W A R S Z A W S K I E
CZASOPISMO LEKARSKIE
W Y C H O D Z I C O C Z W A R T E K
R E D A K T O R : Z Y G M U N T S R E B R N Y W Y D A W C Y : W ILH E LM K N A P P E i R E M IG JU S Z S T A N K IE W IC Z
A D R E S R E D A K C JI-. S ienkiew icza 12, m. 28, tel. 52-51. A D R E S A D M IN IS T R A C J I : Marszałkowska 71, tel. 334-48.
Rok VII W A R S Z A W A , 5 C Z E R W C A 1930 R. Nr. 23
P R A C E O R Y G I N A L N E
W y k ł a d y
O p sy c h o t e ra p ji n erw ic n a r z ą d o w y c h . * )
Pod ałG B YC H O W S K 1 (W a r s z a w a )
M i m o u siło w a n ia lat ostatnich, w y c h o d z ą c e ize strony autorytatywnej i zmierzające do usunię
cia pojęcia nerwicy w ogóle, a nerwicy na rzą dow e j w szczególności, nie zanosi się, jak mi się w y d aje , w bliskiej przyszłości na to, a ż e b y pojęcia te istot
nie znikły z naszej nozologji. H a s ł o „rozkład ner
w i c y " pozostaje je d na k tylko pobożnem życzeniem, pozostaje sw o je g o rodzaju n orm atyw n ym ideałem, , do którego d ą ż y m etodologja lekarska, ale którego,
jw ła śn ie ja k o ideału, w c a le nie osiąga.
Z tego punktu w i d z e n i a znamienne jest sta
nowisko C u r s c h m a n n a , je d n e g o z g łó w n y c h referentów z ag a dn ie n ia nerwic n a rz ą d o w y c h na zjeżdzie n e urolo gó w niemieckich w H a m b u r g u (w r z e sie ń 1928), który jest zdania, że n aw et przy jak n ajdosko nalszej technice b a d a n ia i po w y ł ą c z e niu wszelk ich sp ra w o m ożliw em po dło żu orga- nicznem, z a w s z e pozostaną p e w n e osobniki i g ru py choro bowe, w których jeden n arząd (a lbo układ n a r z ą d ó w ) w y k a z u je tak odosobn ion ą i n atarczywą dysfunkcję, iż musimy stwierdzić: tu zachodzi r e akcja n a rz ą d o w o -n e rw ic o w a .
Co do mnie, to p o z w o liłb y m sobie na w y s u nięcie stanowiska nieco odrębnego, w p e w n y m sensie bardziej r ad y k aln e go . S kłon n y jestem u w a żać pojęcie nerwicy n a rz ą d o w e j bynajm niej nie za zło konieczne, w y n ik a ją c e z naszej tymczasowej ignoracji, tylko za naturalny w y r a z pe w n e j e w o lucji w poglądach ogólno-lekarskich, ewolucji, któ
ra, zdan iem mojem, stanowi n ie w ą t p liw y postęp.
E w o lu c ja ta znan a jest dobrze nam wszystkim; to też nie b ę d ę się tutaj nad nią bliżej zastanawiał;
w s z a k wiemy, że chodzi o o w o przesunięcie się m yś
lenia lekarskiego od kategoryj anatom icznych do kategoryj dynam icznych i czynnościowych. O k a z u je się, że nietylko cały szereg stanó w ch orobowych po dło ża anatom icznego nie posiada, ale że nie-
* ) W y gło szo n e w T ow a rz ystw ie G astr ologiczn em w ma
ju 1929 r.
k l i n i c z n e
wątpliwie b ard zo wiele schorzeń, którym w ich stanie definitywnym o d p o w i a d a ściśle określone podło że anatomiczne, ma zrazu — i to często przez czas dłuższy — charakter w y łąc z n ie czynnościowy.
T a k i e proste zasadnicze rozw ażanie stwarza od razu w ła ś c i w e ramki dla zrozumienia całej d o niosłości pojęcia nerw icy w o g ó l e i n erwicy n a r z ą dow ej w szczególności.
Z a n i m przejdę do w ła śc iw e g o tematu moich r ozw ażań, pragnę w y su n ą ć jeszcze niektóre inne momenty* taksamo ogólnie już dzisiaj znane, a dla nas szczególnie ważne. P ie rw szy z nich to ścisły związek, nieustanna łączność pom iędzy sferą p s y chiczną
atak z w a n y m u kład e m horm onaln o-wege- tatywnym czyli gruczoło w o - ręślinnym. Drugi m o ment, stanowiący dopełnienie pierwszego, to sz e rokie rozpowszechnienie układti n e rw o w e g o w całym organizmie oraz istnienie w y ż sz y c h jego o środ kó w
| w szarych masach m iędzym ózgowia. W ten s p o sób szeroki zakres w p ł y w u czynn ik ów psychicz
nych znajduje swoje w ła ś c iw e uzasadnienie przez określenie dróg, po jakich przebiega.
I zaraz tutaj musimy zdać sobie s p ra w ę z nie zmiernie doniosłego momentu, który określiłbym jako zasadę działania z dwuch biegu n ów . T e d w a b i e guny to
psyche i soma; dzisiaj, kiedy myślenie nasze zmierza coraz wyraźniej do przezwyciężen ia tego dualizmu, i kiedy punkt w id z en ia biologiczny każe nam w c b u tych biegunach osobowości w i dzieć d w a różne ogniw a jednego łańcucha albo inaczej d w a ogniska krystalizacyjne procesu życio wego, sp ra w a w z a je m n e g o o d d z ia ły w a n ia na siebie d w u c h tych dziedzin przedstawia się nieco inaczej, niż to miało miejsce w ów c z as , kiedy w ostćitnich dziesięcioleciach u b ie g łe g o stulecia tworzyło się pojęcie psychorodności. Dzisiaj musimy rozumieć, że punkt wyjścia s p ra w y ch orobowe; — oczywiście w pierw szej linji n a rz ą d o w o - nerwicowej — może być równie dobrze psychiczny, jak i somatyczny.
O b i e te możliwości, o b a te kierunki stawania się neurozy musim y bliżej nieco rozważyć, w y s u w a j ą c na plan pierwszy p e w n e zasadnicze dla nas momenty.
Z a c z n i jm y od punktu w yjśc ia somatycznego,
www. dl i bra. wum. edu. pl
538 W A RSZA W SKIE Ć Z A ŚÓ P lSM Ó L E K A R SK IE — Nr. 23 5 czerw ca 193') t\
który zdaje się b yć mniej sk om plik owany. Intere
suje on nas tutaj, oczywiście, o tyle tylko, o ile sp ra w a nerwicowa, przezeń zapoczątkowana, znaj
duje swoje odbicie w psychice alb o przynajmniej może b y ć od strony psychiki k ory go w an a. M u sim y rozróżniać tutaj d w a zasadnicze mechanizmy. Je
den — zrozumiały bez wszelkich komentarzy — to od bicie w świadomości pewnych doznań somatycz
nych o charakterze n a rz ą d o w o n erwicowym . O d b i cie to ten ma przedewszystkiem skutek, że przez intensywne zwrócenie u w a g i na sw e doznania, n iewątpliwie się one potęgują, przyczem sama d y s funkcja może n iewątpliwie d o z n a w a ć nasilenia.
D ru g i mechanizm, bard ziej złożony i niezmier
nie w ażn y, to tak z w an e zużytkowan ie psychiczne doznań organicznych. Z a c h o d z ą tutaj różnorodne możliwości, które musimy bliżej rozważyć. N a j prostsza daje się określić przez d o słow n e zrozu
mienie pojęcia „zużytkowanie". Z a paradigm at mo
że tutaj po służyć dziecko, które w yzysk uje swój ból g ło w y , swoje mdłości pochodzenia ż o łą d k o w e go, czy swój kaszel dla niepójścia do szkoły, pros
tego nieod ro bienia lekcji, czy też,— co ła t w o prze
chodzi w system — dla z a p e w n ie n ia sobie w z m o żonej czułości i troskliwości rodziców (sp ecjalnie matki) albo n aw et dla w a lk i z nimi. Inne sytuacje ła t w o brzemienne w konflikty, jak np. życie m a ł żeńskie, taksamo stają się podatnym terenem dla tego rodzaju reakcyj.
W i d z i m y odrazu, że w takich prz ypa d ka c h u w zględ nić musimy trzy całkiem odmienne czyn
niki, z których k aż d y w y m a g a oddzie ln ego trakto
w ania . M a m y tu więc przed sobą dysfunkcję n a r z ą d o w ą oraz sytuację konfliktu p o m ię dz y oso bni
kiem a otoczeniem, ale m a m y także p e w n ą szcze
góln ą osobowość, która musi już mieć w sobie c a ł
kiem swoiste wła ściwości poto, a ż e b y np. reakcja neurotyczna w yr o d z iła się w p e w ie n system. D o stwierdzenia tego po w rócim y w części leczniczej naszych rozw a ż a ń , tu d o d a m y jeszcze, że sama pierw otna dysfunkcja n a rz ą d o w a może powstać nietylko pierwotnie, ale również od strony bieg u n a psychicznego — co już p r o w a d z i ło b y nas do dru
giej kategorji naszych ro z w a ż a ń patogenetycznych.
Ł a t w o zrozumieć, jak blisko pojęcie zużytko
w a n ia graniczy z pojęciem agrawacji, która jest nierzadko wstępem do zużytkowania psychicznego zaburzeń n a rz ą d o w y c h
sensu strictiori.A l e niezawsze mechanizm zużytkowan ia jest tak przejrzysty. Istnieją przypadki, gdzie przy n a j
bardziej pogłębionej analizie alb o w c a le nie udaje się stwierdzić w sp om n ia n yc h w yżej m otyw ów , alb o też są one jedynie czemś wtórnem i nie wysta rc z a ją do zdeterm in ow ania i wyjaśnie n ia przew lekłej reakcji neurotycznej. T u ta j okazuje się cała je d n o stronność i niedostateczność koncepcji A d l e r o w s - k i e j. Z pomocą przychodzi nam dopiero psycho
analiza.
Mechanizm y, jakie w y k r y w a m y , ok a zu ją się w sp óln e i dla kategorji, którą obecnie r o z w a ż a m y — punkt w yjśc ia biegun somatyczny, i dla tej d ru giej kategorji reakcyj neurotycznych, które począ
tek swój w y w o d z ą z psychiki, to też najbliższe nasze ro zw a ż a n ia m ają zastosowanie ja k n ajba r- dziej ogólne.
M o t y w e m przewodnim dla zrozumienia zacho
dzących tutaj b a rd zo częstokroć złożonych z w ią z
k ów genetycznych jest to, cob yśm y mogli n a z w a ć tendencją do w yrazu . A fe k t y , wzru szen ia i d ą ż n o ś ci psychiczne prą ku realizacji somatycznej, chcą znaleźć sobie, tak czy inaczej, jakiś w i d o m y w y raz. Jeśli w tern sw ojem dążeniu natrafią — bo to nas w tej chwili interesuje — na g o to w ą już re
akcję narządow ą, to ch w ytają za nią, czepiają się jej albo wykorzystują ją do s w e g o celu, ja kim jest uzewnętrznienie.
Mechanizm, który tutaj zachodzi, m oże mieć trojaki aspekt zasadniczy. P ie r w s z y najprostszv opiera się na prostem skojarzeniu przez styczność w czasie. P e w n a emocja, pew ien wstrząs psychicz
ny trafiają osobnika jednocześnie (a lb o w najbliż- szem następstwie) z szczególną czynnością n a r z ą do w ą, a lbo też z dysfunkcją normalną lub patolo giczną. P rz y k ła d y : przestrach czy inne wzruszenie podczas jedzenia, g łę b s z y konflikt ps ychiczny p o d czas menstruacji, albo — jak w je d n y m z moich p r z y p a d k ó w — emocja, z w ią z a n a z oc z ek iw an ie m przyjazdu ojca przez m a łą dziewczyn kę, która z a p a d ła w ła śn ie na zabu rze n ia ż o łą d k o w e . W takich p rz yp a d k a c h następuje po w ią z a n ie dw u c h tych tak różnych zrazu procesów, następuje coś, co niekiedy m a w y r a ź n y charakter odruchu w a ru n k o w e g o . A l e n a w et i w takich p r z y p a d k a c h m ożem y traktować reakcję n a r z ą d ó w neurotycznych jako stały w y r a z procesu psychicznego. R o z w a ż a n ie takie, którego tutaj bliżej u d a w a d n ia ć nie będziem y, opiera się zarów n o na przesła nkach teoretycznych, ja k i na faktach terapeutycznych.
G d z ie je d n a k że stosunek ten w ystępuje z ca
łą wyrazistością i jasnością, to w drugiej i trzeciej grupie p rz y p a d k ó w . Tu taj relacja w y r a z u może być prosta alb o symbolicza, przyczem n iezaw sze rozróż
nienie to może by ć ściśle przeprow adzone, g d y ż obie relacje chętnie się ze so bą łączą. Zr o z u m ie n ie z ac h o dzących tutaj z w ią z k ó w jest szczególnie ważne, są one najczęstsze, ciek aw e teoretycznie i doniosłe z punktu w idzen ia po stę p ow a n ia leczniczego. Jask raw y przy
k ła d takiej nerwicy n a rz ą dow e j stanowią n i e k t ó r e prz yp a d k i
hyperemesis gravidarum.N i e z a d o w o lenie z ojca dziecka, które nosi kobieta w sw e m łonie, czy poprostu św ia d o m e alb o nieśw iadom e n ie zadowolenie z samej ciąży rodzi tendencje do pozbycia się niemiłego ciężaru, które z n ó w znaj duje swój w y r a z w u p o rc zy w y c h wym iotach.
Oczyw iście, m echan izm ten w niczem nie prz e sądza toksycznej g e n e z y innych p r z y p a d k ó w .
W przykładzie tym stosunek po m ię dzy ten
dencją a w y r a z e m jest zrozumiały, ale niezupełnie prosty. W i d z i m y tutaj mechanizm, który p o le g a na p e w n e m swoistem przesunięciu. Boć przecież nie za pom ocą ust m o g ła b y pacjentka p o zb y ć się c ią żącego jej płodu. T a k i e przesunięcie — w d a n y m p r z y p a d k u m ożem y je n a z w a ć przesunięciem zdołu do góry — o d g r y w a w tworzeniu się o b j a w ó w ner
w ic o w y c h w a ż n ą rolę.
T e n p rz y k ła d stoi niejako pośrodku po m iędzy sprawami, gdzie z w ią z e k o d b y w a się b e z w s z e l kiego przesunięcia, a takiemi, gdzie m a m y do czynienia z mniej lu b więcej sk o m p lik o w a n ą sym boliką.
W i d u j e m y więc z jednej strony p rz ypa d ki, gdz ie dysfunkcja n a rz ą d o w a p rz ed staw ia się ja k o bezp ośredni w y r a z tendencyj psychicznych. N e r w i ca serca przedstawia się jako w y r a z np. lęku p rz ed
www. dl i bra. wum. edu. pl
5 czerw ca 1930 r. W A R S Z A W S K IE C Z A S O P IS M O L E K A R S K IE — JSfe 23 539
śmiercią, w nerwicy ż o łą d k a u ja w n ia się — ja k w je d n y m z moich p r z y p a d k ó w —
taedium vitae,ob r z y d z e n ie do całej egzystencji, która w y d a j e się b e z p ło d n ą i bezcelo w ą, be z ja k ic h k olw ie k szans na p o p r a w ę i bez nadziei s łab e g o c h ociażby o d b la sk u szczęścia; chora n ieśw iadom ie nie chce zatrzymać p o k a rm ów , tak, ja k nie chce u trzy m yw ać się przy życiu. D o d a j m y tutaj naw ia sem , że n ig d y sp ra w a nie p rz ed staw ia się w sp osób tak prosty, zaw sze w c h o d z ą w grę inne jeszcze czynniki — o b j a w czy zespół n e rw ic o w y jest zawsze, ja k to n a z y w a m y , p r z e d e t e r m i n o w a n y . D opiero po u w z g l ę d nieniu tego w sp ó łd z ia ła n ia c zy n n ik ów m ożem y zrozumieć — a co na jw a żn ie jsze — w y le c z y ć ner
wicę. W s p o m i n a m o tern dlatego, że interpretacje, które tutaj ostatnio przytoczyłem, ła t w o w y w o ł u j ą uśmiech n iedowierzania, a przedewszystkiem py ta
nie co do formy, w jakiej się da n a tendencja p s y chiczna w y r a ża . D la c z e g o w ła ś c iw ie w nerwicy żołą dk a , w mdłościach, wym iotach i bólach d a w a ł a np. w sp o m n ia n a przeze mnie chora w y r a z s w e m u g łę b o k ie m u zniechęceniu do życia? Otóż abstrahu
je m y już tutaj od czy nnika ustrojowego, który w y chodzi po za ramę dzisiejszych moich rozważań, a który — czy z J. B a u e r e m określimy go jako osobistą konstelację n a r z ą d o w ą („osobista pięta A c h i l l e s a ”), czy z A d l e r e m i M a r t i u s e m m ów ić b ę d z ie m y o konstytucjonalnej m a łow a rto ś- ciowości n arządow ej, w k a ż d y m razie o d g r y w a rolę pie rw s zo r z ę d n ą w tern, co n a z y w a m y w y b o r e m n erw icy. A l e pozatem istnieją z a w s z e jeszcze czyn
niki, które s k ła d a ją się na ten, a nie inny rodzaj w y b o r u . W n aszy m p r z y p a d k u czynnikiem takim b y ł a c h oro ba siostry, która podczas ciężkiej gruź
licy miała o b j a w y ze strony p r z e w o d u p o k a r m o w e g o . N a s z a chora nieśw iadom ie im itowała siostrę, ściśle m ów iąc, po d p e w n y m w z g lę d e m z nią się iden tyfikow ała.
T a k i e czynniki m a ją w sobie w p r a w d z i e coś p r z y p a d k o w e g o , nie w y d a j ą się istotne, ale tern niemniej gra ją n iekiedy rolę decydującą.
C z yn n ik iem istotnym dla w y b o r u nerwicy jest natomiast — a z w ła sz c z a w e wszystkich b a r dziej sk o m p lik o w a n y c h p r z y p a d k a c h — sym bolika i to, co n a z y w a m y dzisiaj m o w ą albo djalektem n a rz ą d o w y m . M o m en t ten jest równie w a ż n y w spra
w a c h o pu nkcie wyjścia som atyczn y m — zużytko
w a n ie — ja k w s p ra w a c h
sensu strictiori psycho-rodnych, a p o n ie w a ż jest obcy z w y k ł e m u myśleniu klinicznemu, więc w y p a d n ie nam nieco dłużej się na nim zatrzymać.
T e n d e n c je psychiczne, które znajdują swój w y r a z w nerwicy, są z a z w y c z a j nie świadom e, i jako takie, są bliżej z w ią z a n e ze św iatem p o p ę d ó w . P o p ę d y są zaś tak bliskie całej organizacji somatycz
nej osobnika, że w sz e lk ie ich z abu rze n ia w pew ien sp osób w niej się odbijają. O r g a n i z a c ja życia p o p ę d o w e g o — specjalnie jeśli chodzi o sferę seksu
alną — jest wielce s k o m p lik o w a n a w swojej b u d o w ie i rozwoju. P sy c h o a n aliz a po kazuje, że p o p ę d y w rozw oju swoim przechodzą różne fazy i trans
formacje, że w z aje m n ie się m o g ą zastępować, p o d o b n e w tern do elem en tów n ieświadom ego.
Jedną z n ajb ardziej może o so b liw yc h w ła ś c i wości n ie św ia d o m e g o jest w ła śn ie skłonność do symboliki i symbolizacji. Z n a m y ją najlepiej z a n a lizy marzeń sennych, gdzie, jak w iad om o, przeróż
ne sp rawy, z w ła sz cz a z zakresu erotyki, b y w a j ą w y r a ż a n e w obrazach, zaczerpniętych z innych zgo ła zakresów. D la nas ma w tern miejscu z n a czenie przedewszystk iem ta symbolika, która z a rów n o n a rz ą d y płciowe, jak i ich funkcje w y r a ż a w postaci innych n a rz ą d ó w i ich czynności. P r z y k ła d y pokażą, o co tutaj chodzi, przyczem po sta
ram y się podać parę słów w yjaś n ie n ia teoretycz
nego. W s p o m n i a ł e m już raz o tak zw. przesunięciu z dołu do góry. O tóż usta i ja m a ustna i g a rd zie lo w a w ystę pu ją nierzadko jako sym b o l genitalij kobiecych. D zieje się tak, oczywiście, nietylko na- skutek p o dob ie ń stw a zewnętrznego, zdeterm in ow a
nie jest tu znacznie głębsze, i ono tłomaczy tę zasadniczą możliwość, że konflikty erotyczne m ogą u ż y w a ć o w e g o górnego od cinka przewodu p o k a r m o w e g o jako s w e g o wyrazu, m ogą się na nim roz
gry wać, stwarzając swoiste o b j a w y i zespoły.
A ż e b y m ożliwość tę zrozumieć, n ależy sobie uprzytomnić p e w n e fakty z dziedziny rozwoju
libido i organizacji seksualnej. Otóż pierwotnie aż do
okresu do jrze w a n ia (a niezależność
libido w czasiei miejscu od n a r z ą d ó w płciow ych jest, ja k w i a d o mo, jed nem z kardynalnych odkryć psyc ho a na lizy) płciowość w y r a ż a się w tak zw. po p ę d a c h cząst
kowych, które po części koncentrują się do oko ła niektórych n a rz ą d ó w o w a ż n e m sk ądinąd znaczeniu biologicznem. P o p ę d y te są przez to po części blisko z w iązan e z w a żn e m i funkcjami organizmu.
T a k i e znaczenie erotyczne m ają np. — co nas tu
taj dzisiaj specjalnie interesuje — o b a k o ń co w e odcinki p r z e w o d u poka rm ow e go . T e po p ę d y cząst
k o w e — w d a n y m p rz y p a d k u m ó w im y o erotyce oralnej i analnej — p o d le g a ją różnym p rz eo bra ż e niom, m ię d z y innemi — ja k np. oralny — w c h o d z ą później w całość erotyki dojrzałej. S k o m p lik o w a n y rozwój
libido może, ja k k aż dyrozwój, d o z n a w a ć zah a m o w a ń , które m ięd zy innemi p o le g a ją na tak zw. fiksacji poszczególnych p o p ę d ó w cząstkowych.
M o ż e się wydarzyć, że np. erotyka oralna z ach o
w u je n adal już u c złow iek a do rosłego swoje n a d mierne znaczenie i staje się niejako reprezentan
tem całej erotyki w ogólności.
Z w i ą z e k ten tłomaczy nam predylekcję nie
ś w iadom ego do sym bolizm u s p ra w seksualnych na tym w ła śn ie terenie. D zia ć się tak będzie pr z e d e wszystkiem wtedy, kiedy erotyka genitalna z tych czy innych p o w o d ó w bę dz ie niezaspokojona a lbo tłumiona. W t e d y libido zwraca się ja k g d y b y do swych pierwotnych ok re só w r o zw o jo w y c h (regresja) i— jak m ó w im y — ob sa d za powtórnie te narządy, które już przedtem stanowiły p e w n e ognis ka płciowości.
M o ż e się też zdarzyć, że taka np. erotyka oralna jest (konstytucjonalnie czy naskutek przeżyć, naj
częściej i jedno i d ru gie ) już sama przez się tak mocno zaakcentowana, że d o m a g a się zaspok oje nia. A l e b ę d ą c często n ie św ia dom a i napotykając na wielki opór ze strony jaźni i w y ż sz y c h jej in- stancyj, dla których jest ona po części nieestetyczna albo niemoralna, a w k aż d y m razie g o d n a potę
pienia, nie może p rz eja w ić swoich żąd a ń i do znać należytego i bezpośredniego w y ł a d o w a n ia i dlatego u ja w n ia się w postaci zam a sk ow a n e j. Postacią tą bę d ą w ła śn ie o b j a w y , r o zg ry w a ją c e się w o b rę bie da n e g o narządu. W myśl tego rozw a ż a n ia stanowić one b ę d ą nietylko symboliczny w y r a z p e w n y c h tendencyj p o p ę d o w y c h , ale nawet i ich z a m a s k o
www. dl i bra. wum. edu. pl
540 W A R S Z A W S K IE C Z A S O P IS M O L E K A R S K IE — N*s 23 5 czerw ca 1930 r.
wane, sym boliczne zadowolenie. T ło m a c z y to w znacznym stopniu w ie lk ą ich uporczy wość ,
W i d z i m y , że niekiedy o b j a w y takie realizują naw et p e w n e określone fantazje erotyczne, ja k n p .
globus histericus, który nierzadko jest w y ra ze m nieśw ia dom e g o pragnienia
fella tio. Ł a t w o pojąć, jakiewybitne zatam owan ie w ła śc iw e j funkcji narządu może wystąpić, ja ko skutek op isanych m e chan iz
mów. Prz e de w sz ystkie m rozumiemy, że w a lk a , jaką jaźń osobnika toczy przeciw ko p o p ę d o w i se k su a l
nemu, może zwrócić się również i przeciwko po pę d o w i cząstkowemu, dą żą c do stłumienia go, czyli do pokonania w r o g a i na tym terenie. Stąd tak częste mdłości i wymioty,' w o g ó le trudności w przyjm ow an iu pokarm u u osobników, zw ła sz cz a kobiecych, o silnie stłumionej erotyce, po urazach seksualnych albo w okresach w z m ożo n e g o fantazjowania erotycznego.
Prócz tego — i tu zaburzenie to nabiera ch a
rakteru ogólniejszego — nie trudno zrozumieć, że narząd, n azbyt o b sa d zo n y przez
libido, u ż y w a n yniejako do celów ubocznych, może o d m a w ia ć p o słusz eństwa wtedy, kiedy chodzi o je go w ła ś iw e czynności. F r e u d p o r ó w n y w a go z kucharką, która zaczyna źle pełnić sw oje o b o w ią z k i wtedy, kiedy pan dom u w d a j e się z nią w intymniejszą zażyłość.
D l a całości obrazu musim y jeszcze do dać, że w sp om n ia n e transformacje p o p ę d ó w cząstkowych w i ą ż ą się z p e w n e m i osobliwościami charakteru, co tłomaczy się po części sam ym ich rozwojem.
Tern tłomaczy się ta w a ż n a okoliczność kliniczna, że p e w n e zespoły n a rz ą d o w e w ią ż ą się nietylko z p e w n e m i objaw am i psychoneurotycznemi, ale też z p e w n e m i anomaljami charakterologicznemi.
Czynnik i te w z a j e m na siebie w p ł y w a j ą , i dlatego tak często zupełne wyleczenie nerw icy na rzą dow e j w y m a g a ł o b y terapji całej osobowości.
Z w i ą z e k , o jakim ostatnio w sp om in a łe m , spra
w i a i to także, że p e w n e nastawienia psychiczne—
już niekoniecznie natury erotycznej — znajdu ją swój w yra z w o b ja w a c h narządowych. D zieje się tak, ja k g d y b y nieświadome, nie m ogąc przemówić przez to, że per
defimtionem ma zamknięty dostępdo św ia dom e j m o w y — szukało sobie w y r a z u na drodze organicznej poprzez narządy. Tutaj n ie św ia dome korzysta z onto-i filogenetycznie starych bardzo powiązań. T a k np. erotyka, z w a n a analną, w ią ż e się z tendencjami sadystycznemi, z tendencją do opanowania, do zatrzym ywania oraz z uporem.
M a m y tutaj paradigm at tego, co n a z y w a m y m ow ą alb o djaltktem n a rz ą d o w y m (organsprache) P o jm u je m y teraz, jakie ukryte znaczenie m ogą mieć o b j a w y przewlekłej obstrukcji, jak również przeróżne zespoły neurotyczno-biegunkowe. Z e s p o ł y te — a zw ła szcza towarzyszące im skurcze i b ó l e — są, zresztą, przew ażn ie wielokrotnie przedetermino- wane; tak samo u o so bn ik ów k obiecych w i ą ż ą się one nierzadko z n ie św iadom em i fantazjami ciąży, co m iędzy innemi opiera się na infantylnych teorjach seksualnych, które utrzy mały się n iek orygowan e w podświadomości, a które lokal z o w a ły ciążę po- prostu w jamie brzusznej, a za miejsce urodzenia płodu u w a ż a ły otwór odbyto wy.
P rz yk ła dy , jakie przytoczyłem, m ogły dać s łabe tylko odbicie skomplik owania m otywów, jakie w c h o d z ą tutaj w grę.
Ostatnie r ozw ażania dotyczyły, jak już z az n a czyłem, w je d na k im stopniu sp raw, biorących swój
początek w obu biegunach osobowości. Jeśli z atrzy
m a m y się jeszcze przez ch w ilę na s p ra w a c h p s y chicznych
sensu strictiori, to, oprócz w sp om n ianychjuż m e c ha n izm ó w, musim y u w zg lę d n ić jeszcze z n a czenie p e w n y c h reakcyj na rzą dow yc h , poprostu jako korelatów przeżyć psychicznych, p rzed e w szy st
kiem afektów. Jak w iad om o, p e w n y m afektom stale towarzyszą p e w n e doznania n a rz ą d o w e , które m ogą ulec fiksacji wtedy, kiedy sam a ekt staje się przew le k ły alb o kiedy zostaje stłumiony. M o ż e się w t e d y z d a rzyć, że np. osobnik nie od czu w a już lęku, tylko od po w ia d a ją c e mu bicie serca albo zabrz en ia kiszkowe.
O d czasó w pierwszych b a d a ń B r e u e r a i F r e u d a przypisu jem y szczególne znaczenie m e c h a n izm owi t. zw. konwersji, która polega na tern, że p e w n e przeżycia afektywne, które nie m og ą ulec należytemu w y ła d o w a n iu , prz ek a zu ją sw oje n a p i ę cie energetyczne n a rz ą dom alb o systemom n a rz ą dów, tutaj sz ukają ujścia, tworząc w ten sp osób o b j a w y neurotyczne. Reakcje takie m o g ą b y ć n ie tylko przejśc io we — ja k to ma miejsce w różnych przemijających ob ja w a c h histerycznych — ale m ogą utrwalić się wtedy, k iedy afekty, które stanowią ich punkt wyjśc ia m ają charakter p rz ew le k ły, a jednocześnie istnieje w y b itn a dyspozycja narzą- d o w o ustrojowa alb o w e g e ta ty w n o -g ru c z o ło w a .
Z po w yższyc h przesła nek w y n i k a ją jasno w s k a z a n ia i możliwości o d d z ia ły w a n ia psycho te
rapeutycznego. M u s im y k ierować się tutaj z a s a d ą o d d z ia ły w a n i a z d w u c h biegu n ów , czyli u w z g l ę dniać w równej mierze czynniki psychiczne, jak i somatyczne. P od k re ś la m to raz jeszcze dlatego, a ż e b y przedstaw ion e tutaj przezemnie uzasadnienie możliwości psychoterapeutycznych nie zostało op acznie zrozumiane jako jednostronna a p o lo g ja z pominięciem leczenia somatycznego.
Jeśli w ięc chodzi o leczenie psychiczne, to przedewszystkiem b ę d z ie m y usiłowali zorjentować się w charakterze z w i ą z k ó w psychosomatycznych, z jakiemi mamy do czynienia, poczem przystąpim y do ich do kładniejs zej analizy Z ro z w a ż a ń naszych w y n ik a z całą jasnością, że nie m oże m y p o p r z e stać na terapji sugestywnej, czy to pod postacią sugestji na jawie, czy też hipnozy. P o p r z e d z a ć je musi z a w s z e w yjaś n ie n ie zas adniczych z w i ą z k ó w i m e chan izm ó w oraz bliższe zorjentowanie s;ę w c a łej osobowości chorego. W przypa d ka c h , bardziej skom plikowanych, gdzie nerw ica narządu jest tylko w y r a z e m nerwicy ogólnej, nie o be jd zie m y się bez psychoanalizy, w prostszych wystarczy zrozum ie nie osobowości i krótka an aliza sytuacji psychicz
nej, z której w yra sta ją (a lb o którą w y t w a r z a ją ) o b j a w y choro bowe. W i e l k i e znaczenie ma nieraz już proste pouczenie chorego o istocie i charakterze cierpienia, zmierzające do um ożliw ien ia mu z d y stansowania się w stosunku do o b j a w ó w , uzn a n ia ich za nieznaczące i nieistotne Dotyczy to np. nie
których p r z y p a d k ó w tak zw. n erwicy serca, gdzie k aż da najm niejsza sensacja w y z y s k i w a n a b y w a w kierunku w zrastającego poczucia choro by i o b a w hipochondrycznych. R o d z a j naszych wyjaśnień, ja- koteż i metoda leczenia psychicznego, ja k ą o b i e rzemy, będzie musiała liczyć się jakn ajsk ru pu lat- niej z całokształtem psychiki chorego, z je g o w y kształceniem i inteligencją.*)
* ) Patrz pracę moją „O psychoterapji osobn ików mało inteligentnych " W a rs zaw sk ie Czas opismo Lekarskie. 5. 24/1926.
www. dl i bra. wum. edu. pl
5 czerw ca 1930 n W A R S Z A W S K IE C Z A S O P IS M O LE K A R S K IE — M 23 541
Z klinik, szpitali i pracowni
Z oddziału chorób wewnętrznych szpitala na Czystem . ( O r d y n a t o r ? Dr. G . L e w i n )
0 leczeniu n ie d o k r e w n o ś c i złośliw ej p r e p a ra ta mi żo łąd ka.
P od ał
Henr yk LANDACI (W a rs z a w a )
O d czasu w p r o w a d z e n ia kuracji w ą tr o b o w e j przez M u r p h y i M i n o t zaję ła ona dominujące stanowisko w leczeniu niedokrewności złośliw ej.
Jak dz ia ła w ą tr o b a i jej preparaty, pozostaje d o tąd s p r a w ą otwartą, pom im o wielkiej liczby prac,
poświę conych temu zagadnieniu. C z y działa ona odtruwająco, i gdzie to działanie się o d b y w a , czy stanowi ona b od ziec dla u kład u krw iotwórczego (erytropoje tycznego) (szpiku kostnego), czy też h a mulec dla u kład u erytroftenicznego (ś ledzion y) jest nierozstrzygnięte. S ą d z ą c ze z w ię k sza n ia się liczby retikulocytów po p o d a w a n i u wątroby, pu n ktem uchwytu w jej działaniu jest szpik kostny.
Ostatnie prace autorów amerykańskich p ch n ę
ły sp ra w ę niedokrewności złośliw ej na n o w e tory, z arów n o teoretyczne, jak i praktyczne. Zaczęto g łę biej z a s ta n a w ia ć się n a d zależnością m iędzy achylją ż o ł ą d k o w ą a nieaokrew n ością zło śliwą i d o sz u k iw ać się w pierwszej przyc zyn y tej ostatniej co już, zresztą, przedtem czynił szereg b a d a c z y ( K n u d F a b e r , R o s n o w s k i , M a r c z e w s k i 1 inni). Z a takiem ujęciem p r z e m a w i a łb y fakt d ł u g o t r w a ł e g o istnienia achylji Żo łą dk ow e j przed w y s t ą p i e n i e m o b j a w ó w n ie d o k re w n o śc i złośliw ej (K . F a b e r i H o l s t ) , w y s t ę p o w a n i e n ie d o k r e w ności złośliw ej po rozległych wycięciach żołą dk a i w z w ęż e n ia c h jelit ( O e h m e).
C a s 1 1 e przypuszcza, że przyczyną n ied o
krewności złośliwej jest niedostateczne rozszcze
pianie bia łk a w achy liczn ym żołądku. R o b i ł on następujące do św ia d cze n ia : chorym z nied okrew - nością złośliw ą p o d a w a ł w ciągu 10 dni po 200 — 300 gr. s u ro w eg o mięsa dziennie — obraz krwi p o z o s t a w a ł bez zmiany. Następn ie p o d a w a ł tę sa m ą ilość m ięsa zdrow ym , a po godzinie trawienia w y d o b y w a ł je za pom ocą zg łę b n ik o w a n ia żołądka i p o d a w a ł przez z głę b nik chorym z niedokrewnoś- cią złośliw ą — liczba cze rwonych cia łek krwi, ilość h e m og lobin y, a z w ła s z c z a liczba retikulocy
tów z w ię k s z a ły się b a rd z o szybko. T e n sam w y nik osiągał C a s t l e za pomocą p o d a w a n ia mięsa, na d t ra w io n e g o
in v itro przez normalny ludzki sokżo łą d k o w y , nie d a w a ł o natomiast efektu p o d a w a nie mięsa, n a d t ra w io n e g o przez k upn y k w a s solny z pepsyną, ani też p o d a w a n i e lu dzkie go soku żo
łą d k o w e g o , otrzym an ego po zastrzyknięciu hista
miny. W o b e c tego C a s t l e i je g o uczniowie są dzą, że p o d działaniem n ormalnego soku ż o łą d k o w e g o p o w sta je w mięsie jakieś ciało, p r a w d o p o do bnie zaczyn, działają cy w niedokrewności złośli
w e j tak, j a k w ątroba, brak tego ciała w achylicz- n ym żołą dk u p o w o d u je po wstanie niedokrewnośc i zło śliw ej.
O p ie ra ją c się na pracach C a s t l e a i jego ucznió w, S t u r g i s , I s a a c s i S h a r p zaczęli p o
d a w a ć chorym z niedokrewnością złośliwą w ysu- sz ony i od tłuszczo ny za pomocą be n zy n y ż o łą d e k w ie p rz o w y , prz yg oto w an y przez firmę „P arkę, D a - vis and C o m p a n y * w ten sposób, że 30 gr. suchej smbstancji o d p o w i a d a 218 gr. św ie że g o ż o łą d k a . Żo łą d e k ' świński został w y b r a n y dlatego, że jest bard ziej zbliżony do lu dzk ie g o pod w z g lę d e m a n a tomicznym i fizjologicznym, niż ż ołą d e k zwierząt prz eż u w ają cy ch . P reparat ten nie ma żad n eg o smaku i tylko lekki zapach, tak, że chorzy go chętnie przyjm ow ali. P o d a w a n o go w ilości 15 — 30 gr. dziennie, jako z aw iesinę w w o d zie , trzem chorym z n iedokrewnością złośliw ą. W z r o s t ilości hem oglobin y i liczby cze rw onych cia łek krw i b y ł bardzo znaczny; u derzał z w ła sz cz a wzrost liczby retikulocytów, który b y ł nie mniejszy, niż po p o d a w a n iu 300— 600 gr. suro wej wątroby.
C o n n e r p o d a w a ł swoim chorym su ro w y ż o
łą d e k w i e p r z o w y ( w jednym p r z y p a d k u g o t o w a n y ) w ilości 250 gr. dziennie, zmielony w postaci sałat lub zmieszany z sokiem z pom idorów, po marańcz i innych owoców. S u r o w y żołądek w i e p r z o w y m o ż na p o d a w a ć bez wielkiej o b a w y , g d y ż wło śnic (trichin) nie spotyka się w ścianie żołądka, jak to w y k a z a ł y b a d a n ia E d e l m a n n a , M o h l e r a i E i c h h o r n a oraz F e l d m a n n a , nie spoty ka się również w ż ołą dk u świń żadnych chorób za kaźnych, któreby m o g ły być przeniesione na czło
wieka. W k a ż d y m b ą d ź razie w czasie p o d a w a n i a su ro w eg o żołądka w ie p rz o w e g o w s k a z a n e jest stałe ba d a n ie kału na jaja paso rzytów. Z 1 1 chorych, leczonych w ten sposób, 5 było z byt krótko obse r
w o w a n y c h b ą d ź wsk utek opuszczenia kliniki, b ą d ź wsk utek o d m o w y p rz y jm o w a n ia surowego żołądka;
w pozostałych 6 p rz yp a d k a c h w yn iki b y ły n a jz u pełniej z a d a w a l a ją c e i nie u stęp ow ały p ra w ie w y nikom, osiągan ym za pom ocą w ą t r o b y i jej w y c ią g ów po d w z g l ę d e m przyrostu liczby czerwonych ciałek, a z w ła sz cz a retikulocytów oraz ilości h e moglobiny.
W Eu ropie po raz pie rw szy d e m on strow a ł H i t z e n b e r g e r dn. 23.1. 1930 na posiedzeniu T o w a r z y s t w a Internistów w W i e d n i u prz ypa d ek ciężkiej niedokrewności złośliwej, gdzie w ba rd zo krótkim czasie po rozpoczęciu p o d a w a n i a p r e p a ratu
Wentrimon firmy „ D e g e w o p ” nastąpiła w ybitn ap o p r a w a obrazu krwi: liczba czerwonych ciałek podnio sła się z 800000 na 2000000.
Z 5 p r z y p a d k ó w S n a p p e r a i D u p r e e z a , leczonych tym sam ym preparatem firmy „ D e g e w o p ”, w 3 nastąpiła wjTjitna p o p r a w a , w je d n y m dopiero po k o m bin o w a n e j kuracji ż o łą d k o w o - w ą t r o b o w e j (p r z y p a d e k ten b y ł oporny rów n ie ż na p o d a w a n ie samej w ą tr o b y ), w piątym po przetaczaniu krwi i kuracji ź o łą d k o w o - w ą t r o b o w e j.
W 2 p r z y p a d k a c h nie dokrewności złośliwej R o s e n o w a , leczonych wentrimonem nastąpiła w y bitna p o p r a w a o b r a z u k rw i i stanu ogólnego, n a tomiast achylja i o b j a w y rdzen iowe pozostały bez zmiany. W 4 p r z y p a d k a c h wtórnej niedokrewności typu niehemolitycznego żadnej p o p r a w y nie osią g nięto.
www. dl i bra. wum. edu. pl
542 W A RSZA W SKIE C Z A SO P ISM O L E K A R SK IE - M 23 5 czerw ca 1930 r.
P o ukazaniu się pracy S t u r g i s a , I z a a c s a i S h a r p a] w „ T h e Journal of the Am. med. ass.“* ) z w róciłem się do firmy „ L u d w ik Spiess i Syno- w i e “, która natychmiast z chęcią przystąpiła do p r z y g o to w an ia preparatu ż o łą d k a w myśl prze
pisów , po d a n y c h przez autorów amerykańskich;
z 1 kg. su ro w eg o ż o łą d k a otrzymano 140 gr. g o to w e g o preparatu w proszku.
Dotychczas miałem sposobność do ząstosow a- nia preparatu w d w u c h p r z y p a d k a c h n iedokrew- ności złośliwej.
P r z y p a d e k 1. Chora J. K., lat 44, b e z zajęcia.
Zgłosiła się na od dział mego szefa dr. G. L e w i n a , ze skar
gami na osłabienie, wychudnięcie, zaw roty głowy, szum w uszach, bicie serca, żółt e zabarw ienie oczu i skóry; miewa pie czen ie języka i bóle w kościach. Łaknien ie upośledzone.*
chora odczuwa po je dze niu bóle w dołku p od sercowym o cha
rakterze ściskania, stolce oddaje prawidłowo, są one bardzo ciemne. M oc z ciemn y, mikcja bez zaburzeń. Choroba obecna datuje się od 1% roku, do te g o czasu była zupełnie zdrowa.
P rz ec h od ziła przed rokiem kurację wątrobową, po której na
stąpiła poprawa. M ie sią cz k a od 15 roku życia, regularnie co 4 tygodnie, trwa 3— 4 dni, ostatnio trwa krócej i jest skąpa, niebolesna. R o d ził a 5 razy, nie roniła. W dzie ciństwie prz e chodziła odrę. W ywiady rodzinn e bez znaczenia.
Chora wzrostu wysokiego, budowy prawidłowej, o d ż y wiania licheg o. Skóra o żółtawym odcieniu, wiolka, o sl.ąpcj ilości tkanki tłuszczow ej podskórnej. Czaszka budowy prawi
dłowej, niebolesna przy opukiwaniu. Śluzówki wid oc zn e bar
dzo blade, bialkówki o p o d żó łt aczk ow e m zabarwieniu. U z ę . bienie w lichym stanie. Język blady, gładki, na lewym brz egu d rob ne pęcherzyki. G ar d ziel b e z zmian. Tar czyca niep ow ięk - szona, gruczoły chłonne niem ac alne . Tempe ratura — stan bez- gorączk owy. Płuca b e z zmian. W sercu, poza szm erem s k u r c zow ym na podstawie, żadnych odchyleń od normy nie z n a leziono. RR — 115/50. Brzuch miękki, nigdzie nienapięty. Le k ka bolesność w okolicy dołka podse rćow ego . Wątroba wystaje na palec z pod łuku ż e b ro w e g o , nieco tkliwa. ŚI e d zio n a wy macuje się tuż pod łukiem żeb rowym. Esica i kątnica niebo- lesne. Układ nerwowy, poza pewną bolesno ścią pni nerwowych- i mięśni, odchyleń od normy nie wykazuje. Dno oczu bez zmian.
M oc z: urobilinogen -f- - j - + , barwniki ż ó ł c i o w e — .Kał: uro.
bilinogen + + + » krew— , jaj pasorzytów, mimo kilkakrotnie wy konywanej pióby T e 1 e m a n a, nie znaleziono. Badanie treści żołądkowej: naczczo*. wydobyto około 8cm.* t r eśc i zielonka*
wej, nie za wierającej w olnego MCI, ogólna kwasota = 1, k r e w — , kwas m leczny — ; w 45' po próbnem śniadaniu B o a * s a-E w a 1 d a wy dob yt o około 30cm.3 źle przetraw ione j fre ści(
nie zawierającej wo lnego HC1, ogólna k wasot « = l, m ik ros k o
powo: skrobia,^drożdże. Odczyny W a s s e r m a n n a i K a h n a w surowicy— . Bilirubina we krwi: odczy n b e zp oś re d ni— , p o
ś re d n i— 2,75 je dnos te k H y j m a r . s a v a n d e n B e r g h a . Ba- ! danie krwi; czerw onych ciałek 810000, Hb— 23(S a h 1 i), w skaź nik barwnikowy 1,27; białych ciałek 3800, w tern m ye locytó w 1%) (38), obojętnochłonnych 6 4 % (2432), kwasochłonnych 4°/0 (152), lim fo c ytó w 29%(1102), m o n o c ytó w 2 % (76); w c z e r w o nym obrazie krwi: poikilocytoza i anizocytoza bardzo silnego stopnia, liczne megalocyty, poly cb rom a sio, na sto białych cia.
łek 8 normoblasfów, 2 megaloblasty; przy p rz yży c iow e m b a r w ie niu 1 % retikulocyt ów.
Chorej dano dje tę M u r p h y i M i n o t z t ą zmianą że zamiast wątroby chora otrzym ywała zrazu po 20 gr. p re pa
ratu żołądka dziennie jednorazowo, a następnie dwa razy dzie nn ie po 15 gr jako zaw iesinę w zupie; poza tem cho ra
* ) Za zw rócenie mi Uwagi na p ow yżs zą pracę wyrażam pod ziękow anie kol. J. F l i e d e r b a u m o w i .
i j
I
otrzymywała jedyn ie kwas solny. Chora znosiła preparat z u p e ł nie dobrze bez ża d n eg o protestu. Obraz krwi ulegał następu
jącym zmianom;
1 D a t a
Czerwone ciałka
[Hb(Sahli)
Wsk.
barw
1 Normo-1 blasty Retikulo-cyty Białeciałka U w a g i
15.3.1930 810000 23 1,27 O O O
1 o/ 3800 przed lecz.
22.3.1930 1100000 27 1, 1 5 % O O 4000 1.4,1930 1200000 40 1, 5 4 % 8 % 4200 8.4.1930 1400000 42 1,35 1 % 3 % 4200 15.4.1930 1460000 41 1,26 14% 3 % 5600 22.4.1930
28.4.1930
1710000 1680000
47 46
1.23 1 1.23 |
14°'°
y2%
3 % 1 %
6400
6200 t y d z i e ń p r z e r w y w l e c z e n i u
Stan ogólny chorej poprawił się tak dalece, że chora schodzi sama z II piętra i spaceruje po ogrod zie, policzki p rz y brały od cie ń ceglasty, żółtaczki prawie zupełnie nie widać, urobilinogen w moczu powrócił do normy, a wszystkie p od miotowe d o le g liw o ś c i ustąpiły. Je dyn ie achylja pozostała bez zmiany.
P r z y p a d e k 2 dotyczy chorego, ob serw ow an ego na m ieś cie przez je d n e g o z kolegów, który zw r óc ił się do mnie z prośbą o uży cze nie preparatu żołądka. Chory A. H., lat 61, kupiec. Cierp i z powodu braku łaknienia, osłabienia, za w ro tó w głowy, stolce zaparte. M ie wa stany gorąc zk ow e (ciepłota d o cho dzi czasem do 38.5°). Choroba obecna datuje się od 3 lat, b ył leczon y p rz et ac za nie m krwi, wątrobą i dużem i dawkami arsenu. C horób w eneryczn ych miał nie przech odzić. W ywiady rodzinne bez znaczenia.
P ow ło ki skór ne i bialkówki o żółtawym odcieniu. Ś l u zówki w id o c ze blade. Język gładki. G ard ziel, płuca i serce b e z zmian. Wą tro ba wystaje na palec z pod łuku że b ro wego . Ś le dziona niemacalna. B oles noś ć uciskowa mostka i kości długich. Układ nerwow y bez zmian.
Mocz: urobilinogen -j— f- T > białko ślad min. W kale p asożytów nie znalezion o. Badanie krwi: Cze rw o ny ch ciałek 2200000, Hb — 45 ( S a h 1 i), wskaźnik barwnikowy = 1.02, bia
łych ciałek 2400, w tern obojęt nochłonnych 3 4 % (816), kwaso
chłonnych 2 % (48), li m focyt ów 62 % (1488), mon ocytów 2 % (48).
W czerw on ym obrazie: poikilocytoz a i an izoc yto za siłnego stopnia, polycbrom asia, normoblasty.
Chory otrzym ywał prz ez 10 dni po 15 gr. preparatu ż o łądka dziennie, jako za wiesin ę w zupie oraz kwas solny. W y konane po tym czasie badanie krwi wykazało: czerw onych ciałek 3600000, Hb —80 ( S a h 1 i), wskaźnik barwnikowy = 1,11, białych ciałek 3800. Stan ogólny chorego poprawił się tak d a
lece, że mógł on powrócić do swych zwykłych zajęć.
P o z a temi d w o m a p r z y p a d k a m i n ie d o k r e w - ności złośliwej z as tos ow a łe m preparat ż o łą d k a w je d n y m p r z y p a d k u wtórnej n ied okrew n ości w p rzebiegu
endocarditis lenta i w je d n y m prz yp a d k u żółtaczki hemolitycznej. W p ie rw s z y m p r z y p a d k u chory otrz ym yw a ł po
20 gr. preparatudziennie, żadnej p o p r a w y j e d n a k ani w stanie
iogólny m chorego, ani w obrazie k r w i nie zaobser- i w o w a łe m . C h ory z żółtaczką hemolityczną, który o t rz y m y w a ł również po 20 gr. preparatu ż o łą d k a dziennie o d c z u w a ł p o p r a w ę stanu ogólnego, nie m i e w a ł B ólów wątroby, a o b r a z k rwi w y k a z y w a ł następujące zmiany:
Data C ze rw o n e ciałka Hb. (Sa hli) Wsk. barw.
21.12. 1929 3860000 62 0,8
26.12. 1929 4550000 66 0,72
3. 1. 1930 5070000 75 0,74
www. dl i bra. wum. edu. pl
5 czerw ca 1930 r. W A R S Z A W S K IE C Z A S O P IS M O LEKARSK1Ć - M> 23 543
L i c z b a p r z y p a d k ó w leczonych przez nas d o tąd preparatem żołądka, jest b a r d z o szczupła, j e d nak osiągnięte wyn iki są najzupełniej z a d a w a l a j ą ce, tak, że m ożem y przyłą czyć się do zd a n ia w y żej cytowanych autorów, iż m e d y c y n a z ysk ała w su szonym ż o łą d k u świńskim cenny środek, k tó r ym może p o d o b n i e ja k w ą tr o b ą i w y c i ą g a m i w ą - trobowemi, leczyć n ie d o k r e w n o ść złośliw ą. Jeśli w dalszych ba da n ia c h , które są konieczne ze w z g lę d u na n iewielk ą liczbę do tąd ogłoszonych p r z y p a d k ó w , ż o łą d e k okaże się równie skuteczny ja k wątroba w leczeniu niedokrew n ości złośliwej, bę dz ie miał on n a d nią tę p rz ew a g ę , że m ożna go p o d a w a ć w mniejszych ilościach, że b y w a lepiej znoszony
przez chorych, a cena jego preparatów będzie z n a c z nie niższa, niż pre pa ratów wątroby, co pozw oli na u ży w a n ie ich i w praktyce mniej zam ożnej oraz w praktyce kasowej.
PIŚMIENNICTWO
1) Castle, Amr. J. med. sci. 748 1929, 2) Conner, J.{arm med. ass. 388 1930, 3 )„Faber, Die Krnnkheiten das Magens und Darmes, 1924, 4) Faber i Holst, Act. med. scand., 13.8 1930, 5) Hitzen berger, Wien. kl. Woch. Ns 9/1930, 6) Ochme, Ther. der. Gegenw. JNa 1/1930, 7) Rosenow, Kl. Woch. N2 14 1930, 8) Rosnowski i Marczewski, Arch. app. dig. et nutr. Ns 3/1929, 9) Sharp, J. am, med. ass. 749'1929, 10) Snapper, Pr. med.
Ns 31/1930, 11) Sturgis i lsaacs, J. am. med. ass. 747/1929.
Z praktyki prywatnej
O b j a w y zw iastujące p oczątek azotemji.
Podał
Jan R O G IŃ S K I ( R o y a t we Francji).
A z o t e m j ą n a z y w a m y zatrzym y w an ie się ciał a zo to w y ch — m ocznika — na filtrze n e rk o w y m na- skutek zmniejszonej je g o przepuszczalności.
M o cz n ik stanowi normalną część s k ła d o w ą moczu. M o ż n a twierdzić, że z a w ie ra on cały azot, po c h o d z ą c y ze spalania się tkanek.
Z a g a d n i e n i e z atrzym y w an ia azotu jest roz
trząsane od 19 w. od czasu B r i g h t a, który p o d kreślał częste współistnienie o b r z ę k ó w z zapale nie m nerek. M im o to pa tog e n ez a o b r z ę k ó w nie b y ł a w y jaśniona, aż do prac W i d a 1 a. N a początku w iek u
20- go W i d a l ze s w o j ą szkołą dow iódł,że z w i a stunem zmniejszonej przepuszczalności nerek jest z a t r z y m y w a n ie chlorku sody i mocznika. Jednak zgo ła inny zespół cechuje k a ż d ą z tych d w u p o staci: z a trzy m y w an ie c h lo r k ó w w organiźm ie w y w o łu je o b j a w y rozw odn ien ia tkanek, zaś zatrzy
m y w a n ie mocznika — o b j a w y toksyczne, z w a n e azotemją, p o w o d u ją c ą często uremję ze śpiączką, od d e c h e m C h e y n e - S t o k s a , w ym iotam i i t. d., z zejściem nieraz śmiertelnem. W a ż n e jest ze w z g l ę d ó w praktycznych wykry cie azotemji na sa
m y m wstępie.
O b j a w e m jej najczęstszym jest w z r a s t a j ą c e o t ę p i e n i e . C h o r y traci swój z w y k ł y pę d do pracy, staje się bezczynny, co otoczenie nieraz przyjm uje za lenistwo. W i d a l tak opisuje ten.
stan: *Jest to ja k b y stan narkozy, rozpoczynający się od z w y k ł e g o znużenia z w yczerpania, a k o ń czący się sennością i śpiączką kompletną.”
Istotnie u d a w a ł o mi się nieraz w y k r y w a ć azo- temję na po dsta w ie tego w y łą c z n ie objawu.
Prz yp adek doty czy ł 37 le tnie go biuralisty, bardzo e n e r gicznego . szczupłego, który zwykł spędzać nied zie le i święta w swej niew ie lk iej posiadłości pod P ar yże m , pracując w o g r ó d ku. O d czasu do czasu zasięgał mej porady z powodu le k kie go obrzęku okolicy skok ow ej oraz n iezn ac zn ego p r z y s p ie s z e nia czynności serca. Brak było wszelkich ob jaw ów cho roby B r i g h t a, brak białka w moczu. Wy p oc zy ne k 2— 3 dniowy wystarczał, aby wszy stk o wracało do normy. Razu pewnego żona je go zwróciła uwagę na na dm ierną senność pacjenta podczas zajęć, mimo iż noce przesypiał należycie. Orzekła, iż
„m ąż staje się leniwy, nie można z niego wy dostać słowa;
dawniej bardzo rozm owny, stal się teraz milczący, wszelki wysiłek pamięci m ę c z y go, chwilami jest on jakby n ie o becny".
Na skutek tych słów zaleciłem badanie ilo ściow e m o c z nika we krwi na czczo i ku memu zdziw ie niu stwierdz iłem ilość 1,27 gr. Od roku chory jest pod moją opieką. Jest on dotknięty chorobą B r i g h t a ze w zm o ż o n e m ciśnieniem. Musiał porzucić całkowicie pracę i miewa od czasu do czasu napady uremji, mimo ścisłej djety i le ćze nia bardzo sumiennego.
O b j a w e m rów nie w a ż n y m i sk ie row ują cym naszą u w a g ę w stronę azotemji jest s w ę d z e n i e . O b o k przytępienia psychicznego p r z e m a w ia ono na korzyść n iewydoln ości nerek. A n a w et samo tylko sw ędzen ie może n a p ro w a d z ić nas na roz
poznanie choroby B r i g h t a , niedostrzeżonej od szeregu miesięcy.
Pamiętam przypadek, leczo n y w Royat: kobieta lat 48 w okresie prz ekwifania wykazywała zespół nied om og i jajniko
wej. Skarżyła się poza tem na silne swędzenie, zwłaszcza w nocy. Szukałem śladów świerzby. Nie zn alazłszy ich, z a stoso wałem sze reg śro dków miejscowych bez wyniku le c zn i
czego. W r e s zc ie pomyślałem o cierpie niu kiłowem i nakaza
łem zbadać krew na odczy n W — B. J ednoc ze śnie pole ciłem określić ilość mocznika. Odczy n W. wy p ad ł ujemnie, nato
miast mocznika okazało się 1,45 gr. Upust krwi i djeta bez- solna i mało białkowa usunęły swę d ze nie . P o 8 dniach do
legliwość minęła, mocznik we krwi spadł do 0,67 gr.
B r a k ł a k n i e n i a , z w ła sz c z a w y r a żo n y wstrętem do p e w n y c h po karm ów , ja k np. mięsa, winien zwrócić naszą u w a g ę w kierunku azotemji.
Z n a m i e n n e jest, że niektórzy azotemicy m ają a p e tyt dobry, lecz często nie m ogą skończyć obiadu n aw et smacznego.
P rzech odząc do o b j a w ó w o c z n y c h , z w ła s z cza do z a p a l e n i a s i a t k ó w k i , n ależy p o d kreślić ich w a g ę . Okuliści u w a ż a ją je za fatalne w przebiegu zajęcia nerek.
Jednakże m iałem możność spostrzegania p a -
! cjenta z krw otokiem na dnie oczu, stwierdzonym przez profesora uniwersytetu paryskiego. Ch ory
j
mimo to żył jeszcze lat d w a be z wszelk ich d o le gliwości, po czem zmarł w n apadzie mocznicy.
| Miałem możność pielęgnowania kolegi z Londynu, d o tkniętego cierp ie niem nerek t białkom oczem i objaw ami ze strony siatkówki, ambliopją, wid zen ie m podwó jnem, światło- wstrętem, z mroczkami, z zaw oalowaniem wzroku, a p rz ed e-
| wszystkie/n osłabieniem siły wzrokowej.
www. dl i bra. wum. edu. pl
544 W A R S Z A W S K IE C Z A S O P IS M O L E K A R S K IE —N it 23 3 czerw ca 1930 f.
Nakłoniłem go z wielkim trudem, by ze zw o li ł na bada- nie krwi na zaw artość mocznika; nie chciał przypuścić, by je go prawie ślepota wynikała z niedomogi nerek. Badanie było przekonywające,* krew wykazywała o g r o m n y nadmiar mocznika. Wkr ótce potem dow ie d zi ałe m się o jego śmierci.
N i e n ależy również przeoczać d u s z n o ś c i . O ile o b j a w ten występuje bez wyraźnej przy
czyny, jeśli n aw et nie ma typu C h e y n e- S t o k e s a , winien n a suw a ć po dejrzenie azotemji. Z a z w y c z a j w tych p r z y p a d k a c h zaczyna się od z w y k łe j trud
ności oddychania, kończy się zaś n a p a d a m i astmy.
B a da n ie d o k ła d n e chorego nie w y k r y w a ż a d nych zmian. Ba da n ie mocznika w e k rw i n a p ro w a d z a na w ła ś c i w ą drogę i p o z w a la rozpoznać ukrytą chorobę B r i g h t a.
Silna n i e d o k r e w n o ś ć również n a p r o w a dzać w in n a lekarza na przypuszczenie istnienia azotemji. Nie dok rew n ość, w ystępuje często po d postacią złośliwej, z w ła sz cz a u ludzi młodych.
S p o jó w k i stają się bezkrwiste, n a sa d y paznokci o d b a r w i a j ą się całkowicie. T ę tn o w tych p r z y p a d kach jest pełne i napięte w odróżnieniu od tętna w z w y k łe j błędnicy miękkiego, z a le d w ie w yc z u
w a ln e g o. R ozbieżność po m iędzy b la d ośc ią chorego i siłą tętna n a p r o w a d z a ć w i n n a na podejrzenie azotemji. B a d a n ie laborato ryjne z a w s z e po tw ierd za przypuszczenie. L i c z b a czerw on ych ciałek s p a d a w tych prz ypa d ka c h do
2miljonów, białe zaś wzrastają w liczbie do 30— 40 tysięcy. Stosunek zatem białyc h ciałek do cze rwonych zmienia się z 1 na 8— 900 do 1 na 125. O d n o s i się wrażenie, iż istnieje leukocytoza.
D la dopełn ienia obrazu azotemji trzeba w y mienić h i p e r t e n s j ę i dodać, iż w k a ż d y m p rz y
p a d k u w z m o że n ia ciśnienia k rw i n a le ży b a d a ć k re w na zaw artość azotu. Jest to punkt b a d a n i a nie zbędny, g d y ż p o m a g a nietylko do w y k r y c i a azotemji, w y w o ł a n e j z a t rzy m y w an ie m substancyj azotow ych na poziomie filtru n erkowego, lecz r ó w nież i prz e w le k łe g o cierpienia nerek, niedostrzeżo- nego dotychczas.
N a zakończenie tej krótkiej notatki pragnę dodać, iż doświadczenie, poczynione w różnych p racow n iach analitycznych przy szpitalach p a r y skich, poucza, iż ilość mocznika p o w y że j 0,35 gr.
na litr su rowicy stanowi granicę n a jw y ż s z ą , poza którą rozpoczyna się intoksykacja lub zatrzymanie azotu.
D Z I A Ł S P R A W O Z D A W C Z A
pod kierunkiem M. GANTZA.
Streszczenia zbiorowe i poglądowe.
B a ln e o t e ra p ja w św ietle n o w y c h p o g lą d ó w .
PodałS, M łSCHEL sen. (T r u s k a w ie c )
