• Nie Znaleziono Wyników

W N I O S E K Zaświadczenie na przewozy drogowe na potrzeby własne

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "W N I O S E K Zaświadczenie na przewozy drogowe na potrzeby własne"

Copied!
5
0
0

Pełen tekst

(1)

załącznik do procedury KM-36

W N I O S E K

Zaświadczenie na przewozy drogowe na potrzeby własne

ZAKRES PRZEWOZU: (zaznaczyć odpowiedni kwadrat)

- przewóz rzeczy

- przewóz osób

DOTYCZY: (zaznaczyć odpowiedni kwadrat)

- wydanie zaświadczenia

- zmiana zaświadczenia nr:

1. Oznaczenie przedsiębiorcy: (imię i nazwisko/nazwa)

2. Adres i siedziba albo miejsce zamieszkania:

3. Adres do doręczeń:

4. Nr telefonu :

5. Informacja o wpisie do rejestru przedsiębiorców: (zaznaczyć odpowiedni kwadrat)

- Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej

- Krajowy Rejestr Sądowy Nr KRS

6. NIP:

7. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych: (zaznaczyć odpowiedni kwadrat)

- autobus

liczba autobusów:

- pojazd samochodowy lub zespół pojazdów liczba pojazdów samochodowych/ zespołów pojazdów:

o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 tony do przewozu rzeczy

8. Osoby wykonujące przewóz drogowy: (zaznaczyć odpowiedni kwadrat - dotyczy tylko wydania zaświadczenia)

- przedsiębiorca osobiście

- zatrudnieni kierowcy (w tym przypadku uzupełnić wykaz kierowców – załącznik nr 3)

9. Dodatkowe informacje/powody zmiany zaświadczenia:

10. Forma odbioru dokumentu: (zaznaczyć odpowiedni kwadrat)

- odbiór osobisty/przez pełnomocnika (niepotrzebne skreślić) - za pośrednictwem poczty

Kraków, dnia

(2)

11. Opłaty:

1) Wydanie zaświadczenia – 500 zł.

2) Wydanie wypisu lub wypisów na każdy pojazd samochodowy zgłoszony we wniosku o wydanie zaświadczenia – 100 zł.

3) Zmiana zaświadczenia – 25 zł.

4) Wydanie wypisu w przypadku zmiany zaświadczenia – 10 zł.

5) Wydanie wypisu z zaświadczenia w przypadku zgłoszenia kolejnego pojazdu – 100 zł.

12. Załączniki do wniosku: Wydanie Zmiana

Zaświadczenie o niekaralności wydane nie wcześniej niż miesiąc przed złożeniem wniosku -

dotyczy przedsiębiorców osobiście wykonujących przewóz oraz zatrudnionych kierowców

Oświadczenie o spełnieniu warunków (załącznik nr 1)

Wykaz kierowców (załącznik nr 2)

Wykaz pojazdów (załącznik nr 3)

Potwierdzenie wniesienia opłaty

13. Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik Urzędu)

POTWIERDZENIE ODBIORU DOKUMENTÓW

Kraków, dnia

(podpis wnioskodawcy)

INFORMACJA ADMINISTRATORA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Szanowny Kliencie, zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 unijnego ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (tzw. RODO) informujemy, że administratorem, czyli podmiotem decydującym o tym, jak będą wykorzystywane Twoje dane osobowe, jest Prezydent Miasta Krakowa z siedzibą Pl. Wszystkich Świętych 3-4, 31-004 Kraków.

Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez nas w celu wydania uprawnień do prowadzenia działalności w zakresie transportu drogowego.

Informujemy, że:

1. Masz prawo do żądania od administratora dostępu do Twoich danych osobowych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.

2. Twoje dane osobowe będą przetwarzane do czasu załatwienia sprawy dla potrzeb której Twoje dane zostały zebrane, a następnie będą przechowywane u nas przez co najmniej 5 lat od momentu wykreślenia wpisu z ewidencji, po czym mogą ulec zniszczeniu lub zostaną przekazane do Archiwum Narodowego w Krakowie.

3. Masz prawo do wniesienia skargi w związku z przetwarzaniem przez nas Twoich danych do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

4. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i ma charakter obowiązkowy.

5. Konsekwencją niepodania danych jest brak możliwości załatwienia sprawy.

6. Podstawę prawną przetwarzania Twoich danych stanowi przepis prawa - Ustawa z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym.

Ponadto informujemy, że masz prawo w dowolnym momencie wnieść sprzeciw – z przyczyn związanych z Twoją szczególną sytuacją – wobec przetwarzania Twoich danych osobowych.

Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych:

adres – e-mail: iod@um.krakow.pl

adres pocztowy: Wielopole 17a, 31-072 Kraków

(wypełnić w przypadku, gdy wniosek nie jest realizowany z chwilą złożenia)

Data wpływu wniosku: __________________________ Przewidywany termin rozpatrzenia wniosku: ________________________________________________

Dane kontaktowe organu:

Urząd Miasta Krakowa

Wydział Ewidencji Pojazdów i Kierowców Referat Transportu i Działalności Regulowanej Al. Powstania Warszawskiego 10

31-541 Kraków

Telefon: 12 616 91 60, 12 616 90 65

Pouczenie:

Szczegółowe informacje o przysługujących stronie środków odwoławczych wynikających z ustawy Kodeks postępowania administracyjnego zostaną zawarte w dokumentach wydawanych stronie przez organ w toku prowadzonego postępowania.

Potwierdzenie otrzymania terminu rozpatrzenia wniosku:

Kraków, dnia

(podpis wnioskodawcy) 1) wystawiono zaświadczenie nr:

2) wystawiono wypis(-y) od nr: do nr:

3) zwrócono zaświadczenie nr:

4) zwrócono wypisy(-y) od nr: do nr:

Kraków, dnia

(podpis i pieczątka pracownika)

(3)

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW (załącznik nr 1)

___________________________________________________

( oznaczenie przedsiębiorcy)

___________________________________________________

( adres i siedziba albo miejsce zamieszkania) ___________________________________________________

NIP:

lub

(pieczątka firmowa)

Oświadczam, że kierowcy których zatrudniam posiadają odpowiednie uprawnienia do kierowania pojazdem samochodowym, określone w ustawie z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, oraz nie mają przeciwwskazań zdrowotnych ani psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy.

Jednocześnie oświadczam, że w przypadku osobistego wykonywania przewozów spełniam wymienione powyżej warunki.

Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Kraków, dnia

(podpis wnioskodawcy)

(4)

WYKAZ KIEROWCÓW (załącznik nr 2)

L.p. Imię kierowcy Nazwisko kierowcy

Kraków, dnia

(podpis wnioskodawcy) ___________________________________________________

( oznaczenie przedsiębiorcy)

___________________________________________________

( adres i siedziba albo miejsce zamieszkania) ___________________________________________________

NIP:

lub

(pieczątka firmowa)

(5)

WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH (załącznik nr 3)

L.p. Marka Typ (model) Rodzaj/

przeznaczenie

Numer

rejestracyjny Numer VIN

Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania

pojazdem

Kraków, dnia

(podpis wnioskodawcy) ___________________________________________________

( oznaczenie przedsiębiorcy)

___________________________________________________

( adres i siedziba albo miejsce zamieszkania) ___________________________________________________

NIP:

lub

(pieczątka firmowa)

Cytaty

Powiązane dokumenty

Zgodnie z prawem Państw-Stron, w tym z uwzględnieniem wszelkich ograniczeń wiekowych określonych w prawie dla wyrażenia zgody na przetwarzanie danych przez usługi

Mając na względzie całokształt okoliczności faktycznych i prawnych niniejszej sprawy, Prezes Urzędu ocenił, że przedstawiony przez Wnioskodawcę projekt Kodeksu postępowania

f) żądanie dotyczy danych dziecka zebranych na podstawie zgody w celu świadczenia usług społeczeństwa informacyjnego oferowanych bezpośrednio dziecku (np. profil

Zgodnie z art. Administratorem, czyli podmiotem decydującym o tym, które dane osobowe będą przetwarzane oraz w jakim celu, i jakim sposobem, jest Prezydent Miasta Gdańska z siedzibą

Po upływie terminu przedawnienia roszczeń z tytułu zawartej umowy możesz jednać sprzeciwić się przetwarzaniu przez nas danych w celach statystycznych, jak również domagać się

Dane osobowe są przetwarzane zgodnie z art. a) rozporządzenia (UE) 2018/1725, zgodnie z którym „przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w

33 J.. Dane wrażliwe zostały uznane za szczególną kategorię danych ze względu na ich znaczenie dla prywatności każdego człowieka. Ustawa o ochronie danych osobowych

4 rozporządzenia 2016/679, gdy - i w zakresie, w jakim: udzielenie takich informacji okazuje się niemożliwe lub wymagałoby niewspółmiernie dużego wysiłku, nie znajdzie zastosowania