WNIOSEK
O STYPENDIUM SPORTOWE BURMISTRZA GOLUBIA-DOBRZYNIA
za osiągnięte wyniki sportowe w 2018 r.
A. Rejestracja wniosku
(wypełnia Urząd Miasta Golubia-Dobrzynia)Datownik oraz podpis osoby przyjmującej wniosek
...
podpis osoby przyjmującej wniosek 1. Numer wniosku
WO.423. . .2019
B. Informacje o wnioskodawcy
2. Pełna nazwa /Imię i Nazwisko 3. Telefon kontaktowy
4. Forma prawna organizacji 5. Podstawa prawna działania
6. Adres oficjalnej siedziby/Adres zamieszkania 7. Miejscowość, data, pieczątka
Stosownie do przepisów uchwały nr XLVIII/272/2017 Rady Miasta Golubia-Dobrzynia z dnia 19 grudnia 2017 roku w sprawie szczegółowych zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzajów stypendiów sportowych i nagród dla osób fizycznych za osiągnięte wyniki sportowe (Dz. U. Woj.
Kuj.-Pom z 4.01.2018r. poz. 21) oraz uchwały nr VI/35/2019 Rady Miasta Golubia-Dobrzynia z dnia 29 stycznia 2019 r. zmieniająca Uchwałę nr XLVIII/272/2017 Rady Miasta Golubia-Dobrzynia z dnia 19 grudnia 2017 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzajów i wysokości stypendiów sportowych i nagród dla osób fizycznych za osiągnięte wyniki sportowe
1Administrator informuje, iż przysługuje Pani/Panu prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Wycofanie zgody powoduje skutki na przyszłość. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Wycofanie zgody może nastąpić na piśmie u Administratora lub na jego adres.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych wnioskodawcy
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: imienia, nazwiska, adresu zamieszkania, numeru kontaktowego przez Administratora - Burmistrza Miasta Golubia-Dobrzynia, Plac 1000-lecia 25, 87-400 Golub-Dobrzyń
w celu weryfikacji wniosku o stypendium Burmistrza Miasta Golubia-Dobrzynia na rok 2019r 1.
Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną na podstawie art. 13 RODO.
……….
miejscowość, data, czytelny podpis
wnioskuję o przyznanie stypendium sportowego dla:
C. Dane osobowe zawodnika
8. Nazwisko i Imię 9. Telefon
kontaktowy, e-mail
10. PESEL
11. Data urodzenia 11.a. Czy zawodnik jest Uczniem lub
Studentem
12. Nr konta/nazwa banku
Nazwa banku-
……….………
13. Adres zamieszkania
13.a. ulica, nr domu, nr lokalu 13.b. kod pocztowy 13.c. miejscowość
... ... - ... ... ...
14. Urząd Skarbowy
15. Uprawiający dyscyplinę sportową:
Konkurencja /proszę zaznaczyć krzyżykiem/
Dyscypliny indywidualne:
󠆰 Bieg przełajowy
󠆰 Karate
󠆰 Kolarstwo
󠆰 Lekkoatletyka
󠆰 Łyżwiarstwo figurowe
󠆰 Pływanie
󠆰 Sporty motorowe
󠆰 Sporty siłowe
󠆰 Szachy
󠆰 Tenis stołowy
󠆰 Tenis ziemny
Dyscypliny zespołowe:
󠆰 Koszykówka
󠆰 Piłka nożna
󠆰 Piłka ręczna
󠆰 Piłka siatkowa
󠆰 Unihokej
16. Reprezentujący Klub Sportowy (nazwa/miejscowość/podstawa prawna reprezentowania)
Poziom rozgrywek (w przypadku gier zespołowych) ………..
D. Informacja o osiągnięciach sportowych 17.
Osiągnięcia sportowe w roku 2018
Opis osiągnięć sportowych zawodnika we współzawodnictwie wojewódzkim, krajowym lub międzynarodowym (do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający opisane osiągnięcia)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych zawodnika
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (danych osobowych mojego dziecka – w przypadku zgody wyrażanej przez rodzica/opiekuna prawnego zawodnika niepełnoletniego) w zakresie: imienia, nazwiska, adresu zamieszkania, numeru kontaktowego lub adresu e-mail, PESELu, dat urodzenia, numeru rachunku bankowego, nazwy uprawnianej dyscypliny sportowej, nazwy klubu sportowego, a także danych osobowych wynikających z załączonych do wniosku dokumentów przez Administratora - Burmistrza Miasta Golubia-Dobrzynia, Plac 1000-lecia 25, 87- 400 Golub-Dobrzyń w celu weryfikacji wniosku o stypendium Burmistrza Miasta Golubia-Dobrzynia na rok 2019r 2.
Ponadto zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Burmistrza Miasta Golubia-Dobrzynia o okolicznościach skutkujących pozbawieniem Stypendium.
Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną na podstawie art. 13 RODO.
……… ………
(miejscowość, data) (czytelny podpis zawodnika lub rodzica/opiekuna prawnego – w przypadku zawodnika niepełnoletniego)
2Administrator informuje, iż przysługuje Pani/Panu prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Wycofanie zgody powoduje skutki na przyszłość.
Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Wycofanie zgody może nastąpić na piśmie u Administratora lub na jego adres.
18. OŚWIADCZENIA
Oświadczam, iż nie zachodzą przesłanki pozbawienia stypendium sportowego i nagrody dla osób fizycznych za osiągnięte wyniki sportowe, określone w uchwale nr XLVIII/272/2017 Rady Miasta Golubia-Dobrzynia z dnia 19 grudnia 2017 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzajów i wysokości stypendiów sportowych i nagród dla osób fizycznych za osiągnięte wyniki sportowe.
... ...
( miejscowość, data) (czytelny podpis zawodnika lub podpis rodzica/opiekuna prawnego - w przypadku zawodnika niepełnoletniego)
19. Pieczątka i podpis wnioskodawcy
Załączniki do wniosku:
- dokument potwierdzający opisane osiągnięcia,
- odpisz KRS lub właściwego rejestru lub ewidencji, zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym potwierdzony za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do reprezentacji (w przypadku wniosków składanych przez kluby sportowe)
- inne
...
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby informacyjne i promocyjne
Wyrażam zgodę3 na przetwarzanie moich danych osobowych (danych osobowych mojego dziecka – w przypadku zgody wyrażanej przez rodzica/opiekuna prawnego zawodnika niepełnoletniego) w zakresie: imienia, nazwiska, nazwy uprawianej dyscypliny sportowej, nazwy klubu sportowego (w przypadku zawodników zrzeszonych), uzyskanego wyniku sportowego oraz przyznanej kwoty stypendium przez Administratora - Burmistrza Miasta Golubia-Dobrzynia, Plac 1000-lecia 25, 87-400 Golub-Dobrzyń na potrzeby informacyjne i promocyjne dot. przyznania stypendium sportowego Burmistrza Golubia-Dobrzynia za osiągnięte wyniki sportowe na stronie internetowej Urzędu Miasta Golubia-Dobrzynia (www.golub-dobrzyn.pl).
Równocześnie wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku oraz jego rozpowszechnianie na ww. stronie internetowej zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a RODO oraz art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2017 r., poz. 880 z późn. zm.) przez Administratora - Burmistrza Miasta Golubia-Dobrzynia, Plac 1000-lecia 25, 87-400 Golub- Dobrzyń na potrzeby informacyjne i promocyjne dot. przyznania stypendium sportowego Burmistrza Golubia-Dobrzynia za osiągnięte wyniki sportowe.
Niniejsza zgoda ma charakter nieodpłatny, nie jest ograniczona czasowo, ani ilościowo.
Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas spotkań, uroczystości innych zbiorowych zgromadzeń mogą zostać umieszczone na stronie internetowej miasta oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych i publikacjach wydawanych przez Urząd Miasta Golubia-Dobrzynia.
Zrzekam się niniejszym wszelkich roszczeń (istniejących i przyszłych), w tym również o wynagrodzenie względem Urzędu Miasta Golubia-Dobrzynia, z tytułu wykorzystywania mojego wizerunku/głosu/wypowiedzi na potrzeby określone w oświadczeniu.
……… ……….
(miejscowość, data) (czytelny podpis zawodnika
lub rodzica/opiekuna prawnego – w przypadku zawodnika niepełnoletniego)
3Administrator informuje, iż przysługuje Pani/Panu prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Wycofanie zgody powoduje skutki na przyszłość. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Wycofanie zgody może nastąpić na piśmie u Administratora lub na jego adres.