Ocena l´ku u rodzàcych zdecydowanych na analgezj´ zewnàtrzoponowà
Anxiety assessment in parturients requesting epidural analgesia for pain relief
Billert Hanna
1, Gaca Micha∏
2, Miluska Jolanta
3, Br´borowicz Grzegorz
41 Zak∏ad Anestezjologii DoÊwiadczalnej, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, Poznaƒ
2Zak∏ad Anestezjologii w Po∏o˝nictwie i Ginekologii, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, Poznaƒ
3Wydzia∏ Nauk Spo∏ecznych, Uniwersytet im. A. Mickiewicza, Poznaƒ
4Klinika Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, Poznaƒ.
Streszczenie
Cel pracy: Blokady centralne sà najskuteczniejszymi metodami uÊmierzania bólu porodowego. Celem pracy by∏a ocena poziomu l´ku u rodzàcych zdecydowanych na analgezj´ zewnàtrzoponowà (zo).
Materia∏ i metody: Badaniem obj´to 45 kobiet w stanie czynnego, samoistnego porodu fizjologicznego, pierwia- stek (n=36) i wieloródek (n=9), które poprosi∏y o analgezj´ zo.
Oceniano poziom l´ku przy u˝yciu inwentarza stanu i cechy l´ku Spielbergera (STAI) przed znieczuleniem, a nat´˝e- nie bólu przy u˝yciu skali wizualno-analogowej (VAS) przed i po znieczuleniu.
Wyniki: Stwierdzono znaczàcà ró˝nic´ mi´dzy poziomem stanu a cechà l´ku (stan: 53,9±11,8, cecha: 39,3±8,4;
p<0,0001, test t); w podgrupie wieloródek ró˝nica ta okaza∏a si´ nieistotna. Stan l´ku by∏ porównywalny niezale˝- nie od kolejnoÊci i sposobu ukoƒczenia porodu oraz uk∏adowego podania opioidu przed analgezjà zo; nie mia∏ te˝
zwiàzku z cechà l´ku, nat´˝eniem bólu porodowego przed analgezjà 20, czasem trwania porodu i parametrami de- mograficznymi rodzàcych.
Zaobserwowano natomiast ujemnà korelacj´ mi´dzy stanem l´ku a nat´˝eniem bólu po wykonaniu blokady (R=-0,315, p=0,040, test Spearmana), a w przypadku porodu fizjologicznego tak˝e mi´dzy stanem l´ku matki a punktacjà Apgar noworodka w 1 minucie po urodzeniu (R = -0,337, p = 0,047, test Spearmana).
Wnioski: Stan l´ku u rodzàcych zdecydowanych na analgezj´ jest podwy˝szony, ale nie ma zwiàzku z cechà l´ku.
L´k jest u tych kobiet zjawiskiem niezale˝nym od bólu, mo˝e jednak rzutowaç na efekt analgetyczny blokady.
Napi´cie l´kowe nie determinuje czasu trwania porodu i sposobu jego ukoƒczenia, mo˝e mieç jednak zwiàzek z dobrostanem noworodka bezpoÊrednio po urodzeniu.
S∏owa kluczowe:l´k/ poród naturalny/ analgezja w po∏o˝nictwie/ / znieczulenie zewnàtrzoponowe/ ból – leczenie/ Abstract
Objectives: Neuraxial methods provide the most effective labor pain relief. This study aimed at assessing anxiety level in parturients requesting epidural analgesia (EA).
Adres do korespondencji:
Hanna Billert, Zak∏ad Anestezjologii DoÊwiadczalnej, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego,
Âw. Marii Magdaleny 14, 61-681 Poznaƒ, Poland e-mail: hbillert@op.pl
Otrzymano: 10.04.2007
Zaakceptowano do druku: 30.05.2007
Wst´p
Silne emocje sà nieod∏àcznie zwiàzane z porodem. Czynni- ki afektywne pe∏nià nie tylko istotnà rol´ w aspekcie kszta∏to- wania doÊwiadczenia porodu [1], ale tak˝e modyfikujà reakcj´
hormonalnà i odpornoÊciowà [2, 3], wp∏ywajà na post´p poro- du i sposób jego ukoƒczenia oraz odczuwanie bólu [4, 5, 6].
DoÊwiadczenie bólu porodowego jest, zgodnie z konceptualnà teorià bólu Chapmana, wysoce indywidualnym odzwierciedle- niem rozmaitych bodêców odbieranych i interpretowanych przez pryzmat okolicznoÊci emocjonalnych, motywacyjnych, poznawczych, socjalnych i kulturowych [5]; ból porodowy z kolei wià˝e si´ ze z∏o˝onà, zmiennà osobniczo reakcjà psy- chogennà [7]. Zjawisko hamowania bólu przez strach i stres (stress-induced analgesia) jest anestezjologom dobrze znane z praktyki klinicznej, zosta∏o te˝ naukowo potwierdzone w ba- daniach doÊwiadczalnych i klinicznych [8]. Jednak w kontek- Êcie porodu wykazano, ˝e strachowi przed porodem towarzy- szy obni˝ona tolerancja bólu [3]. Z kolei wiadomo, ˝e l´k, stan emocjonalny cechujàcy si´ podobnie do strachu negatywnym afektem, ale w przeciwieƒstwie do niego nieukierunkowany, zorientowany przysz∏oÊciowo, zwiàzany z antycypacjà poten- cjalnych zagro˝eƒ, wià˝e si´ z sensytyzacjà czucia bólu [8].
L´k w okresie cià˝y i porodu by∏ wielokrotnie przedmio- tem zainteresowania badaczy, mimo to pewne kwestie nadal pozostajà sporne. Sugerowano, ˝e l´k mo˝e wp∏ywaç ujemnie na czas trwania porodu [9], jednak ukaza∏y si´ te˝ doniesienia nie potwierdzajàce tych spostrze˝eƒ [10]. Obserwowano te˝
brak zwiàzku mi´dzy l´kiem a poziomem analgezji w czasie porodu [11]. Do wa˝nych implikacji klinicznych l´ku w okre- sie bezpoÊrednio poprzedzajàcym poród nale˝y m.in. wyst´- powanie depresji poporodowych [12]; skàdinàd wydaje si´, ˝e skuteczna analgezja mo˝e zapobiegaç wyst´powaniu tych po- wik∏aƒ [13].
Najskuteczniejszà metodà uÊmierzania bólu porodowego jest wykonywana na proÊb´ rodzàcej i b´dàca standardem we wspó∏czesnym po∏o˝nictwie analgezja zewnàtrzoponowa (zo).
Metoda ta, zgodnie z zaleceniami Amerykaƒskiego Towarzystwa Anestezjologów oraz Amerykaƒskiego Towarzystwa Po∏o˝ników i Ginekologów, powinna byç opty-
malnie proponowana ka˝dej rodzàcej, mimo, ˝e mogà jej to- warzyszyç pewne kontrowersje, dotyczàce m.in. potencjalnego wp∏ywu na czas trwania II okresu i sposób ukoƒczenia poro- du [14, 15]. Zwykle proÊb´ o wykonanie analgezji zo kierujà rodzàce silniej odczuwajàce ból oraz pierwiastki [5, 13].
Znaczna cz´Êç tych pacjentek podejmuje decyzj´ w trakcie po- rodu, kiedy okazuje si´, ˝e nie sà w stanie tolerowaç bólu po- rodowego i/lub standardowe metody leczenia bólu okazujà si´
byç niewystarczajàce [16]. W retrospektywnej ocenie wykaza- no, ˝e poziom l´ku u tych pacjentek nie ma zwiàzku z wyst´- powaniem powik∏aƒ tego sposobu analgezji [17]. Nie ocenia- no jednak bezpoÊredniego zwiàzku mi´dzy l´kiem u rodzà- cych zdecydowanych na wykonanie analgezji zo a bólem po- rodowym, post´pem porodu i sposobem jego ukoƒczenia.
Cel pracy
Celem podj´tych badaƒ by∏a zatem ocena l´ku u pacjentek zdecydowanych na analgezj´ zo porodu z uwzgl´dnieniem po- wiàzania tego stanu emocjonalnego z nat´˝eniem bólu poro- dowego a tak˝e wyjaÊnienie, czy poziom l´ku u tych pacjentek mo˝e wiàzaç si´ z czasem trwania porodu oraz stanowiç czyn- nik predysponujàcy do jego zabiegowego ukoƒczenia lub te˝
rzutowaç na stan noworodka.
Materia∏ i metody
Po uzyskaniu zgody uczelnianej Komisji Bioetycznej oraz poprzedzonej informacjà pisemnej zgody pacjentek, badaniu poddano 45 kobiet rodzàcych samoistnie, o czasie, pierwiastek (n=36) i wieloródek (n=9) zdecydowanych na analgezj´ zo po- rodu. Kryteria w∏àczenia obejmowa∏y fizjologiczny przebieg cià˝y i brak obcià˝eƒ uk∏adowych.
W chwili badania pacjentki znajdowa∏y si´ w stanie czyn- nego porodu (rozwarcie szyjki macicy 3-6cm, regularna czyn- noÊç skurczowa). Cz´Êç badanych rodzàcych (pierwiastek) zdecydowa∏a si´ na analgezj´ zo porodu wobec nieskutecznej analgezji uk∏adowej (meperydyna do˝ylnie i/lub domi´Êniowo, n=15).
Analgezj´ zo porodu wykonywano w sposób typowy przy u˝yciu 0,125% bupiwakainy z fentanylem 5µg/mL–1 metodà dostrzykiwania dawek na ˝yczenie rodzàcej.
Material and methods: Forty five women in spontaneous, active labor were enrolled, both primiparas (n=36) and multiparas (n=9). Anxiety was assessed by means of Spielberger State and Trait Anxiety Inventory (STAI) before administration of EA, and pain was measured by visual-analog scale (VAS) before and after analgesia.
Results: In all the studied parturients state anxiety was strikingly higher than the trait (53,9±11.8 vs. 39,3±8.4;
P<0.0001); the difference appeared insignificant in multiparas only. State anxiety was comparable independently of parity, labor outcome and systemic opioid administration. No association between anxiety level and labor pain inten- sity preceding analgesia, the duration of labor stages and demographic parameters could be found. However, a neg- ative correlation between state anxiety and pain intensity reported after EA administration was noted (R= -0,315, p=0,040), and, in cases of physiological labor, a negative association between state anxiety and the neonate Apgar score at the 1st minute after birth could be observed (R= -0,337, p = 0,047, Spearman rank test).
Conclusions: In parturients requesting EA, state anxiety level is increased and not connected with the trait.
Furthermore, in these women, anxiety appears not to be associated with labor pain but may influence the analgesic effect of the blockade. Anxiety does not determine labor duration and outcome; however, it may be connected with the well-being of the neonate immediately after birth.
Key words:labor obstetric/ analgesia epidural/ fear/ labor pain – psychology/ / labor obstetric – psychology/
W ocenie l´ku wykorzystano kwestionariusz samooceny - inwentarz stanu i cechy l´ku Spielbergera (STAI - State Trait Anxiety Inventory) w polskiej wersji WrzeÊniewskiego [18].
Poziom l´ku oceniano jednorazowo przed analgezjà.
Kwestionariusz samooceny, cechujàcy si´ wysokimi walo- rami psychometrycznymi, obejmuje 40 pytaƒ, w tym 20 pytaƒ dotyczy oceny l´ku jako stanu, pozosta∏ych 20 odnosi si´ do oceny poziomu l´ku jako cechy, czyli rozumianego jako wzgl´dnie sta∏a cecha osobowoÊci. Badana osoba kwalifikuje swoje odczucia zgodnie z 4-stopniowà skalà Likerta (zdecydo- wanie nie – zdecydowanie tak, prawie nigdy – prawie zawsze).
Od pacjentki nie oczekuje si´ rozumienia poj´cia l´ku [18].
Nat´˝enie bólu badano przy u˝yciu skali wizualno-analo- gowej (VAS) przed wykonaniem analgezji zo i 30 minut po po- daniu pierwszej dawki analgetycznej.
Ocena statystyczna
Dane przedstawiono w zale˝noÊci od normalnoÊci rozk∏a- du zmiennych (weryfikowanej testem Ko∏mogorowa-Smirno- va, p>0,10) jako Êrednià i odchylenie standardowe (M±SD), median´ oraz wartoÊci minimalnà i maksymalnà lub iloÊç przypadków z podaniem wartoÊci odsetkowej.
W analizie statystycznej pos∏u˝ono si´ odpowiednio dobrany- mi testami: efekt analgetyczny oceniano przy u˝yciu testu ko- lejnoÊci par Wilcoxona, ró˝nice mi´dzy stanem i cechà l´ku weryfikowano testem t, a korelacj´ mi´dzy stanem l´ku i wy- branymi pozosta∏ymi parametrami mierzono testem porzàd- ku rang Spearmana. IstotnoÊç statystycznà przyj´to na pozio- mie p<0,05.
Wyniki
Charakterystyka rodzàcych i noworodków
W tabeli I przestawiono charakterystyk´ badanych rodzà- cych oraz noworodków.
80% badanych rodzàcych by∏o pierwiastkami, 1/3 wyrazi-
∏a zapotrzebowanie na analgezj´ zo po uprzednim uk∏adowym zastosowaniu meperydyny. Zwraca uwag´ bardzo dobry efekt analgetyczny blokady zo (ró˝nica VAS0-VASan, p=0,000, test Wilcoxona). Czas trwania I i II okresu porodu oraz parametry dobrostanu noworodka uwzgl´dniono tylko dla porodu fizjo- logicznego.
Ocena stanu i cechy l´ku
Rycina 1 ilustruje rozk∏ad stanu i cechy l´ku w ca∏ej bada- nej grupie rodzàcych zdecydowanych na analgezj´ zo. Na ry- cinie 2A-C przedstawiono te wartoÊci w wyodr´bnionych pod- grupach uwzgl´dniajàcych kolejnoÊç porodu, sposób jego ukoƒczenia i fakt uk∏adowego zastosowania meperydyny przed analgezjà zo.
W ca∏ej badanej grupie stan l´ku (53,1±11,9) by∏ istotnie wy˝szy od cechy (39,4±8,5, p<0,0001, test t, rycina 1).
Ró˝nica mi´dzy stanem i cechà by∏a znamienna w podob- nym stopniu u pierwiastek (P, n=36; stan: 54,1±11,2; cecha:
39,5±8,1, rycina 2A), w przypadku porodu fizjologicznego (F, n=35; stan: 52,7±11,7; cecha: 39,3±9,0, rycina 2B) i u rodzà- cych, które nie otrzymywa∏y analgezji uk∏adowej przed bloka- dà zo (ZO, n=30; stan: 53,6±12,2; cecha: 38,4±8,6, rycina 2C).
Stan l´ku okaza∏ si´ te˝ znaczàco wy˝szy od cechy w przy- padkach zabiegowego ukoƒczenia porodu (Z, n=10; stan:
54,7±12,8; cecha: 39,6±6,5; p=0,006, rycina 2B) i u rodzàcych, które otrzyma∏y meperydyn´ uk∏adowo przed analgezjà zo (M-ZO, n=15; stan: 52,1±11,6; cecha:.41,2±8,5, p=0,007, ry- cina 2C). Ró˝nica mi´dzy stanem i cechà leku u wieloródek okaza∏a si´ statystycznie nieistotna (W, n=9; stan: 49,2±14,2;
cecha: 39,0±10,4, p=0,161, test t).
Tabela I. Charakterystyka badanych rodzàcych oraz noworodków (n=45); mediana (wartoÊç minimalna-maksymalna),
Êrednia ± odchylenie standardowe, M±SD lub n (%)
Wiek (lata) Wzrost (cm)
Indeks masy cia∏a (IMC) Liczba pierwiastek Wiek cià˝owy (tyg.) Rozwarcie szyjki macicy (cm)
Meperydyna przed podj´ciem decyzji o analgezji zewnàtrzoponowej
Nat´˝enie bólu przed analgezjà (VAS0) Nat´˝enie bólu po analgezji (VASan) Czas trwania I okresu porodu (min.) Czas trwania II okresu porodu (min.) Poród zabiegowy
27,1 ± 4,6 166,0 ± 6,9
26,9 ± 1,7 36 (80,0%) 39 (37-42) 4 (3-6) 15 (33,4%)
80 (38-100) 0 (0-34)*
500,9 ± 217,4**
25 (10-215)**
10 (22,2%)
Masa cia∏a dziecka po urodzeniu (kg) Apgar – 1 min.
Apgar – 5 min.
Apgar <7 w 1 min.
pH t´tnicy p´powinowej
3530,0 ± 414,5 10 (4-10)**
10 (9-10)**
1**
7,32 (7,17-7,48)**
* p = 0,000 vs VAS0 (test kolejnoÊci par Wilcoxona)
** dane dotyczàce czasu trwania porodu i dobrostanu dziecka podano tylko dla porodu fizjologicznego (n=35).
Rycina 1. Poziom l´ku jako stanu i jako cechy oceniany przy u˝yciu kwestionariusza samooceny (STAI) u rodzàcych zdecydowanych na analgezj´ zewnàtrzoponowà porodu (n=45).
*** p<0,0001 vs cecha
Nie stwierdzono istotnych ró˝nic w poziomie stanu l´ku mi´dzy podgrupami: pierwiastek – wieloródek (p=0,305, ryci- na 2A), w przypadkach fizjologicznego i zabiegowego ukoƒ- czenia porodu (p=0,832, rycina 2B) oraz poprzedzenia lub nie analgezji zo uk∏adowym podaniem meperydyny (p=0,681, ry- cina 2C, test t).
Zale˝noÊç mi´dzy stanem l´ku a jego cechà, nat´˝eniem bólu, stopniem zaawansowania i czasem trwania porodu oraz wybranymi parametrami demograficznymi rodzàcych i cha- rakterystykà noworodka.
Stan l´ku przed wykonaniem analgezji zo porodu u wszystkich badanych rodzàcych nie mia∏ zwiàzku z cechà l´- ku, nat´˝eniem bólu porodowego przed analgezjà zo, rozwar- ciem szyjki macicy (Tabela II). Nie obserwowano te˝ korelacji z czasem trwania I i II okresu porodu, wiekiem rodzàcych i in- deksem masy cia∏a. Stwierdzono natomiast odwrotnà zale˝- noÊç mi´dzy stanem l´ku a relacjonowanym nat´˝eniem bólu po wykonaniu blokady (R=-0,315, p=0,040, test Spearmana).
Stan l´ku u matki przed analgezjà wykazywa∏ te˝ ujemnà ko- relacj´ z punktacjà Apgar w pierwszej minucie po urodzeniu (R=-0,337, p=0,047, test Spearmana).
Dyskusja
Przeprowadzone badania wskazujà, ˝e u rodzàcych w trakcie czynnego porodu, które zdecydowa∏y si´ na analge- zj´ zo, stan l´ku jest znaczàco wy˝szy od cechy (Rycina 1, 2).
Obserwowane przez nas wartoÊci bezwzgl´dne poziomu l´ku jako cechy by∏y porównywalne z dotychczas publikowa- nymi wynikami badaƒ kobiet w koƒcowym okresie cià˝y [19, 20] oraz z referencyjnymi wartoÊciami kobiet w badanej gru- pie wiekowej. Wed∏ug Spielbergera i wspó∏pracowników u zdrowych kobiet nieci´˝arnych w przedziale wiekowym 19- 39 lat wartoÊci stanu i cechy l´ku wynoszà odpowiednio: dla poziomu l´ku jako stanu: 36,17±10,96, natomiast jako cechy:
36,15±9,53 [21].
Rycina 2. Poziom l´ku jako stanu i jako cechy oceniany przy u˝yciu kwestionariusza samooceny (STAI) u rodzàcych zdecydowanych na analgezj´ zewnàtrzoponowà porodu z uwzgl´dnieniem podzia∏u na:
A. pierwiastki (P, n=36) i wieloródki (W, n=9)
B. poród fizjologiczny (F, n=35) i zabiegowe ukoƒczenie porodu (Z, n=10)
C. rodzàce, które otrzyma∏y meperydyn´ uk∏adowo przed analgezjà zo (M-ZO, n=15) lub wy∏àcznie analgezj´ zo (ZO, n=30)
A, B, C: ***p<0,0001 vs cecha; B: **p=0,006 vs cecha-Z;
C: **p=0,007 vs cecha-M-ZO (test t).
Tabela II. Korelacja porzàdku rang Spearmana mi´dzy stanem l´ku ocenianym przed znieczuleniem zewnàtrzoponowym a cechà l´ku, nat´˝eniem bólu, stopniem zaawansowania i czasem trwania porodu oraz wybranymi parametrami demograficznymi rodzàcych
i charakterystykà noworodka, R (p).
Cecha l´ku Nat´˝enie bólu
Rozwarcie szyjki macicy Czas trwania porodu
Parametry demograficzne rodzàcej
Charakterystyka noworodka
przed analgezjà po analgezji
I okres II okres wiek IMC masa cia∏a
Punktacja Apgar 1min.
Punktacja Apgar 5min.
pH t´tnicy p´powinowej IMC – indeks masy cia∏a
Zaznaczono istotne korelacje.
* uwzgl´dniono tylko porody fizjologiczne (n=35).
0,062 0,145 -0,315 (0,040) -0,197
0,069*
0,145*
-0,224 0,029 -0,105 -0,337 (0,047)*
-0,210*
-0,172*
Obserwowane przez nas wartoÊci stanu l´ku u rodzàcych w okresie czynnego porodu odzwierciedla∏y reakcj´ sytuacyj- nà spowodowanà stresem. Ostry stres wp∏ywa na podwy˝sze- nie l´ku [22]. Skàdinàd badania nad kinetykà l´ku w cià˝y prawid∏owej wskazujà, ˝e jego poziom stopniowo narasta, osiàgajàc najwy˝sze wartoÊci w cià˝y donoszonej [23].
Nie uda∏o nam si´ potwierdziç istotnego zwiàzku mi´dzy wartoÊciami poziomu l´ku jako stanu i cechy (Tabela II).
Wynik ten mo˝na wyt∏umaczyç du˝ym napi´ciem emocjo- nalnym zwiàzanym z porodem, a tak˝e ewentualnà modulacjà stanu l´ku pod wp∏ywem obecnoÊci anestezjologa i spodziewa- nej w najbli˝szej perspektywie czasowej skutecznej analgezji.
Wiadomo, ˝e obecnoÊç drugiej osoby zmniejsza napi´cie l´ko- we; w piÊmiennictwie medycznym podkreÊla si´ zasadnicze znaczenie kontaktu chorego z kompetentnym personelem, Êrodki sedatywne odgrywajà rol´ pomniejszà [24]. Poniewa˝
jednak rozmowa z anestezjologiem dotyczy∏a wszystkich ro- dzàcych, ten czynnik nie móg∏ zasadniczo wp∏ynàç na odnoto- wywane wyniki. Nale˝a∏oby te˝ uwzgl´dniç obecnoÊç wspó∏- ma∏˝onka lub innej osoby (spoza personelu medycznego), któ- ra tak˝e mo˝e modyfikowaç poziom l´ku [25]; jednak zdecy- dowana wi´kszoÊç badanych przez nas rodzàcych mia∏a towa- rzystwo drugiej osoby, stàd czynnik ten zosta∏ przez nas pomi- ni´ty. Saisto i wspó∏pracownicy wykazali, ˝e ogólny poziom l´ku determinuje l´k zwiàzany z cià˝à w 30 tygodniu oceniany przy pomocy skali Levina (obejmujàcej 10 pytaƒ, Levin, 1991); zasadnicze ró˝nice metodologiczne nie pozwalajà na odniesienie powy˝szych rezultatów do wyników uzyskanych w niniejszej pracy [26].
Wybór metody oceny l´ku, dobór pacjentek
W ocenie l´ku wykorzystaliÊmy kwestionariusz samooce- ny Spielbergera (State Trait Anxiety Inventory – STAI) w pol- skim opracowaniu profesora WrzeÊniewskiego [18]. Metoda ta by∏a ju˝ uprzednio wykorzystywana do oceny l´ku w okre- sie czynnego porodu [28]. W badaniu rodzàcych pos∏ugiwano si´ tak˝e skalà wizualno-analogowà i numerycznà [10]. Wybór metody Spielbergera dla potrzeb niniejszej pracy by∏ podykto- wany przede wszystkim jej precyzyjnoÊcià i jednoznacznoÊcià.
L´k i strach w rozumieniu potocznym bywajà bowiem nie- s∏usznie uto˝samiane, natomiast przy wype∏nianiu kwestiona- riusza samooceny od pacjentki nie oczekuje si´ rozumienia poj´cia l´ku [18]. W chwili badania l´ku rodzàce znajdowa∏y si´ w stanie zaawansowanego porodu (rozwarcie szyjki macicy 3-6cm, regularna czynnoÊç skurczowa) i zg∏asza∏y niekiedy bardzo silny ból porodowy, jednak w przerwach mi´dzy skur- czami ch´tnie wype∏nia∏y kwestionariusz. Badaniem zosta∏y obj´te tylko rodzàce ogólnie zdrowe, u których cià˝a przebie- ga∏a prawid∏owo, wykazano bowiem, ˝e nieprawid∏owy prze- bieg cià˝y rzutuje istotnie na poziom stresu zwiàzanego z po- rodem, co mog∏oby z kolei modyfikowaç wartoÊci l´ku jako stanu [23, 29].
L´k a kolejnoÊç cià˝y
Dla kobiet rodzàcych po raz pierwszy poród stanowi wy- darzenie nowe, „nie wyuczone”, mo˝e zatem dochodziç do g∏osu spodziewana reakcja sytuacyjna, uwydatniona przez wp∏yw antycypacji. Wprawdzie w tej pracy wartoÊci bez- wzgl´dne poziomu l´ku jako stanu okaza∏y si´ porównywalne
u pierwiastek i wieloródek (Rycina 2A), jednak w podgrupie wieloródek ró˝nica miedzy stanem i cechà leku nie osiàgn´∏a istotnoÊci statystycznej (Rycina 1A), co mo˝e jednak przema- wiaç za mniej zaznaczonà reakcjà sytuacyjnà. Wielu badaczy podkreÊla, ˝e analgezja zo porodu jest cz´Êciej wykonywana na proÊb´ kobiet rodzàcych po raz pierwszy [5]. Obserwowana przez nas istotna ró˝nica w poziomie l´ku jako stanu i jako ce- chy w grupie pierwiastek i brak tej ró˝nicy w grupie wieloró- dek zdajà si´ uzasadniaç t´ sytuacj´. Brak istotnych ró˝nic w poziomie l´ku jako stanu i jako cechy mi´dzy pierwiastkami i wieloródkami (Rycina 2A) stanowi potwierdzenie wczeÊniej- szych obserwacji dotyczàcych reakcji emocjonalnych zwiàza- nych z porodem fizjologicznym i zabiegowym w kolejnej cià˝y.
W ocenie strachu przed porodem tak˝e nie stwierdzano ró˝ni- cy mi´dzy pierwiastkami i wieloródkami [30]. Pacjentki pod- dane po raz kolejny operacji ci´cia cesarskiego równie˝ wyka- zywa∏y przed zabiegiem zbli˝ony stan l´ku do obserwowanego u kobiet, u których zabieg ten wykonywano po raz pierwszy [31]. DoÊwiadczenie porodu w badaniach ex post okazuje si´
byç porównywalne w tych grupach pacjentek [4].
L´k a ból porodowy
W badanej grupie rodzàcych stwierdziliÊmy brak zwiàzku mi´dzy stanem l´ku a nat´˝eniem bólu porodowego przed wy- konaniem analgezji zo (Tabela II). Cz´Êç wczeÊniejszych publi- kacji sugerowa∏a istnienie takiej zale˝noÊci, obserwowano te˝
zwiàzek strachu z nat´˝eniem bólu w pierwszym okresie poro- du [5], jednak pojawi∏y si´ te˝ prace zasadniczo kwestionujàce t´ zale˝noÊç. Perkin i wspó∏pracownicy nie wykazali zwiàzku mi´dzy l´kiem a poziomem analgezji w czasie porodu [11].
Uzyskany przez nas wynik jest równie˝ zbie˝ny z obserwacja- mi nie dotyczàcymi rodzàcych. W badaniach Sullivana i wspó∏pracowników przeprowadzonych na m∏odych, zdro- wych ochotnikach obojga p∏ci, l´k jako cecha nie korelowa∏
wprost ze strachem i bólem zwiàzanym z zabiegiem stomato- logicznym, wp∏ywa∏ jednak na zjawisko katastrofizacji, czyli wygórowanego wyobra˝enia o bólu, jakoÊci, która stanowi pomost mi´dzy l´kiem i bólem [32]. Wydaje si´, ˝e analgezja zo jest metodà uÊmierzania bólu porodowego wybieranà przez rodzàce, które odczuwajà silniejszy ból, ale te˝ mogà wykazy- waç podwy˝szony poziom katastrofizacji, jakoÊç ta nie by∏a jednak przez nas oceniana. Ostatnio wykazano, ˝e istotnym predyktorem bólu porodowego jest tzw. wra˝liwoÊç l´kowa, która oznacza przekonanie, ˝e doÊwiadczenia bólowe mogà byç niebezpieczne lub zagra˝ajàce ˝yciu [6]. Skàdinàd wykaza- no, ˝e kobiety, które pierwotnie zamierza∏y odbyç tzw. poród naturalny, a by∏y zmuszone poprosiç o analgezj´ zo, odczuwa- jà du˝o ni˝szà satysfakcj´ zwiàzanà z porodem [16]. Warto wspomnieç, ˝e korelacja mi´dzy l´kiem a bólem okazuje si´
mieç zwiàzek z p∏cià, jest w∏aÊciwa m´˝czyznom, natomiast nie wyst´puje u kobiet. Z drugiej strony kobiety odczuwajà ból silniej, natomiast wykazujà ni˝sze nasilenie l´ku [33].
Z niniejszej pracy wynika te˝, ˝e zastosowanie analgezji uk∏adowej przed decyzjà o blokadzie zo nie modyfikuje zasad- niczo stanu l´ku (Rycina 2C). Rodzàce, którym podano mepe- rydyn´, domagajà si´ analgezji zo, kiedy ten sposób post´po- wania okazuje si´ niezadowalajàcy, a nat´˝enie bólu porodo- wego si´ zwi´ksza. Szacuje si´, ˝e meperydyna okazuje si´ sku- teczna analgetycznie u 30-70% rodzàcych [34].
Na uwag´ zas∏uguje stwierdzona przez nas ujemna korela- cja mi´dzy stanem l´ku przed wykonaniem analgezji zo a rela- cjonowanym przez badane rodzàce nat´˝eniem bólu po 30 mi- nutach od wykonania blokady i podania pierwszej dawki analgetycznej (R=-0,315, p=0,040) (Tabela II). Obserwacja ta sugeruje zale˝noÊç reakcji rodzàcej na analgezj´ zo, metod´
uÊmierzania bólu porodowego o bardzo wysokiej skuteczno- Êci potwierdzonej te˝ w niniejszej pracy (Tabela I) [5, 15], od napi´cia l´kowego przed wykonaniem analgezji. W warun- kach doÊwiadczalnych, w teÊcie formalinowym u myszy, nie obserwowano wp∏ywu poziomu l´ku na behawioralny efekt antynocycepcji (w wyniku zastosowania Êrodka agonistyczne- go w stosunku do receptorów kanabinoidowych) [35]. Odnoto- wane przez nas spostrze˝enie wymaga zatem dalszych badaƒ.
L´k a stan zaawansowania porodu, czas jego trwania, sposób ukoƒczenia i parametry demograficzne rodzàcych.
Uzyskane przez nas wyniki sugerujà, ˝e l´k u rodzàcych zdecydowanych na analgezj´ zo nie ma bezpoÊredniego zwiàz- ku z zaawansowaniem porodu ocenianym na podstawie roz- warcia szyjki macicy, a u kobiet, które odby∏y poród fizjolo- giczny nie rzutuje te˝ na czas trwania poszczególnych jego okresów (Tabela II). WczeÊniejsze badania wskazywa∏y na na- rastanie l´ku w miar´ trwania porodu [10], a tak˝e zale˝noÊç pomi´dzy poziomem l´ku, uk∏adowymi st´˝eniami adrenaliny i czasem trwania porodu [9]. Pojawia∏y si´ te˝ sugestie, ˝e ob- ni˝eniu l´ku czy strachu zwiàzanego z porodem mo˝e towa- rzyszyç skrócenie czasu trwania porodu. Delke i wspó∏pra- cownicy stwierdzili istotnie ni˝sze poziomy β-endorfiny w pierwszym okresie porodu, a tak˝e krótszy czas jego trwa- nia u rodzàcych, które przed porodem odby∏y zaj´cia w szko- le rodzenia (tzw. metoda Lamaze) [36]. Jednak przedstawiono te˝ przekonywujàce dowody przemawiajàce przeciw istotne- mu wp∏ywowi l´ku na czas trwania porodu [10, 37]. Wydaje si´, ˝e w analizowanej przez nas populacji rodzàcych analge- zja zo porodu, która mo˝e wyd∏u˝aç czas trwania porodu mo- g∏a modulowaç t´ zale˝noÊç [15].
Z naszych badaƒ wynika, ˝e l´k w okresie czynnego poro- du nie ma zwiàzku ze sposobem jego ukoƒczenia. Zarówno stan, jak i cecha l´ku w chwili podejmowania decyzji o analge- zji zo okaza∏y si´ porównywalne tak u rodzàcych, które odby-
∏y poród fizjologiczny, jak i u tych, u których zaistnia∏a ko- niecznoÊç interwencji zabiegowej (Rycina 2B). Skàdinàd wia- domo, ˝e poziom l´ku badany w koƒcowej fazie cià˝y mo˝e wp∏ywaç na preferencje kobiet, co do ukoƒczenia porodu dro- gà ci´cia cesarskiego [19].
U badanych przez nas rodzàcych stan l´ku okaza∏ si´ nie- zale˝ny od wieku i indeksu masy cia∏a (Tabela II); da Costa i wspó∏pracownicy wskazywali na wy˝szy poziom stresu w trzecim trymestrze u m∏odszych ci´˝arnych [23].
L´k a dobrostan noworodka
Problem zale˝noÊci mi´dzy l´kiem u matki a dobrostanem noworodka by∏ od dawna przedmiotem zainteresowania ba- daczy. Stwierdzona przez nas odwrotna zale˝noÊç mi´dzy sta- nem l´ku rodzàcych przed wykonaniem blokady zo a punkta- cjà wed∏ug Apgar w pierwszej minucie po urodzeniu stanowi potwierdzenie wczeÊniejszych obserwacji (R=-0,337, p=0,047, tabela II).
Sugerowano istnienie zwiàzku mi´dzy l´kiem i uk∏adowy- mi st´˝eniami adrenaliny matek w okresie porodu a czynno- Êcià serca p∏odu; parametr ten rzutowa∏ z kolei na ocen´ no- worodka wed∏ug skali Apgar [38]. L´k u matki mo˝e powodo- waç zaburzenia przep∏ywu w t´tnicach macicznych [39].
Analgezja zo nie wp∏ywa negatywnie na stan noworodka po urodzeniu, nawet bioràc pod uwag´ kontrowersje doty- czàce wyst´powania tzw. goràczki zewnàtrzoporowej [15].
Ostatnio wykazano jednak, ˝e mo˝e wiàzaç si´ z istotnym wzrostem hormonów stresu we krwi p´powinowej [40].
Wnioski
W podsumowaniu nale˝y stwierdziç, ˝e w okresie czynne- go porodu u rodzàcych zdecydowanych na analgezj´ zo:
1. Stan l´ku jest podwy˝szony w stosunku do jego cechy, ale nie ma z nià bezpoÊredniego zwiàzku.
2. Istotna ró˝nica mi´dzy stanem i cechà l´ku nie wyst´puje u wieloródek.
3. Stan l´ku jest zjawiskiem niezale˝nym od bólu, napi´cie l´- kowe mo˝e jednak rzutowaç na efekt analgetyczny bloka- dy.
4. Stan l´ku nie determinuje czasu trwania porodu i sposobu jego ukoƒczenia, nie ma te˝ zwiàzku z parametrami demo- graficznymi rodzàcych.
5. Stan l´ku rzutuje na dobrostan noworodka bezpoÊrednio po urodzeniu.
PiÊmiennictwo
1. Waldenstrom U, Borg I, Olsson B, [et al.]. The childbirth experience: a study of 295 new mothers. Birth. 1996, 23, 144-153.
2. Ruiz R, Fullerton J, Dudley D. The interrealtionship of maternal stress, endocrine factors and inflammation on gestational length. Obstet Gynecol Surv. 2003, 58, 415-428.
3. Saisto T, Kaaja R, Helske S, [et al.]. Norepinephrine, adrenocorticotropin, cortisol and beta-endorphin in women suffering from fear of labor: responses to the cold pressor test during and after pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004, 83, 19-26.
4. Waldenstrom U. Experience of labor and birth in 1111 women.J Psychosom Res 1999, 47, 471-482.
5. Lowe N. The nature of labor pain. Am J Obstet Gynecol. 2002, 186, 5 suppl: nature, S16-S24.
6. Lang A, Sorrell J, Rodgers C, [et al.]. Anxiety sensitivity as a predictor of labor pain. Eur J Pain. 2006, 10, 263-270.
7. Mayzner-Zawadzka E. Ból porodowy (analgezja porodu). W: Medycyna bólu. Pod red.
Dobrogowski J, Wordliczek J. Warszawa: Wydaw. Lekarskie PZWL, 2004, 136-161.
8. Rhudy J, Meagher M. Fear and anxiety: divergent effects on human pain thresholds.
Pain. 2000, 84, 65-75.
9. Lederman R, Lederman E, Work B, [et al.]. The relationship of maternal anxiety, plasma catecholamines, and plasma cortisol to progress in labor. Am J Obstet Gynecol. 1978, 132, 495-500.
10. Chang M, Wang S, Chen C. Effects of massage on pain and anxiety during labour:
a randomized controlled trial in Taiwan.J Adv Nurs. 2002, 38, 68-73.
11. Perkin M, Bland J, Peacock J, [et al.]. The effect of anxiety and depression during preg- nancy on obstetric complications. Br J Obstet Gynaecol. 1993, 100, 629-634.
12. Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi J, [et al.]. Psychosocial predictors of disappointment with delivery and puerperal depression. A longitudinal study. Acta Obstet Gynecol Scand.
2001, 80, 39-45.
13. Hiltunen P, Raudaskoski T, Ebeling H, [et al.]. Does pain relief during delivery decrease the risk of postnatal depression? Acta Obstet Gynecol Scand. 2004, 83, 257-261.
14. American Society of Anesthesiologists. Practice duidelines for obstetrical anesthesia:
a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia. Anesthesiology. 199, 90, 600-611.
15. Leighton B. The impact of neuraxial analgesia on the progress and outcome of labor.
Tech Reg Anesth Pain Manag. 2003, 7, 197-203.
16. Kannan S, Jamison R, Datta S. Maternal satisfaction and pain control in women elceting natural childbirth. Reg Anesth Pain Med. 2001, 26, 468-472
17. Pattee C, Ballantyne M, Milne B. Epidural analgesia for labour and delivery: informed consent issues. Can J Anaesth. 1997, 44, 918-923.
18. WrzeÊniewski K. Trójczynnikowy inwentarz stanów i cech osobowoÊci. Prz Lek. 1991, 48, 222-225.
19. Gamble J, Creedy D. Women's preference for a cesarean section: incidence and asso- ciated factors. Birth. 2001, 28, 101-110.
20. Creedy D, Shochet I, Horsfall J. Childbirth and the development of acute trauma symp- toms: incidence and contributing factors. Birth. 2000, 27, 104-111.
21. Sjostrom K, Valentin L, Thelin T, [et al.]. Maternal anxiety in late pregnancy and fetal hemodynamics. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997, 74, 149-155.
22. Soderpalm A, Nikolayev L, de Wit H. Effects of stress on responses to methampheta- mine in humans. Psychopharmacology. 2003, 170, 188-199.
23. Da Costa D, Larouche J, Dritsa M, [et al.]. Variations in stress levels over the course of pregnancy: factors associated with elevated hassles, state anxiety and pregnancy-spe- cific stress.J Psychosom Res. 1999, 47, 609-621.
24. Habib N, Mandour N, Balmer H. Effect of midazolam on anxiety level and pain percep- tion in cataract surgery with topical anesthesia. J Cataract Refract Surg. 2004, 30, 437- 443.
25. Hofmeyr G, Nikodem V, Wolman W, [et al.]. Companionship to modify the clinical birth environment: effects on progress and perceptions of labour, and breastfeeding. Br J Obstet Gynaecol. 1991, 98, 756-764.
26. Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi J, [et al.]. Psychosocial characteristics of women and their partners fearing vaginal childbirth.BJOG. 2001, 108, 492-498.
27. Sjogren B. Reasons for anxiety about childbirth in 100 pregnant women. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1997, 18, 266-272.
28. Ip W. Relationships between partner's support during labour and maternal outcomes.
J Clin Nurs. 2000, 9, 265-272.
29. Melender H: Experiences of fears associated with pregnancy and childbirth: a study of 329 pregnant women. Birth. 2002, 29, 101-111.
30. Saisto T, Halmesmaki E. Fear of childbirth: a neglected dilemma. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003, 82, 201-208.
31. Thorp J, Kennedy B, Millar K, [et al.]. Personality traits as predictors of anxiety prior to caesarean section under regional anaesthesia. Anaesthesia. 1993, 48, 946-950.
32. Sullivan M, Thorn B, Rodgers W, [et al.]. Path model of psychological antecedents to pain experience: experimental and clinical findings. Clin J Pain. 2004, 20, 164-173.
33. Frot M, Feine J, Bushnell M,. Sex differences in pain perception and anxiety. A psy- chophysical study with topical capsaicin. Pain. 2004, 108, 230-236.
34. Jain S, Arya V, Gopalan S, [et al.]. Analgesic efficacy of intramuscular opioids versus epidural analgesia in labor. Int J Gynaecol Obstet. 2003, 83, 19-27.
35. Takahashi R, Ramos G, Assini F. Anxiety does not affect the antinociceptive effect of Delta 9-THC in mice: participation of cannabinoid and opioid receptors. Pharmacol Biochem Behav. 2003, 75, 763-768.
36. Delke I, Minkoff H, Grunebaum A. Effect of Lamaze childbirth preparation on maternal plasma beta-endorphin imunoreactivity in active labor. Am J Perinatol. 1985, 2, 317- 319.
37. Zax M, Sameroff A, Farnum J. Childbirth education, maternal attitudes, and delivery.
Am J Obstet Gynecol. 1975, 123, 185-190.
38. Lederman E, Lederman R, Work B, [et al.]. Maternal psychological and physiologic cor- relates of fetal-newborn health status. Am J Obstet Gynecol. 1981, 139, 956-958.
39. Teixeira J, Fisk N, Glover V. Association between maternal anxiety in pregnancy and increased uterine artery resistance index: cohort based study. BMJ. 1999, 318, 153- 157.
40. Vogl S, Worda C, Egarter C, [et al.]. Mode od delivery is associated with maternal and fetal endocrine stress response. BJOG. 2006, 113, 441-445.
