Clinical Research
Kwestionariusz Zadowolenia Z Procesora Dźwięku
(APSQ)
Kwestionariusz Zadowolenia Z Procesora Dźwięku (APSQ)
Prosimy o podanie poniższych informacji:
Dzisiejsza data: ______ /______ /___________ dzień/miesiąc/rok
Wiek: ___________________________ lat
Płeć: Kobieta Mężczyzna ___________________________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PRZYKŁAD:
Prawidłowo:
Nieprawidłowo:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
INSTRUKCJA
Poniższe pytania dotyczą poziomu zadowolenia lub niezadowolenia z użytkowania procesora dźwięku w codziennym życiu.
Prosimy o ocenę, na ile jesteś zadowolona/-y lub niezadowolona/-y z użytkowania procesora dźwięku w skali od 0 do 10, w postaci kreski, nie kółka ani znaku X (patrz przykład poniżej).
Ocena 10 oznacza, że w pełni zgadzasz się ze zdaniem zapisanym w danym punkcie.
Ocena 0 oznacza, że całkowicie nie zgadzasz się ze zdaniem zapisanym w danym punkcie.
Jeżeli zdanie ciebie nie dotyczy, zaznacz kwadrat "Nie dotyczy" i pozostaw pustą skalę.
Bardzo dziękujemy za współpracę!
LEWE UCHO PRAWE UCHO
Normalne słyszenie
Ubytek słuchu
Normalne słyszenie
Ubytek słuchu Urządzenie na LEWYM uchu
Brak wspomagania
Aparat słuchowy
System implantu słuchowego:
Implant ślimakowy
Implant ślimakowy ze stymulacją akustyczno-elektryczną (EAS)
Implant ucha środkowego
Implant na przewodnictwo kostne
Implant pniowy
Urządzenie na PRAWYM uchu
Brak wspomagania
Aparat słuchowy
System implantu słuchowego:
Implant ślimakowy
Implant ślimakowy ze stymulacją akustyczno-elektryczną (EAS)
Implant ucha środkowego
Implant na przewodnictwo kostne
Implant pniowy System implantu słuchowego został
wszczepiony
________ /________________ (mm/rrrr)
Jakiego modelu procesora dźwięku używasz obecnie?
________________________________________________________
np. Rondo, Sonnet, Samba
System implantu słuchowego został wszczepiony
________ /________________ (mm/rrrr)
Jakiego modelu procesora dźwięku używasz obecnie?
________________________________________________________
np. Rondo, Sonnet, Samba
Ile godzin dziennie używasz procesora dźwięku? Ile godzin dziennie używasz procesora dźwięku?
1. Czuję się pewniej i bezpieczniej kiedy noszę procesor. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
2. Umieszczenie procesora na właściwym miejscu na głowie jest proste. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
3. Mój procesor nie podrażnia skóry (potliwość, zaczerwienienia, świąd itp.) Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
4. Aktywny tryb życia jest możliwy z procesorem. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
5. Zmiana baterii w procesorze jest prosta. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
6. Procesor jest komfortowy w noszeniu (nie powoduje nacisku, nie
przeszkadza ciężarem, nie blokuje). Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
7. Korzystając z procesora mogę prowadzić bardziej samodzielne życie. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
8. Włączanie i wyłączanie procesora nie sprawia trudności. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni LEWE UCHO
9. Mogę bez problemu nosić równocześnie okulary i procesor Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
10. Procesor ułatwia korzystanie z wydarzeń kulturalnych, takich jak
przedstawienia teatralne lub filmy w kinie. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
11. Procesor działa bez zakłóceń (nie wyłącza się samoczynnie). Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
12. Mogę bez problemu nosić równocześnie nakrycie głowy (np. czapkę, kask)
i procesor. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
13. Procesor ułatwia funkcjonowanie w życiu towarzyskim (np. udział
w rozmowach, poznawanie nowych ludzi). Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
14. Codzienna pielęgnacja procesora (np. czyszczenie, suszenie itp.) jest łatwa. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
15. Procesor pozostaje w miejscu, gdzie go umieszczono. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni LEWE UCHO
1. Czuję się pewniej i bezpieczniej kiedy noszę procesor. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
2. Umieszczenie procesora na właściwym miejscu na głowie jest proste. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
3. Mój procesor nie podrażnia skóry (potliwość, zaczerwienienia, świąd itp.) Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
4. Aktywny tryb życia jest możliwy z procesorem. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
5. Zmiana baterii w procesorze jest prosta. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
6. Procesor jest komfortowy w noszeniu (nie powoduje nacisku, nie
przeszkadza ciężarem, nie blokuje). Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
7. Korzystając z procesora mogę prowadzić bardziej samodzielne życie. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
8. Włączanie i wyłączanie procesora nie sprawia trudności. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni PRAWE UCHO
9. Mogę bez problemu nosić równocześnie okulary i procesor Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
10. Procesor ułatwia korzystanie z wydarzeń kulturalnych, takich jak
przedstawienia teatralne lub filmy w kinie. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
11. Procesor działa bez zakłóceń (nie wyłącza się samoczynnie). Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
12. Mogę bez problemu nosić równocześnie nakrycie głowy (np. czapkę, kask)
i procesor. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
13. Procesor ułatwia funkcjonowanie w życiu towarzyskim (np. udział
w rozmowach, poznawanie nowych ludzi). Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
14. Codzienna pielęgnacja procesora (np. czyszczenie, suszenie itp.) jest łatwa. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni
15. Procesor pozostaje w miejscu, gdzie go umieszczono. Nie dotyczy
Nie zgadzam się 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgadzam się
w pełni PRAWE UCHO
MED-EL Offices Worldwide
AMERICAS Argentina
medel@medel.com.ar
Canada
officecanada@medel.com
Colombia
office-colombia@medel.com
Mexico
office-mexico@medel.com
United States
implants@medelus.com
ASIA PACIFIC Australia
office@medel.com.au
China
office@medel.net.cn
Hong Kong
office@hk.medel.com
India
implants@medel.in
Indonesia
office@id.medel.com
Japan
office-japan@medel.com
Malaysia
office@my.medel.com
Philippines
office@ph.medel.com
Singapore
office@sg.medel.com
South Korea
office@kr.medel.com
Thailand
office@th.medel.com
Vietnam
office@vn.medel.com
EMEA Austria
office@at.medel.com
Belgium
office@be.medel.com
Denmark
nordic@medel.com
Finland
office@fi.medel.com
France
office@fr.medel.com
Germany
office@medel.de
Italy
ufficio.italia@medel.com
Netherlands
office@nl.medel.com
Norway
norge@medel.com
Portugal
office@pt.medel.com
South Africa
customerserviceZA@medel.com
Spain
office@es.medel.com
Sweden
nordic@medel.com
Switzerland
office-ch@medel.com
United Arab Emirates
office@ae.medel.com
United Kingdom
customerservice@medel.co.uk
27394 1.1
