]. W większości przypadków przyjmuje się, że o wysokim stopniu przestrzegania zaleceń lekarskich świadczy wskaźnik MPR powyżej 80%. W odniesieniu do niektórych schorzeń o wyjątkowo ciężkim przebiegu i złym rokowaniu (np.

zakażenie wirusem HIV), wskaźnik posiadania leku powinien przekraczać 95%.

Oszacowanie wskaźnika posiadania leku pozwala również na ocenę wpływu na stopień przestrzegania zaleceń lekarskich, m.in. czynników takich jak: jed- nostka chorobowa, rodzaj stosowanych leków oraz wiek pacjentów. Niski stopień adherence cechujący z reguły pacjentów cierpiących na choroby przewle- kłe, niejednokrotnie może być jeszcze pomniejszo- ny przez omawiany wyżej problem braku ciągłości stosowanej farmakoterapii. W jednej z metaanaliz,

stopnia adherence, stosunkowo wysoki MPR odno- towano u pacjentów otrzymujących farmakoterapię hipotensyjną (72,3% pacjentów o MPR≥80%) oraz z niedoczynnością tarczycy (68,4%). Niższy stopień adherence cechował pacjentów z cukrzycą typu II (65,4% pacjentów o MPR≥80%), hipercholesterole- mią (54,8%). Wśród jednostek chorobowych zwią- zanych ze słabym stopniem adherence znalazły się osteoporoza (51,2%) oraz dna moczanowa (36,8%) [16]. Interesujący jest fakt, iż najbardziej zdyscypli- nowaną grupę pacjentów w przestrzeganiu zaleceń w powyższym badaniu stanowiły osoby w wieku po- deszłym (powyżej 70 roku życia), najmniej – osoby młode w wieku 18–29 lat [16]. Odmienne wyniki uzyskano natomiast w przypadku pacjentów objętych programem Medicaid. Badacze wykazali, że tylko 20% pacjentów w wieku podeszłym (powyżej 65 r.ż.), przyjmujących leki hipotensyjne, może cechować wy- soki stopień adherence, ze wskaźnikiem MPR≥80%.

Co ciekawe, wysoki wskaźnik MPR dotyczył takich le- ków jak inhibitory konwertazy angiotensyny oraz blokery kanałów wapniowych, podczas gdy u pacjentów przyjmujących beta-blokery oraz diuretyki odnotowano niższy wskaźnik posiadania leku. Rozpatrując wpływ wieku na ciągłość stosowania zaleconej terapii hipotensyjnej grupę wiekową pacjentów o niskim stopniu persistence w poniższym badaniu stanowi- li pacjenci poniżej 40 r.ż. [17]. Stopień przestrzegania zaleceń lekarskich może również zależeć od płci pacjenta; wyniki niektórych badań wskazują, że męż- czyźni ściślej stosują się do zaleceń lekarskich [18].

Wśród czynników wpływających na pogorszenie zdyscyplinowania pacjenta wymienia się obawy przed pojawieniem się działań niepożądanych lub działania niepożądane leku już występujące. Stąd też pacjen- tów przyjmujących leki o korzystnym profilu bezpie- czeństwa z reguły cechuje lepszy stopień adherence.

Przykładowo, analizowana w powyższym badaniu grupa pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, przyj- mujących stosunkowo dobrze tolerowane leki z grupy antagonistów receptora angiotensynowego, w więk- szym stopniu przestrzegała zaleceń lekarskich, w po- równaniu do pacjentów przyjmujących leki należące do pozostałych grup leków hipotensyjnych [20].

Strategie poprawy adherence

Działania zmierzające do poprawy complian- ce pacjentów obejmują cztery główne kierunki:

uproszczenie schematów dawkowania, zwiększenie systematyczności wizyt lekarskich, poprawę komunikacji między pacjentem a osobami tworzącymi ze- spół terapeutyczny, w tym lekarzem i farmaceutą oraz edukację pacjenta [8] (tabela 4). Liczba stosowanych leków powinna być ograniczona do minimum, szczególnie w przypadku pacjentów w wieku W celu oszacowania stopnia

przestrzegania zaleceń lekarskich w odniesieniu do odsetka przyjmowanych dawek leku (compliance) wykorzystuje się metody bezpośrednie i pośrednie.

Metody bezpośrednie obejmują między innymi oznaczenie stężenia leku w płynach ustrojowych pacjenta bądź pomiar aktywności wybranych markerów.

Zwykle jednak w ilościowej ocenie stopnia zdyscyplinowania pacjenta podaje się odsetek tabletek, które rzeczywiście przyjął chory, w odniesieniu do liczby, którą powinien przyjąć w określonym przedziale czasowym (metody pośrednie).

(5)

podeszłym (tablela 5) [21]. Nie tylko zmniejsza to prawdopodobieństwo rezygnacji z zaleconej farmakoterapii, ale również ogranicza ryzyko interakcji lekowych oraz działań niepożądanych i związanej z tym konieczności hospitalizacji. Jak wykazano, pacjenci z tej grupy wiekowej stosują średnio od 2 do 6 leków przepisywanych na receptę oraz średnio do 3 leków OTC. Sprzyja temu występowanie chorób współist- niejących. Znaczny wpływ na obniżenie zachowań adherence zaobserwowano zwłaszcza w przypad- ku współistnienia nadciśnienia tętniczego oraz ast- my, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, depresji, chorób układu pokarmowego lub układu kostno-sta- wowego [19]. Tak duże spożycie leków niewątpliwie zwiększa ryzyko problemów lekowych. Zmniejszenie częstości dawkowania leków, na korzyść preparatów o przedłużonym działaniu, unikanie nieregularnych schematów dawkowania (np. co drugi dzień), tak- że może przyczynić się do znacznej poprawy com- pliance. Przykładowo odnotowuje się, że pacjenci z zaleconym dawkowaniem 4 razy na dobę osiąga- ją stopień adherence nieprzekraczający 50% [22].

Korzystny wpływ na poprawę adherence i persisten- ce pacjentów przypisuje się stosowaniu preparatów złożonych, pozwalających na zredukowanie liczby tabletek przyjmowanych przez pacjenta, przy jednocze- snym zmniejszeniu kosztów leczenia oraz poprawie profilu bezpieczeństwa stosowanej farmakoterapii.

Za przykład mogą posłużyć złożone preparaty leków hipotensyjnych (inhibitor ACE z diuretykiem, inhibitor ACE z antagonistą kanałów wapniowych, sartan z diuretykiem, sartan z antagonistą kanałów wapniowych), leków przeciwcukrzycowych (pochodna biguanidu z sulfonylomocznikiem) czy też złożone preparaty leków wziewnych stosowanych w astmie (glikokortykosteroid z β₂-mimetykiem) (tabela 6). Za- stosowanie preparatów złożonych z dwóch leków hi- potensyjnych może poprawić adherence pacjentów o około 20%. Podobnie, osobne dawkowanie dwóch leków przeciwcukrzycowych prowadziło do przyjmowania średnio 54% zalecanych dawek leku, podczas gdy zastosowanie preparatu złożonego pozwoliło na poprawę compliance do 77% [2]. Przy czym wykaza- no, że im więcej różnych preparatów przyjmują pacjenci, tym większą korzyść może przynieść terapia preparatami złożonymi.

Poprawie stopnia zdyscyplinowania poprzez zredukowanie liczby tabletek przyjmowanych przez pacjenta ma służyć „super tabletka”, określana mianem Polypill. W jej składzie mają się znaleźć substancje lecznicze wpływające na podstawowe czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, poprzez działanie hipolipemizujące, hipotensyjne, przeciw- agregacyjne oraz obniżenie poziomu homocysteiny.

Planowany skład tabletki ma zatem obejmować sta- tynę, jeden lub dwa leki hipotensyjne, kwas acetylo- salicylowy oraz kwas foliowy. Obecnie prowadzone

są między innymi badania kliniczne z udziałem pa- cjentów przyjmujących preparat złożony o składzie:

simwastatyna, atenolol, ramipril, hydrochlorotiazyd oraz kwas acetylosalicowy (Polycap) [23]. Zmniej- szenie zjawiska polipragmazji i związanych z nią problemów lekowych, niekorzystnie wpływających na zdyscyplinowanie pacjenta, jest możliwe dzięki

Identyfikacja czynników decydujących o niskim stopniu adherence

Uświadomienie pacjenta o wpływie stopnia stosowania się do zaleceń na powodzenie farmakoterapii

Sformułowanie jasnych zaleceń odnośnie do stosowania przepisanych leków

Pozyskanie pomocy ze strony rodziny, znajomych lub organizacji społecznych dla pacjenta Uproszczenie schematów dawkowania

Stosowanie postaci leków o przedłużonym działaniu, długim okresie półtrwania lub systemów terapeutycznych

Ustal, czy stosowany lek jest niezbędny

Ustal, czy stosowany lek nie jest przeciwwskazany u pacjentów w wieku podeszłym Ustal, czy pacjent nie przyjmuje dwóch (kilku) preparatów o tej samej nazwie międzynarodowej (podobnym mechanizmie działania)

Ustal, czy pacjent stosuje lek w najniższej skutecznej dawce

Ustal, czy lek jest przyjmowany w celu leczenia działań niepożądanych spowodowanych innym lekiem

Rozważ, czy można uprościć schemat dawkowania stosowanego leku Ustal, czy stosowany lek nie wywołuje potencjalnych interakcji lekowych Ustal, czy pacjent stosuje się do zaleceń lekarskich (adherence)

Ustal, czy pacjent nie stosuje jednocześnie innych leków OTC, preparatów ziołowych lub leków przepisanych dla kogoś innego

Skład Nazwa handlowa

Leki hipotensyjne

hydrochlorotiazyd + benazepril hydrochlorotiazyd + chinapryl hydrochlorotiazyd + cilazapril hydrochlorotiazyd + enalapril hydrochlorotiazyd + fosinopril hydrochlorotiazyd + lizinopril hydrochlorotiazyd + ramipril hydrochlorotiazyd + eprosartan hydrochlorotiazyd + lozartan hydrochlorotiazyd + valsartan hydrochlorotiazyd + amilorid indapamid + perindopril amlodypina + atorvastatyna amlodypina + perindopril amlodypina + valsartan felodypina + ramipril werapamil + trandolapril

Lotensin HCT Accustad H, Accuzide Inhibace Plus

Benalapril PLUS, Enalapril Plus1A, Enap HL, EnaTeva, Epril Plus Fosicard Plus, FosiTeva HCTZ, Monozide

Lisiprol HCT

Ampril HL, Hartil HCT, Ramicor Comb, Tritace Comb, Vivace Plus Coepratenz Plus

Hyzaar Forte, Lorista H, Lozap HCT Co-Diovan

Tialorid, Tialorid mite

Noliprel, Prenix, Prestarium Plus, Tertensif Kombi Caduet

Co-Prestarium Exforge Delmuno Tarka Leki przeciwcukrzycowe

metformina + glibenklamid Glucovance Leki przeciwastmatyczne

formoterol + beklometazon formoterol +budezonid salmeterol + flutikazon

Formodual, Fostex Symbicort Turbuhaler

Saltikan 50, Seretide, Seretide Dysk Tabela 4. Strategie poprawy adherence

Tabela 5. Jak zapobiec polipragmazji

Tabela 6. Wybrane przykłady preparatów złożonych

(6)

wadzonego wywiadu terapeutycznego w ramach prowadzonej opieki farmaceutycznej. W systema- tycznym uzupełnianiu dokumentacji farmaceuta może korzystać z oprogramowań współpracujących z programami aptecznymi. Prowadzenie dokumentacji każdorazowo wymaga uzyskania zgody pacjenta na przetwarzanie jego danych osobowych.

Z uwagi na polipragmazję oraz ryzyko interakcji lekowych zebranie dokładnych informacji o wszystkich lekach stosowanych przez pacjenta z listy Rx, OTC, w tym preparatów ziołowych oraz suplementów diety wydaje się szczególnie ważne, zwłaszcza w przypadku pacjentów geriatrycznych. Co więcej, wielu z nich leczy się jednocześnie u kilku lekarzy specja- listów, którzy niejednokrotnie nie dysponują wiedzą o wszystkich lekach przyjmowanych przez pacjenta.

Istotnym problemem jest również stosowanie leków w celu ograniczenia, czy eliminacji niepożądanych objawów związanych ze stosowaniem innych leków przyjmowanych przez pacjenta. Za przykład może po- służyć stosowanie leków przeciwkaszlowych w terapii inhibitorem ACE, przeczyszczających w terapii wera- pamilem, uspokajających (np. amitryptylina) w terapii przeciwdepresyjnej (np. fluoksetyna) czy też antago- nistów receptora H₂ (np. ranitydyna) lub inhibitorów pompy protonowej (np. omeprazol) w przewlekłej terapii lekami z grupy NLPZ. W każdym przypadku ko- nieczne jest rozważenie dla indywidualnego pacjenta korzyści i ryzyka takiej terapii, z uwzględnieniem jej bezpieczeństwa i kosztów oraz możliwości zastoso- wania terapii alternatywnej. Ograniczenie liczby stosowanych leków może wywołać również subiektywną poprawę zdrowia i samopoczucie pacjenta, a tym sa- mym zadecydować o poprawie jego adherence.

Wśród strategii służących poprawie adherence pacjenta wymienia się rów- nież poprawę komunikacji między pacjentem a osobami tworzącymi zespół terapeutyczny. Samo sporządzanie wywiadu lekowego, szczególnie w grupie pacjentów geriatrycznych, wymaga ze strony farmaceuty dużej dociekliwości, cierpliwości i umiejętności komuniko- wania się z pacjentem; pacjenci czę- sto nie potrafią opisać występujących u nich objawów, powiązać ich ze stwier- dzonymi chorobami, czy też przyjmowa- nymi lekami [24]. Należy zwrócić uwagę na unikanie zwrotów ściśle medyczno- farmaceutycznych, nie zawsze zrozu- miałych dla pacjenta. Bariera językowa w rozmowach z lekarzem czy farma- ceutą niejednokrotnie jest przyczyną niezrozumienia informacji dotyczących przykładowo sposobów prawidłowego stosowania leków oraz ich działania.

cji pacjenta i członków jego rodziny. Edukacja pacjenta, jako kolejny kierunek działań zmierzających do poprawy stopnia adherence pojmowana jest w dość szerokim zakresie. Poza informacjami odnośnie do zaleconej farmakoterapii oraz stylu życia wymienia się działania prowadzące do uświadomienia pacjenta o wpływie stopnia stosowania się do zaleceń na powodzenie farmakoterapii, czy też pozyskanie dla pacjenta pomocy ze strony rodziny, znajomych lub organizacji społecznych. Prawidłowe stosowanie za- lecanych preparatów i jego wpływ na compliance pozostaje szczególnie istotne w przypadku pacjen- tów pediatrycznych oraz geriatrycznych. Na jego pogorszenie mogą wpłynąć między innymi problemy z połykaniem zbyt dużych tabletek, nieprawidłowe dzielenie preparatów o modyfikowanym uwalnianiu substancji leczniczej, czy też trudności z prawidłową inhalacją aerozoli leczniczych. Potwierdziły to wyniki jednego z badań dotyczącego opieki farmaceutycznej u pacjentów geriatrycznych. Odnotowano, że problemy z połykaniem tabletek czy kapsułek mogą utrud- niać zachowanie compliance ponad 11% pacjentom, podobnie jak sama czynność otwierania opakowa- nia z lekiem (12%), czy jego nieprzyjemny smak (14%) [25]. Wymaga to od farmaceuty udzielania dodatko- wych informacji i zadawania pytań odnośnie do pra- widłowego stosowania preparatów przez pacjenta, a w razie potrzeby kontaktu z lekarzem w celu modyfikacji terapii.

Co ciekawe, w badaniach porównujących róż- ne metody zwiększania stopnia zaleceń lekarskich, często nie można wskazać jednego najskuteczniej- szego sposobu znamiennie poprawiającego adheren- ce pacjentów. Dlatego też podkreśla się, że dopiero wyeliminowanie kilku czynników wpływających na niezdyscyplinowanie pacjenta, może przynieść zado- walające rezultaty [2].

podsumowanie

Problem nieprzestrzegania przez pacjenta zale- ceń lekarskich jest istotnym czynnikiem wpływają- cym na brak skuteczności ustalonej farmakoterapii.

Jako istotny element decydujący o powodzeniu procesu terapeutycznego, jest tematem wielu inicjatyw badawczych. Obecnie w Uniwersytecie Medycznym w Łodzi, w ramach 7 Programu Ramowego Badań i Rozwoju Technologicznego, realizowany jest Projekt ABC, dotyczący oceny barier na drodze przestrzegania zaleceń terapeutycznych. W projekcie tym bierze udział 16 krajów europejskich. Przewiduje się, że uzyskane wyniki znajdą praktyczne zastosowanie w po- lityce zdrowotnej krajów Unii Europejskiej. Fundacja na Rzecz Wspierania Rozwoju Polskiej Farmacji i Me- dycyny przyznała granty dwóm innym projektom do- tyczącym problemu adherence w terapii osteoporozy Działania zmierzające

do poprawy compliance pacjentów obejmują cztery główne kierunki:

uproszczenie schematów dawkowania, zwiększenie systematyczności wizyt lekarskich, poprawę komunikacji między pacjentem a osobami tworzącymi zespół terapeutyczny, w tym lekarzem i farmaceutą oraz edukację pacjenta.

Liczba stosowanych leków powinna być ograniczona do minimum, szczególnie w przypadku pacjentów w wieku podeszłym.

(7)

oraz w przebiegu leczenia hipolipemizującego statynami. Warto wspomnieć, że w ubiegłym roku ogłoszo- no również konkurs na najlepszy polski odpowiednik pojęć adherence, compliance i persistence.

Otrzymano: 2009.09.02 · Zaakceptowano: 2009.09.20 piśmiennictwo

1. Łazowski J., Szewczyński J.: Problemy farmakoterapii i opieki farmaceutycznej u ludzi w wieku podeszłym. Farm Pol. 2003, 59(22):

1027–1037.

2. Szczęch R., Szyndler A., Kolasińska-Malkowska K., Narkiewicz K., Ty- karski A.: Jak poprawić skuteczność terapii nadciśnienia tętniczego?

Doświadczenia programu edukacji pacjentów w ramach Polskiego Projektu 400 Miast Via Medica. 2006, 10(5): 525–535.

3. Haynes R., McDonald H., Garg A.: Helping patients follow prescribed treatment: clinical applications. JAMA. 2002, 288(22): 2880–2883.

4. Simpson S., Eurich D., Majumdar S., Padwal R., Tsuyuki R., Varney J., Johnson J.: A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ. 2006, 33(7557): 15.

5. Solomon D., Avorn J., Katz J., Finkelstein J., Arnold M., Polinski J., Bro- okhart M.: Compliance with osteoporosis medications. Arch Intern Med. 2005, 165(20): 2414–2419.

6. Brookhart M., Patrick A., Dormuth C., Avorn J., Shrank W., Cadarette S., Solomon D.: Adherence to lipid-lowering therapy and the use of preventive health services: an investigation of the healthy user effect. Am J Epidemiol. 2007, 166(3): 348–354.

7. Ho P., Rumsfeld J., Masoudi F., McClure D., Plomondon M., Steiner J., Magid D.: Effect of medication nonadherence on hospitalization and mortality among patients with diabetes mellitus. Arch Intern Med.

2006, 166(17): 1836–1841.

8. Osterberg L., Blaschke T.: Adherence to medication. N Engl J Med.

2005, 353(5): 487–497.

9. Morisky D., Green L., Levine D.: Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986, 24(1): 67–74.

10. Vrijens B., Vincze G., Kristanto P., Urquhart J., Burnier M.: Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories. BMJ. 2008, 336(7653):

1114–1117.

11. Urquhart J.: The electronic medication event monitor. Lessons for pharmacotherapy. Clin Pharmacokinet. 1997, 32(5): 345–356.

12. Cramer J., Scheyer R., Mattson R.: Compliance declines between cli- nic visits. Arch Intern Med. 1990, 150(7): 1509–1510.

13. Feinstein A.: On white-coat effects and the electronic monitoring of compliance. Arch Intern Med. 1990, 150(7): 1377–1378.

14. Urquhart J.: The odds of the three nons when an aptly prescribed medicine isn’t working: non-compliance, non-absorption, non-re- sponse. Br J Clin Pharmacol. 2002, 54(2): 212–220.

15. Gaciong Z., Kuna P.: Współpraca lekarza z pacjentem w chorobach przewlekłych – Compliance, Adherence, Persistence. Stan obecny i możliwości poprawy. Medycyna po Dyplomie. 2008, 3(Suppl): 1–3.

16. Briesacher B., Andrade S., Fouayzi H., Chan K.: Comparison of drug adherence rates among patients with seven different medical con- ditions. Pharmacotherapy. 2008, 28(4): 437–443.

17. Monane M., Bohn R., Gurwitz J., Glynn R., Levin R., Avorn J.: Com- pliance with antihypertensive therapy among elderly Medicaid en- rollees: the roles of age, gender, and race. Am J Public Health. 1996, 86(12): 1805–1808.

18. Van Wijk B., Klungel O., Heerdink E., de Boer A.: The association between compliance with antihypertensive drugs and modifica- tion of antihypertensive drug regimen. J Hypertens. 2004, 22(9):

1831–1837.

19. Munger M., Van Tassell B., LaFleur J.: Medication nonadherence: an unrecognized cardiovascular risk factor. MedGenMed. 2007, 9(3): 58.

20. Bushardt R., Jones K.: Nine key questions to address polypharmacy in the elderly. JAAPA. 2005, 18(5): 32–37.

21. Wang P., Avorn J., Brookhart M., Mogun H., Schneeweiss S., Fischer M., Glynn R.: Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives. Hypertension. 2005, 46(2):

273–279.

22. Claxton A., Cramer J., Pierce C.: A systematic review of the associa- tions between dose regimens and medication compliance. Clin Ther.

2001, 23(8): 1296–1310.

23. Indian Polycap Study (TIPS): Effects of a polypill (Polycap) on risk factors in middle-aged individuals without cardiovascular dise- ase (TIPS): a phase II, double-blind, randomised trial. Lancet. 2009, 373(9672): 1341–1351.

24. Ulatowska-Szostak E.: Działania z zakresu opieki farmaceutycznej w opiniach emerytów Probl Hig Epidemiol. 2007, 88(2): 210–215.

25. Elderly Medication Analysis. OMA Study.

26. http: //dissertations.ub.rug.nl/FILES/faculties/science/2000/

j.w.f.van.mil/c4.pdf (stan 22.04.2008).