Grażyna Kmita 1) Katedra Psychologii Klinicznej Dziecka i Rodziny, Wydział Psychologii UW 2) Zakład Wczesnej Interwencji Psychologicznej, Instytut Matki i Dziecka
Współczesne spojrzenie na problematykę zdrowia
psychicznego niemowląt i małych dzieci (IECMH)
Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 28 września – 2 października 2020 r.
Wprowadzenie (1)
„Wychować dziecko to zasiać roślinę w ogrodzie kultury” Alan Fogel, 2006
Kim jest niemowlę? Czego potrzebuje od
dorosłych, by mogło się rozwijać? – od teorii
naiwnych do koncepcji naukowych
„Romantyczna” versus „empiryczna” wizja okresu niemowlęcego
Geny i środowisko w kontekście osobistego doświadczenia i własnej aktywności 05.10.2020 18:37 2
Wprowadzenie (2)
Paradygmat społeczno-interakcyjny Paradygmat neuropoznawczy Zdrowie psychiczne niemowląt i małych dzieci (IECMH) Murray, L., Andrews, L. (2000). The Social Baby. Richmond, Surrey, UK: CP Publishing, www.childrensproject.co.uk05.10.2020 18:37 3
Wprowadzenie (3)
Zdrowie psychiczne małych dzieci
Wczesne wspomaganie rozwoju
Wczesna interwencja
Interwencja we wczesnym dzieciństwie
Wspieranie dziecka w rozwoju
05.10.2020 18:37 4
Definicja „zdrowia psychicznego niemowląt
i małych dzieci” (IECMH)
IECMH jako synonim prawidłowego rozwoju emocjonalnego i społecznego małego dziecka
„ ….jest to rozwijająca się u dziecka zdolność do:
○ doświadczania, regulowania i wyrażania emocji, ○ tworzenia bliskich i ufnych relacji z innymi,
○ poznawania otoczenia i uczenia się, w kontekście rodziny, społeczności i kulturowych oczekiwań wobec małych dzieci....”(ZERO TO THREE, Infant Mental Health Task Force, 2002;
Cohen, 2009).
IECMH jako interdyscyplinarnyobszar badań, praktyki klinicznej i polityki społecznej zajmujący się wspieraniem prawidłowego rozwoju emocjonalnego i społecznego małych dzieci.
„Clinical science of experience”: IECMH kładzie nacisk na podstawowe znaczenie doświadczenia małego dziecka (Zeanah & Zeanah, 2019)
05.10.2020 18:37 5
Wczesne wspomaganie rozwoju - definicja
Wczesne wspomaganie rozwoju jest procesem planowych i systematycznych oddziaływań mających na celu ukształtowanie takich wzorców interakcji między opiekunami i dzieckiem, które najbardziej sprzyjają usprawnianiu jego funkcjonowania fizycznego, psychicznego i społecznego.
Oddziaływania prowadzone są przez zespół specjalistów w ścisłej współpracy z rodziną i obejmują dzieci zagrożone niepełnosprawnością oraz niepełnosprawne od chwili wykrycia zagrożenia lub stwierdzenia niepełnosprawności do podjęcia nauki w szkole. (Twardowski, 2013, s.131) 05.10.2020 18:37 6
Trochę historii
Wkład psychoanalizy Teoria więzi: John Bowlby i Mary Ainsworth Dwa bardzo ważne artykuły:
Bell (1968) – znaczenie oddziaływania dziecka na rodziców Escalona (1967) – znaczenie tego, jak niemowlę doświadcza świata
Badania nad społecznymi kompetencjami niemowląt (Hanus Papoušek, H. Rudolph Schaffer, Colwyn Trevarthen, Edward Tronick, Louis Sander, Beatrice Beebe, i wielu innych)
Badania nad neurobehawioralną organizacją noworodków i niemowląt (Brazelton, Als, Nugent)
Początki IECMH i psychoterapii ukierunkowanej na relację niemowlę- rodzice
Pierwsze profesjonalne organizacje zajmujące się problematyką zdrowia psychicznego najmłodszych dzieci:
1977 rok - „Od Zera do Trzech” (ang. ZERO TO THREE: National Center for Infants, Toddlers, and
Families) w Waszyngtonie, USA,
1980 rok - Światowe Stowarzyszenie na Rzecz Zdrowia Psychicznego Niemowląt (ang. World
Association for Infant Mental Health)
Pierwsza terapeutka, autorka „Clinical Studies in Infant Mental Health” (Studia kliniczne w dziedzinie zdrowia psychicznego niemowląt) wydanej w 1980 roku– Selma Fraiberg
Pierwszy podręcznik w sposób całościowy podejmujący tę problematykę został wydany w roku 1993 (redaktor Charles Zeanah – Handbook of Infant Mental Health)
Pierwsza klasyfikacja zaburzeń psychicznych u dzieci do lat trzech (DC:0-3) – została opublikowana w roku 1994. Polskie tłumaczenie wersji poprawionej – 2007 rok; najnowsza edycja DC:0-5 – grudzień 2016
Podstawy teoretyczne
Teoria więzi emocjonalnej (przywiązania)
Transakcyjne i kontekstualne teorie rozwoju oraz teorie dynamicznych systemów rozwojowych
Podejście interpersonalne
Podejście systemowe
Teorie wspierania zasobów rodziny/ upełnomocnienia (empowerment)
05.10.2020 18:37 9
Współczesne spojrzenie na IECMH
Przyjęcie perspektywy rozwojowej, a zwłaszcza relacyjnych systemów rozwojowych (Overton,2013)
Podejście interdyscyplinarne (a nawet transdyscyplinarne? Twardowski, 2013)
Perspektywa wielopokoleniowa
W centrum uwagi: ryzyko, rezyliencja i prewencja (Weston, 2005)
05.10.2020 18:37 10
Cechy IECMH
Jak podkreśla Robert Emde (2001, za: Weston, 2005)[1], w praktyce, IMH można scharakteryzować poprzez następujące cechy:
uwzględnianie bardzo zróżnicowanych czynników zarówno biologicznych, jak i kontekstualnych, które oddziałują na dziecko i jego rodzinę, świadomość tego, że każda interwencja jest oddziaływaniem na relację poprzez
relację, co oznacza, że analizowana jest zawsze nie tylko relacja rodzice-dziecko, ale też relacja rodzina – terapeuta,
uznanie, że interwencja terapeutyczna zawsze powinna odnosić się do problemu wewnętrznej regulacji podmiotu, jak również regulacji w interakcjach z innymi, świadomość celu interwencji, jakim jest zmniejszenie cierpienia dziecka
i rodziców, zarówno w chwili obecnej jak i w perspektywie przyszłości. [1]Weston D.R. (2005). Training in infant mental health. Educating the reflective practitioner. Infants and Young
Children. 18, 4, 337-348.
05.10.2020 18:37 11
Perspektywa psychopatologii
rozwojowej (PR)
Integrowanie wiedzy z różnych dziedzin
Przebieg procesów rozwojowych w rozwoju
prawidłowym i atypowym
Ciągłość i zmiana
Transakcyjne zależności osoba – otoczenie; u podstaw
– transakcyjna teoria rozwoju oraz teorie systemów
dynamicznych
05.10.2020 18:37 12
Perspektywa psychopatologii rozwojowej
(PR)
Rozwój prawidłowy versus atypowy
Ścieżki do (i od?) zdrowia / zaburzeń
Multifinalność i ekwifinalność
Złożone, transakcyjne, zmieniające się w czasie zależności osoba – otoczenie w kontekście czynników ryzyka Mechanizmy podatności/ rezyliencji Znaczenie relacji 05.10.2020 18:37 13
Ważne pojęcia (1)
Rozwój psychiczny
Czynniki ryzyka
Czynniki/ mechanizmy chroniące rozwój
Rezyliencja (resilience)
05.10.2020 18:37 14
Transakcyjny model rozwoju
Pierwszy artykuł, w którym sformułowane zostały założenia modelu:
Arnold Sameroff i Michael Chandler (1975) Reproductive risk and the continuum of caretaking casualty – jedna z 20 prac, które zrewolucjonizowały psychologię dziecka (Dixon, 2002). Autorzy dokonali przeglądu dwóch grup badań:
Nad skutkami rozwojowymi komplikacji okołoporodowych (zwłaszcza niedotlenienia)- słynne badania Werner, Bierman i French, na mieszkańcach wyspy Kauai (Hawaje), dzieciach urodzonych w 1955 roku,
Nad dziećmi, które doświadczyły przemocy.
Transakcyjny model rozwoju –
wybrane założenia i pojęcia
Model transakcyjny pokazuje jak „geny” i „środowisko” nieustannie i w sposób niezwykle złożony współdziałają ze sobą, nie spłycając jednak dyskusji do: „ile procent geny, a ile środowisko”.
Rozwój jest traktowany jako efekt ciągłych, dynamicznych interakcji pomiędzy dzieckiem i doświadczeniami dostarczanymi przez rodzinę i kontekst społeczny, przy czym doświadczenia te nie są niezależne od dziecka.
Rozwój rozumiany jest jako proces nieustannej, dynamicznej reorganizacji, w którym dziecko aktywnie reguluje swoje relacje z otoczeniem.
Bardzo ważnym pojęciem jest „regulacja”: self-regulation vs. other-regulation
Transakcyjny model rozwoju –
Sameroff i Fiese (2000)
Environtype E1 E2 E3
Phenotype F1 F2 F3
Genotype G1 G2 G3
Regulacyjny model rozwoju.
Transakcje pomiędzy genotypem, fenotypem i „środowiskotypem”.
05.10.2020 18:37 17
Model zależności pomiędzy zachowaniami interakcyjnymi i reprezentacjami wg Arnolda Sameroffa (2009), s.26.
Implikacje modelu transakcyjnego
Nieustannie kształtujemy i jesteśmy kształtowani przez doświadczenie
Niezwykła złożoność rozwoju ludzkiego (np. Lerner, 2012; Sameroff, 2009; Thelen i Smith, 1996)
Próba opisania złożonych ścieżek rozwojowych „do” i „od” pozytywnej adaptacji i patologizacji rozwoju ( np. Masten & Reed, 2002; Sroufe, 1997).
05.10.2020 18:37 19 ≠ drabina ROZWÓJ = sieć ścieżek 05.10.2020 18:37 20
Rezyliencja/ odporność psychiczna
Ogólnie, rezyliencję można zdefiniować jako zdolność dynamicznegosystemu, by z sukcesem adaptować się w obliczu zakłóceń/ utrudnień, które zagrażają jego funkcjonowaniu, przeżyciu czy rozwojowi (Masten, 2014, s. 6).
Badacze: Norman Garmezy, Emmy Werner, Michael Rutter, Ann Masten….
Rezyliencja a podatność
Czynniki vs. mechanizmy
Różne modele podatności oraz rezyliencji
05.10.2020 18:37 21
Cztery fale badań nad rezyliencją
1. Studia przypadków, porównanie funkcjonowania osób dobrze vs. źle adaptujących się w obliczu negatywnych zdarzeń
2. Poszukiwanie procesów i czynników wyjaśniających 3. Testowanie tych czynników/ mechanizmów – sprawdzanie
skuteczności interwencji w randomizowanych badaniach kontrolowanych
4. Nowa fala badań nad procesami rezyliencji w ujęciu DST, w sposób zintegrowany, wielopoziomowy (od molekularnego po społeczno-kulturowy) (Masten, Barnes, 2018)
05.10.2020 18:37 22
Wyzwania – pojęcie „adversity”
Jak ocenić czy coś jest zagrożeniem/ stresorem/ zdarzeniemnegatywnym?
Czy czynnik ryzyka jest przyczyną czy wyłącznie korelatem? Jeśli to drugie, to może nie powinniśmy używać tu terminu „czynnik ryzyka”?
Problem „dawki” - „ryzyko skumulowane” Okno czasowe, okresy sensytywne Efekty kaskadowe
Masten, Barnes, 2018
Wyzwania – „pozytywny efekt”
Jak mierzyć adaptację/ efekty pozytywne?Brak symptomów psychopatologii vs. zachowania pozytywne
Adaptacja zewnętrzna (co dziecko robi?) vs. adaptacja wewnętrzna (co dziecko czuje?); a może jedno i drugie?
Jak dziecko radzi sobie z zadaniami rozwojowymi
Przykłady zadań rozwojowych: więź z jedną lub większą liczbą osób, nabywanie umiejętności siadania, raczkowania, chodzenia, regulacja emocji, odpowiednia zabawa za przedmiotach i z rówieśnikami, itp.. Masten, Barnes, 2018
Wyzwania – czynniki i mechanizmy
1.
Model predyspozycja – stresor
2.
Model czynników ochronnych
/ kompensacyjnych
3.
Model ścieżek adaptacyjnych
i dynamiczne modele rozwojowe
05.10.2020 18:37 25 Masten, Barnes, 2018
Masten i Barnes, 2018, s.6:
05.10.2020 18:37 26Procesy regulacji emocji jako ważny
mechanizm chroniący
Procesy zachodzące wewnątrz i na zewnątrz organizmu, dzięki którym pobudzenie emocjonalne jest kierowane, kontrolowane, modulowane i modyfikowane, by umożliwić jednostce adaptacyjne funkcjonowanie w emocjonalnie angażujących sytuacjach
Czynniki wewnętrzne, które kształtują rozwój regulacji emocji:
Organizacyjne zmiany w funkcjonowaniu OUN
Ontogeneza neurologicznych systemów hamowania w korze przedczołowej
Lateralizacja półkul
Rozwój systemu neuroprzekaźników
Rozwijające się zdolności poznawcze dziecka oraz zdolność
do symbolizacji
Czynniki zewnętrzne – tu głównie wkład rodziców, a zwłaszcza wymiana i regulacja afektywna w interakcjach z dzieckiem
(Cicchetti i Curtis, 2006) 05.10.2020 18:37 27 Norman Garmezy – projekt Kompetencja Wyzwanie Wyczerpanie A- czynnik kompensacyjny B- czynnik chroniący B – efekt „wrażliwości na kontekst”
Michael Pluess, 2009
Hipoteza zróżnicowanej podatności
(Belsky, 1997, 2005; Belsky & Pluess, 2009)
Podatność i rezyliencja w perspektywie
rozwojowej
Zarówno podatność jak i rezyliencja zmieniają się w rozwoju Przykłady:
Mózg niemowlęcia jest bardziej podatny na uszkodzenie wskutek potrząsania niż u osoby dorosłej
Niemowlę, które wykształciło już relację przywiązaniową może być bardziej podatne na stres związany z separacją niż dziecko młodsze, które jeszcze nie wybrało „obiektu miłości”.
Okresy tzw. „skoków rozwojowych” czy nabywania nowych funkcji i umiejętności mogą przejściowo stwarzać ryzyko i nowe obszary podatności ale też mogą być źródłem rezyliencji
Przykłady
Dziecko, które właśnie nauczyło się chodzić, może przez pewien czas, dopóki nie udoskonali tej umiejętności, być bardziej narażone na upadki, potłuczenie się, itp..
Osiągnięcia w zakresie pamięci mogą przejściowo zwiększyć lęk separacyjny u dziecka dopóki nie nabędzie ono nowych strategii radzenia sobie czy umiejętności regulacyjnych.
05.10.2020 18:37 30
Podatność i rezyliencja w perspektywie
rozwojowej
Rozwojowe okresy przejściowe, których źródłem jest zmiana dotycząca organizmu, kontekstu lub interakcji pomiędzy organizmem a kontekstem – problem może pojawić się o ile dziecko nie otrzyma odpowiedniego wsparcia niezbędnego w danej sytuacji,
Dzieci bardziej narażone są niż dorośli czy młodzież na zachowania i zdarzenia poza ich kontrolą – tu ogromna rola systemu przywiązaniowego i systemu opiekuńczego,
W tym sensie podatność dziecka = podatność systemu dziecko-opiekun,
Relacja dziecko-opiekun jest kluczowa zarówno z perspektywy podatności, jak i funkcji ochronnych!
Ważne pojęcia (2)
Relacja
Interakcja
Samoregulacja
Regulacja interakcyjna
Zachowanie społecznie ukierunkowane
Wspólne pole uwagi
Relacja
Według Uniwersalnego Słownika Języka Polskiego PWN relacja to „rodzaj wzajemnych związków, zachodzących między ludźmi lub grupami społecznymi”.
Marina Zalewska (2005) podkreśla, że relacja jest kategorią psychologiczną, którą można sprowadzić do wzajemnego istnienia w psychicznej przestrzeni…(tamże, s. 10).
Cozolino (2006) – pojęcie „synapsy społecznej”
Beatrice Beebe (2003) zwraca uwagę na dwa poziomy, na których możemy opisać to zjawisko: poziom wiedzy deklaratywnej, symbolicznej, dającej się zwerbalizować, oraz poziom wiedzy proceduralnej, „ukrytej”(ang. implicit), w dużej mierze zautomatyzowanej, znajdującej się poza świadomością
05.10.2020 18:37 33
Związek rodzice-dziecko jest najpotężniejszą interwencją z obszaru zdrowia psychicznego znaną ludzkości
Bessel van der Kolk
Model relacji dziecko- rodzic opracowany przez Nadię Stern-Bruschweiler i Daniela Sterna (1989)
Relacja jest systemem otwartym, który można rozpatrywać w kategoriach czterech, wzajemnie powiązanych i pozostających w dynamicznej równowadze elementów: obserwowalne zachowania interakcyjne niemowlęcia (Zdz), obserwowalne zachowania interakcyjne rodzica/ opiekuna
(Zr),
posiadana przez rodzica reprezentacja interakcji z dzieckiem (Rr),
posiadana przez dziecko reprezentacja tej samej interakcji (Rdz).
Rdz ↔ [Zdz ↔ Zr] ↔ Rr
05.10.2020 18:37 35
Reprezentacja i interakcja
Reprezentacja- odnosi się do subiektywnego doświadczenia
interakcji w umyśle rodzica i subiektywnego doświadczenia interakcji w umyśle dziecka. Mówi o tym, jak dana osoba spostrzega siebie i partnera w toku interakcji, co o sobie i partnerze myśli, co czuje, itp.
Interakcja - jest to koordynacja zachowań społecznie
ukierunkowanych, w określonej sekwencji czasowej i we wspólnym polu uwagi (np. Schaffer, Shugar, Bokus, Kaczmarek, za: Kmita, 2005b, 2011, 2013).
Interakcja jest efektem integracji dwóch przebiegających jednocześnie i wzajemnie na siebie oddziałujących procesów: samoregulacji i regulacji interakcyjnej (Gianino & Tronick,1988, za: Beebe, 2006).
Centralnym pojęciem jest tu koordynacja zachowań interakcyjnych.
05.10.2020 18:37 36
Kilka uwag o wspólnym polu uwagi
Wspólna uwaga
Wzajemna uwaga
vs.
Wspólne pole uwagi To samo pole uwagi vs.
05.10.2020 18:37 37
Relacja z podstawowymi opiekunami
jako podstawowy mechanizm chroniący
Przywiązanie jest potężnym, adaptacyjnym narzędziem z perspektywy regulacji stresu – pozwala modulować stres w zróżnicowany, zmieniający się wraz z potrzebami rozwojowymi dziecka sposób. System ten jest aktywizowany przez lęk i zagrożenia spostrzegane przez dziecko lub osobę dorosłą, co prowadzi do poszukiwania bliskości, kontaktu i innych zachowań przywiązaniowych (Bowlby, 1969, 1972),
Odniesienie społeczne, jako ważne źródło informacji o tym, co dana sytuacja znaczy, na ile jest bezpieczna,
Dostępność emocjonalna, dostrojenie emocjonalne, wrażliwość na sygnały dziecka – podstawowe warunki i zjawiska „odniesienia społecznego” i ufnej więzi z opiekunem,
Zjawiska te są dobrą ilustracją działania niezwykle sprawnego systemu chroniącego rozwój człowieka, którego cechy można dostrzec również u innych naczelnych.
Masten i Gewirtz, 2006
05.10.2020 18:37 38
Więź modyfikuje wpływ czynników ryzyka -przykład depresji poporodowej
McMahon i in. (2005)
1. U matek, u których zdiagnozowano depresję, częściej występował „lękowy stan umysłu” w odniesieniu do więzi z własnymi rodzicami (czyli – inne niż autonomiczny style więzi).
2. Dzieci matek cierpiących na chroniczną depresję częściej były lękowo do nich przywiązane.
3. Jednak relacja pomiędzy depresją u matki a wzorem więzi u dziecka jest modyfikowna przez zmienną: „stan umysłu w odniesieniu do relacji przywiązaniowej z rodzicami”. Autonomiczny styl więzi stanowił swego rodzaju czynnik ochronny w przypadku chronicznej depresji, i pozwalał przewidzieć ufny wzorzec więzi u dziecka.
Więź modyfikuje wpływ czynników ryzyka
-przykład depresji poporodowej
Wyniki
McMahon et al. (2005)Chroniące znaczenie relacji
Wczesne doświadczenia mogą zmieniać reaktywność systemuodpowiedzi na stres (L-HPA) regulującego aktywność glukokortykoidów. Ufna więź reguluje ten system hamując wzrost stężenia kortyzolu w odpowiedzi na stres, w obecności podstawowego opiekuna (Gunnar, 2006)
Zaniedbanie, przemoc i inne zaburzenia relacji wywołują długotrwałe efekty w postaci nadmiernej aktywacji osi L-HPA, niejako uwrażliwiając dziecko na późniejszy stres (Gunnar, Bruce & Hickman, 2001)
ALE
Hipoteza zróżnicowanej podatności (ang. differential
susceptibility) – Belsky & Pluess, 2009; Bakermans-Kranenburg
& van Ijzendoorn, 2007
05.10.2020 18:37 41
Czy można zapobiegać więzi
zdezorganizowanej?
Wnioski z meta-analizy Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorna i Juffer (2005) na podstawie 15 interwencji, w których uczestniczyły N=842 osoby badane;Miarą skuteczności było zmniejszenie się liczby dzieci z wzorcem D.
Najbardziej skuteczne okazały się interwencje:
Rozpoczynające się po 6 m. ż. dziecka Ukierunkowane na zwiększenie responsywności
i wrażliwości opiekunów
Skierowane do rodzin, w których czynniki ryzyka występowały u dziecka
Skierowane do środowisk, w których występował większy odsetek dzieci z wzorcem zdezorganizowanym.
05.10.2020 18:37 42
Z badań nad skutecznością interwencji ukierunkowanych na zwiększenie wrażliwości rodzicielskiej na przykładzie Video Interaction to Promote Positive Parenting VIPP (Juffer, Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn, 2005, 2013)
W centrum uwagi zarówno zdolność rodzica do dostrzegania i trafnego interpretowania zachowań dziecka, jak i odpowiednio szybkie i adekwatne odpowiadanie na sygnały dziecka (Ainsworth, 1978). 6 domowych sesji opartych na analizie nagrań wideo
Dwie pierwsze – analiza zachowań dziecka, dwie kolejne – rodzica oraz wzajemnych powiązań między zachowaniami partnerów interakcji, dwie ostatnie – tzw. „booster sessions”
Tematy czterech pierwszych sesji to kolejno:
Eksploracja versus zachowania przywiązaniowe Język dziecka (Speaking for the child) „Łańcuch wrażliwości” Podzielanie emocji
Różne odmiany VIPP dla różnych grup małych dzieci i ich rodziców (np. VIPP-SD, VIPP-AUTI, a w UK iBASIS-VIPP)
05.10.2020 18:37 43
Z badań nad skutecznością interwencji ukierunkowanych na zwiększenie wrażliwości rodzicielskiej na przykładzie Video Interaction to Promote Positive Parenting VIPP (Juffer, Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn, 2005, 2008)
05.10.2020 18:37 44
Z badań nad skutecznością interwencji ukierunkowanych na zwiększenie wrażliwości rodzicielskiej na przykładzie iBASIS-VIPP - Green i in., 2015)
Dwuośrodkowa, zrandomizowana próba kliniczna 54 niemowląt z rodzinnym ryzykiem zaburzeń ze spektrum autyzmu wraz
z rodzicami – rekrutacja w wieku 7-10 m, interwencja w wieku 9-14 m; 28 rodzin – grupa interwencyjna, 26 – grupa kontrolna)
Przesłanki:
Aż 20% niemowląt, których starsze rodzeństwo ma diagnozę ASD, w późniejszym wieku – ASD, a kolejne 20-30% - diagnoza z kręgu szerszych zaburzeń rozwoju społecznego i komunikowania się
Nietypowe zachowania – predyktory ASD w pierwszym roku życia to m.in.
mniej zachowań uwagowych w sytuacjach społecznych i w odpowiedzi na bodźce społeczne
mniej uwagi kierowanej na oczy partnera interakcji
osłabiona odpowiedź neuronalna/ nerwowa (neural response) na uwagę wzrokową
od około 14 m nietypowe odwracanie uwagi
05.10.2020 18:37 45
Z badań nad skutecznością interwencji ukierunkowanych na zwiększenie wrażliwości rodzicielskiej na przykładzie iBASIS-VIPP - Green i in., 2015)
Zmienną objaśnianą była: „uważność” dziecka w kontakcie z rodzicem -jedna z trzech skal the Manchester Assessment of Caregiver–Infant interaction (MACI)
Badano m.in. :
Nietypowe zachowania niemowlęce (Autism Observation Scale for Infants, AOSI) Odrywanie i przenoszenie uwagi ( Gap-overlap test)
Zdolność do wykrywania zmian dźwięków mowy (procedura z wykorzystaniem ERP) Ponadto:
Ocena rozwoju motorycznego, językowego i poznawczego – Mullen Scales of Early Learning, ocena zachowań adaptacyjnych i społecznych -Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS-II) oraz ocena rozwoju językowego -The MacArthur-Bates Communicative Development Inventory (MCDI)
05.10.2020 18:37 46
Figure 2
Copyright © 2015 Green et al. Open Access article distributed under the terms of CC BYTerms and Conditions
The Lancet Psychiatry 2015 2, 133-140DOI: (10.1016/S2215-0366(14)00091-1)
W wyniku
interwencji:
Zwiększenie uważności dziecka w kontakcie z rodzicem (efekt średniej wielkości ), Mniejsze nasilenie nietypowych zachowań Mniejsza dyrektywność rodziców Poprawa w zakresie przenoszenia uwagi oraz funkcji adaptacyjnych Brak efektu lub nawet negatywny – funkcjonowanie językoweZnaczenie samoregulacji (SR)
We współczesnej psychologii kluczowe pojęcie dla zrozumienia ludzkiego funkcjonowania w perspektywie cyklu życia jednostki, w ramach zarówno typowego, jak i nietypowego rozwoju (np. Baumeister, Vohs, 2007; Nigg, 2017).
Udokumentowano związki pomiędzy rozwojem SR, a różnymi aspektami funkcjonowania poznawczego, społecznego i emocjonalnego (np. Eisenberg i in., 2004; Kochańska, Philibert i Barry, 2009).
Udział trudności w SR w złożonych mechanizmach powstawania wielu zaburzeń i problemów w funkcjonowaniu (Calkins, Graziano, Keane, 2007; Rothbart, 2011): od niepowodzeń szkolnych, przez zaburzenia internalizacyjne i eksternalizacyjne, po uzależnienia i zachowania przestępcze.
Prawdopodobnie, różne aspekty SR mogą być w odmienny sposób powiązane z poszczególnymi „efektami” rozwojowymi i behawioralnymi (np. Wakchslag i in., 2014).
05.10.2020 18:37 49
„Samoregulacja odnosi się do licznych procesów, dzięki którym psychika sprawuje kontrolę nad swoimi funkcjami, stanami i procesami. Jest kluczem do integracji self . … dzięki niej nasza wewnętrzna, „zwierzęca” natura może się przekształcić w cywilizowaną ludzką istotę.” (Baumeister i Vohs, 2007, s.1)
Samoregulacja - definicje
Zdolność do monitorowaniai modulowaniapoznania,emocjii zachowania w służbie własnych celówlub zgodnie z poznawczymi,
emocjonalnymii społecznymi wymogami danej sytuacji (Derryberry, Reed, 1996; Berger i in., 2007; Stępień-Nycz i in., 2015)
Roboczo można przyjąć, że jest to zbiór, powiązanych ze sobą procesów, które osoba wykorzystuje (świadomie i nieświadomie), by modulować
emocje, uwagę i zachowanie w celu skutecznego radzenia sobie
z potrzebami i wymogami własnego organizmu lub otoczenia (Raffaeli, Crockett & Shen 2005).
Procesy samoregulacji odbywają się na wielu hierarchicznie zorganizowanych poziomach funkcjonowania: fizjologicznym, emocjonalnym, związanym z uwagą, poznawczym i interpersonalnym (Calkins i Fox, 2002; Derryberry i Tucker, 2006; Kmita, 2013).
Samoregulacja - definicje
Samoregulacja - definicje
Joel Nigg (2017):
Regulacja = „nieustanna, dynamiczna i adaptacyjna modulacja stanów wewnętrznych (emocji, poznania) lub zachowania za pośrednictwem centralnych i peryferyjnych procesów fizjologicznych…Obejmuje regulację z udziałem innych (zewnętrzną), zwłaszcza we wczesnym rozwoju…
Regulacja siebie i poprzez siebie (wewnętrzna), pojawiająca się w coraz większym stopniu wraz z rozwojem, jest określana jako samoregulacja (Eisenberg, Zhou, 2016).” (s. 361)
05.10.2020 18:37 52
05.10.2020 18:37 53
Klasyfikacja diagnostyczna DC:0-5
05.10.2020 18:37 54DC:0-5 – najważniejsze cechy
Oparta na wynikach badań empirycznych i na doświadczeniach klinicznych; większy nacisk na dowody naukowe niż w wersjach poprzednich
Jest klasyfikacją całościową, wieloaspektową
W większym stopniu uwzględnia kontekst rozwojowy; poszerzono wiek o lata 3-5; szczegółowy opis objawów dla niemowląt
Uwzględnia kontekst relacyjny w nowy sposób W większym stopniu uwzględnia kontekst kulturowy Zachowano układ wieloosiowy, ale treść została uaktualniona Uwzględnia współwystępowanie różnych zaburzeń
Poszukiwanie równowagi
Osie diagnostyczne
I – Diagnoza podstawowa (zaburzenia kliniczne) II – Klasyfikacja relacji III – Diagnoza medyczna i rozwojowa IV – Psychospołeczne źródła stresu V – Funkcjonowanie emocjonalne i społeczne I – Diagnoza podstawowa (zaburzenia kliniczne) II – Kontekst relacyjny III – Stan zdrowia fizycznego i kwestie z nim związane IV – Psychospołeczne źródła stresu V – Kompetencja rozwojowa 05.10.2020 18:37
DC: 0-3R
DC: 0-5
57Cechy procesu oceny funkcjonowania
dziecka
Ujęcie całościowe, wieloaspektowe
Ukierunkowanie na rodzinę i relacje
Uwzględnianie kontekstu (ów)
Uwzględnienie specyfiki rozwojowej
Oparty na mocnych stronach funkcjonowania dziecka i rodziny
05.10.2020 18:37 58
Proces oceny funkcjonowania dziecka
3 - 5 spotkań obejmujących obserwację, wywiad, zastosowanie
technik standaryzowanych (o ile jest taka potrzeba), itd.
Odniesienie się do określonych kategorii diagnostycznych,
prognozy jak i podatności na oddziaływania terapeutyczne.
Pogłębiona analiza funkcjonowania dziecka, jego kompetencji
i trudności; odniesienie się do osi III, IV, V, II i dopiero wtedy I.
Cel: lepsze zrozumienie problemów dziecka i rodziny i
opracowanie planu terapii.
05.10.2020 18:37 59
Ocena kompetencji rozwojowych
dziecka
Funkcjonowanie:
Emocjonalne Społeczno-relacyjne Językowe i komunikacyjne Poznawcze Motoryczne Ocena:
Powyżej oczekiwań dla wieku Na poziomie wieku Nieharmonijność Poniżej oczekiwań dla wieku(opóźnienie lub zaburzenie)
05.10.2020 18:37 60
05.10.2020 18:37
Kontekst kulturowy
Wartości, przekonania
i założenia związane
z kulturą kształtują:
Cele socjalizacji i oczekiwania wobec dzieci Sposoby wyrażania miłości i troski Podejście do dyscyplinowania dziecka, stawiania granic Parlakian i Day, 2004 61Kontekst relacyjny: wymiary do oceny
funkcjonowania opiekuna
Zapewnienie bezpieczeństwa fizycznego
Zaspokojenie podstawowych potrzeb
Okazywanie emocjonalnego zaangażowania
i psychicznej dostępności
Tworzenie przewidywalnych
ram aktywności, struktury
Rozpoznawanie i odpowiadanie
na potrzeby i sygnały dziecka
Uspokajanie
05.10.2020 18:37 62
Kontekst relacyjny: wymiary do oceny
funkcjonowania opiekuna
Socjalizacja
Stawianie granic/ dyscyplinowanie Zaangażowanie w zabawę
i przyjemne aktywności Okazywanie zainteresowania
dla doświadczeń i perspektywy dziecka Refleksja nad ścieżką rozwoju dziecka
Uwzględnianie punktu widzenia dziecka w sposób odpowiedni rozwojowo
Tolerowanie ambiwalentnych uczuć w relacji rodzic-dziecko
Wkład dziecka do relacji
Cechy temperamentalne
Profil sensoryczny
Wygląd zewnętrzny
Stan zdrowia (Oś III)
Rozwój (Osie I i V)
Zdrowie psychiczne (Oś I)
Styl uczenia się
Kontekst relacyjny: wymiary do oceny
środowiska opiekuńczego
•
Rozwiązywanie problemów
•Radzenie sobie z konfliktami
•Podział ról
•Komunikowanie się:
poziom instrumentalny
•Komunikowanie się:
poziom emocjonalny
•Zaangażowanie emocjonalne
•Regulacja i koordynacja behawioralna
•Harmonijność relacji w rodzeństwie
05.10.2020 18:37 65
Schemat prezentacji poszczególnych
kategorii diagnostycznych z osi I
Wprowadzenie – informacje ogólne
Algorytm diagnostyczny – lista kryteriów diagnostycznych Wiek –minimalny lub maksymalny wiek dziecka, o ile jest określony Czas trwania – minimalny czas występowania objawów Cechy diagnostyczne
Cechy rozwojowe – zróżnicowanie trajektorii rozwojowych Zagadnienia związane z płcią i kontekstem kulturowym Diagnoza różnicowa
Zaburzenia współwystępujące Odniesienie do DSM-5 i ICD-10
05.10.2020 18:37 66
Ważne kryterium diagnostyczne
05.10.2020 18:37
Symptomy zaburzenia lub reakcje opiekuna na te objawy znacząco oddziałują na funkcjonowanie dziecka i rodziny na jeden lub więcej z poniższych sposobów:
1. Są dla dziecka źródłem stresu/ wywołują niepokój, cierpienie, itp.
2. Utrudniają dziecku nawiązywanie relacji.
3. Ograniczają możliwości dziecka uczestniczenia
w odpowiednich rozwojowo aktywnościach i czynnościach dnia codziennego.
4. Ograniczają udział rodziny w codziennych, typowych aktywnościach.
5. Ograniczają zdolność dziecka do uczenia się i nabywania nowych umiejętności, utrudniają rozwój.
67
Kategorie zaburzeń klinicznych – oś I
Zaburzenia neurorozwojowe
Zaburzenia przetwarzania sensorycznego
Zaburzenia lękowe
Zaburzenia nastroju
Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne i pokrewne
Zaburzenia snu, jedzenia i płaczu
Zaburzenia związane z traumą, stresem i deprywacją
Zaburzenia relacji
05.10.2020 18:37 68
Zaburzenia neurorozwojowe
Zaburzenie za spektrum autyzmu
Wczesne nietypowe zaburzenie ze spektrum autyzmu Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi Zaburzenie nadaktywności/ nadruchliwości okresu poniemowlęcego Globalne opóźnienie rozwoju
Rozwojowe zaburzenia językowe Rozwojowe zaburzenia koordynacji
Inne neurorozwojowe zaburzenia we wczesnym dzieciństwie 05.10.2020 18:37 69
Zaburzenia przetwarzania sensorycznego
Zaburzenie sensorycznej nadreaktywności
Zaburzenie sensorycznej podreaktywności
Inne zaburzenia przetwarzania sensorycznego
05.10.2020 18:37 70
Zaburzenia lękowe
Zaburzenie lęku separacyjnego
Zaburzenie lęku społecznego (fobia społeczna)
Zaburzenie (zespół) lęku uogólnionego
Mutyzm wybiórczy
Zaburzenie zahamowania w odpowiedzi na nowość
Inne zaburzenia lękowe okresu wczesnego dzieciństwa
Zaburzenia nastroju
Zaburzenia depresyjne okresu wczesnego dzieciństwa
Zaburzenia regulacji złości i agresji we wczesnym
dzieciństwie (DDAA)
Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
i pokrewne
Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
Zespół Tourette’a
Zaburzenia tikowe (tiki motoryczne lub wokalne)
Trichotillomania
Dermatillomania (patologiczne skubanie skóry) okresu
wczesnego dzieciństwa
Inne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i pokrewne
05.10.2020 18:37 73
Zaburzenia snu, jedzenia i płaczu
Zaburzenia snu
Zaburzenia związane z usypianiem Wybudzanie się nocne
Parasomnie związane z NREM (partial arousal sleep disorder) Koszmary senne okresu wczesnego dzieciństwa
Zaburzenia jedzenia okresu wczesnego dzieciństwa
Zaburzenie nadmiernego jedzenie Zaburzenie o charakterze niedojadania Atypowe zaburzenia jedzenia
Zaburzenia płaczu okresu wczesnego dzieciństwa
Zaburzenie nadmiernego płaczu
Inne zaburzenia snu, jedzenia i płaczu okresu wczesnego
dzieciństwa
05.10.2020 18:37 74
Zaburzenia związane z traumą, stresem
i deprywacją
Zaburzenie stresu potraumatycznego
Zaburzenia adaptacyjne
Zaburzenia skomplikowanej żałoby okresu wczesnego
dzieciństwa
Reaktywne zaburzenia przywiązania
Zaburzenia o charakterze rozhamowanego zaangażowania
społecznego
Inne zaburzenia związane z traumą, stresem lub deprywacją
okresu wczesnego dzieciństwa
05.10.2020 18:37 75
Zaburzenia relacji
Specyficzne zaburzenie relacji okresu wczesnego
dzieciństwa
05.10.2020 18:37 76
Co to oznacza z perspektywy oddziaływań psychologicznych dla małych dzieci i ich rodzin?
Powinny być:
Oparte na mocnych stronach funkcjonowania, kompetencjach, wspieraniu zasobów rodziny
Trafne rozwojowo i „ekologicznie”
Uwzględniać złożone, wzajemne, dwukierunkowe wpływy pomiędzy rodzicami a dzieckiem w czasie
Odnosić się do wielu poziomów funkcjonowania, skrojona na miarę” pod względem intensywności i innych cech
Ukierunkowane na różne obszary kompetencji
Wystarczająco długie by umożliwić trwałe zmiany , ale na tyle krótkie, by nie odebrać kompetencji („Mniej znaczy lepiej”)
Każda interwencja ukierunkowana na poprawę jakości doświadczeń dziecka jest równocześnie oddziaływaniem na rozwój mózgu i psychiki (Miri Keren, 2008)
05.10.2020 18:37 77
Organizacje
Zero to Three/ National Center for Clinical
Infant Programs
www.zerotothree.org
World Association For Infant Mental Health
www.waimh.org
05.10.2020 18:37 78
