Projekt Śląskie. Zawodowcy Strona 1 z 7 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa kadry pedagogicznej w projekcie Śląskie. Zawodowcy (wzór)
WYPEŁNIA LIDER PROJEKTU Nr wniosku ……….. /... /.…... /…….
Data wpływu ………
WNIOSEK SZKOLENIOWY
o dofinansowanie kursu / szkolenia / studiów podyplomowych w ramach projektu Śląskie.
Zawodowcy
Nabór nr: 4/2022 Runda nr: ………….
I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY
1. Imię i nazwisko 2. PESEL
3. Adres zamieszkania/
do
korespondencji
Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość 4. Telefon kontaktowy
5. Aktualny adres e-mail
II. DANE SZKOŁY, W KTÓREJ ZATRUDNIONY JEST WNIOSKODAWCA UBIEGAJĄCY SIĘ O WSPARCIE
1. Pełna nazwa szkoły oraz numer (jeżeli szkoła wchodzi w skład zespołu szkół należy podać również jego numer i nazwę)
2. Miejscowość
3. Numer telefonu kontaktowego 4. Adres e-mail
5. Zajmowane stanowisko
Nauczyciel przedmiotu zawodowego Instruktor praktycznej nauki zawodu
Strona 2 z 7
III. DANE DOTYCZĄCE WYBRANEJ FORMY WSPARCIA1. Rodzaj formy wsparcia (należy wskazać tylko jedną formę wsparcia)
kurs szkolenie studia podyplomowe
2. Nazwa kursu / szkolenia /kierunku studiów podyplomowych
3. Zakres tematyczny
4. Link do strony, na której znajduje się oferta szkoleniowa (jeśli dotyczy)1
5. Nazwa i adres siedziby realizatora (instytucja szkoleniowa, uczelnia,
organizator kursu)
6. Adres miejsca odbywania zajęć szkoleniowych / edukacyjnych 7. Czas trwania
(wymiar godzin / dni / semestrów) 8. Planowana data rozpoczęcia 9. Planowana data zakończenia 10. Kurs / szkolenie / studia
podyplomowe zakończone egzaminem
TAK NIE
11. Cena brutto kursu / szkolenia / studiów podyplomowych 12. Cena egzaminu końcowego
(jeśli dotyczy)
13. Łączna cena brutto
IV. KRYTERIA FORMALNE OBLIGATORYJNE
Oświadczenia Wnioskodawcy
1. Oświadczam, że jestem zatrudniony/a na stanowisku nauczyciela przedmiotu/-ów zawodowych / instruktora praktycznej nauki zawodu w szkole prowadzącej kształcenie zawodowe na terenie województwa śląskiego.
TAK NIE
2. Oświadczam, że korzystałem/am / nie korzystałem/am ze wsparcia w ramach projektu Śląskie. Zawodowcy w poprzednich naborach.
TAK KORZYSTAŁEM/AM NIE KORZYSTAŁEM/AM
1W przypadku braku możliwości zweryfikowania za pośrednictwem Internetu formy wsparcia, o którą zwraca się Wnioskodawca, do wniosku szkoleniowego należy załączyć dokumenty takie jak: skan oferty szkoleniowej, która wskazuje nazwę formy wsparcia, zakres tematyczny oraz cenę.
Strona 3 z 7
3. Oświadczam, iż korzystam / nie korzystamjednocześnie z tej samej formy wsparcia wskazanej we wniosku szkoleniowym w ramach innych projektów finansowanych ze środków Unii Europejskiej lub z innych środków publicznych.
TAK KORZYSTAM NIE KORZYSTAM
Wypełnia Dyrektor szkoły, w której jest zatrudniony Wnioskodawca 4. Zbieżność programu kursu / szkolenia /
studiów podyplomowych z branżami, w których naucza przedstawiciel kadry pedagogicznej oraz zgodność ze zindywidualizowanymi potrzebami kadry pedagogicznej i szkoły.
TAK NIE
5. Wybrana forma wsparcia skutkować będzie uzyskaniem kwalifikacji lub nabyciem kompetencji przez Wnioskodawcę.
TAK NIE
6. Uzasadnienie niezbędności kursu / szkolenia / studiów podyplomowych na zajmowanym stanowisku pracy.
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
7. Data i podpis Dyrektora szkoły wraz z pieczątką imienną.
Jednocześnie potwierdzam zgodność ze stanem faktycznym danych wskazanych w cz. II wniosku szkoleniowego oraz zapoznanie się z informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych.
V. KRYTERIA DODATKOWE PUNKTOWANE Oświadczenia Wnioskodawcy
1. Oświadczam, iż brałem/am / nie brałem/am udział w formach doskonalenia zawodowego w ciągu ostatnich 3 lat2
TAK BRAŁEM/AM NIE BRAŁEM/AM 2. Oświadczam, iż jestem / nie jestem osobą niepełnosprawną w
rozumieniu „Wytycznych w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020"
z dnia 5 kwietnia 2018 r., tj. osobą niepełnosprawną w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 573 z późn. zm.) lub osobą z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2020 r. poz. 685).
TAK JESTEM NIE JESTEM
2 Liczonych wstecz od daty złożenia wniosku.
Strona 4 z 7
3. Oświadczam, że przynależę / nie przynależę do grupy wiekowej50+
TAK PRZYNALEŻĘ NIE PRZYNALEŻĘ
W związku z ubieganiem się o wsparcie w ramach projektu Śląskie. Zawodowcy oświadczam, że:
1. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym.
2. Jestem świadomy/a, że złożenie wniosku szkoleniowego nie jest równoznaczne z otrzymaniem wsparcia.
3. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że dane zawarte we wniosku szkoleniowym są zgodne z prawdą.
4. Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa kadry pedagogicznej w projekcie Śląskie.
Zawodowcy i akceptuję wszystkie jego postanowienia.
Ponadto przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia UE o ochronie danych osobowych nr 2016/679 (dalej: RODO):
1. Administratorem danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego, z siedzibą przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice, adres email: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa:
bip.slaskie.pl, www.slaskie.pl.
2. Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych (inspektor ochrony danych), adres email: daneosobowe@slaskie.pl.
3. Moje dane osobowe, w związku ze złożeniem formularza wniosku szkoleniowego, będą przetwarzane w celu obsługi i realizacji projektu Śląskie. Zawodowcy, w tym:
▪ naboru uczestników projektu;
▪ archiwizacji dokumentacji spraw do czasu jej przekazania do archiwum zakładowego.
Moje dane osobowe w przypadku zakwalifikowania (przyznania refundacji kosztów kursu / szkolenia / studiów podyplomowych ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (RPO WSL) będą przetwarzane także do celów:
▪ udzielenia wsparcia uczestnikom projektu;
▪ rozliczania finansowego projektu, badania kwalifikowalności wydatków, wszelkich czynności kontrolnych, sprawozdawczości;
▪ organizacji przedsięwzięć, w tym opublikowania wizerunku (jeżeli dotyczy), informacji i promocji, w tym poprzez upublicznienie wizerunku (jeżeli dotyczy).
Podstawami prawnymi przetwarzania moich danych osobowych są:
▪ realizacja zadań publicznych przez administratora lub sprawowanie władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO);
▪ zawarta umowa lub działania prowadzące do zawarcia takiej umowy (art. 6 ust. 1 lit. b RODO);
▪ obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g, j RODO);
wynikające z:
▪ ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 - w szczególności art. 6 i 9, art. 52;
▪ rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006- w szczególności art. art. 54 ust. 1 i 2, art. 56 ust. 3 i 4, 122, 125, 126;
▪ rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006- w szczególności załącznik nr 1;
▪ ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa – w szczególności art. 11;
▪ ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe;
▪ ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych - w szczególności art. 184-195, 206- 207, 210;
▪ ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (w szczególności art. 6) oraz Rozporządzenie z dnia 18 stycznia 2011 r. Prezesa Rady
Strona 5 z 7
Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.4. Moje dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, ministrowi właściwemu do spraw rozwoju regionalnego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Śląskiego na lata 2014-2020, podmiotom realizującym badania ewaluacyjne lub inne działania związane z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 na zlecenie Instytucji Zarządzającej w tym analizy, ekspertyzy, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), operatorowi bankowemu, operatorom platform do komunikacji elektronicznej (w przypadku komunikacji elektronicznej), podmiotom realizującym archiwizację oraz zapewniającym obsługę teleinformatyczną Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu.
5. Dane osobowe będą przechowywane zgodnie z zasadami instrukcji kancelaryjnej, przez okres maksymalnie 10 lat od momentu zakończenia sprawy, rozumianego jako ostateczne rozliczenie Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego 2014-2020. Po upływie tego okresu akta sprawy będą podlegać ekspertyzie ze względu na ich charakter, treść i znaczenie. Na tej podstawie nastąpić może zmiana okresu przechowywania dokumentacji, włącznie z uznaniem jej za materiały podlegające wieczystemu przechowywaniu w Archiwum Państwowym.
6. Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia (przy uwzględnieniu ograniczeń z art. 17 ust. 3 RODO) lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu (wobec przetwarzania w zakresie celów objętych realizacją zadań publicznych przez administratora lub sprawowaniem władzy publicznej powierzonej administratorowi), prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7. Administrator danych osobowych, na mocy art. 17 ust. 3 lit. b RODO, ma prawo odmówić usunięcia moich danych osobowych.
8. Podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie.
9. Moje dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.
………
data, miejscowość ………
podpis osoby ubiegającej się o wsparcie
W przypadku braku możliwości zweryfikowania za pośrednictwem Internetu wybranej formy wsparcia, do wniosku szkoleniowego należy załączyć dokumenty takie jak: skan oferty szkoleniowej, która wskazuje nazwę formy wsparcia, zakres
tematyczny oraz cenę.
Spis załączników:
1. ……….
2. ……….
3. ……….
4. ……….
Strona 6 z 7
Informacje o przetwarzaniu danych osobowych dla Dyrektora szkoły uczestnika projektu Śląskie. ZawodowcyZgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej: RODO) informujemy, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach przy ul. Ligonia 46, e-mail: kancelaria@slaskie.pl, www.bip.slaskie.pl,
www.slaskie.pl.
2. Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych (inspektor ochrony danych), adres e-mail: daneosobowe@slaskie.pl.
3. Pani/Pana dane osobowe, w związku ze złożeniem przez Wnioskodawcę - przedstawiciela kadry pedagogicznej formularza wniosku szkoleniowego, będą przetwarzane w celu obsługi i realizacji projektu Śląskie. Zawodowcy, w tym:
▪ naboru uczestników projektu;
▪ archiwizacji dokumentacji spraw do czasu jej przekazania do archiwum zakładowego.
W przypadku zakwalifikowania Wnioskodawcy (przyznania refundacji kosztów kursu / szkolenia / studiów podyplomowych ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (RPO WSL) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane także do celów:
▪ udzielenia wsparcia uczestnikom projektu;
▪ rozliczania finansowego projektu, badania kwalifikowalności wydatków, wszelkich czynności kontrolnych, sprawozdawczości;
▪ organizacji przedsięwzięć, w tym opublikowania wizerunku (jeżeli dotyczy), informacji i promocji, w tym poprzez upublicznienie wizerunku (jeżeli dotyczy).
Podstawami prawnymi przetwarzania danych osobowych są:
▪ realizacja zadań publicznych przez administratora lub sprawowanie władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO),
▪ obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO), wynikające z:
▪ ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 - w szczególności art. 6 i 9, art. 52;
▪ ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa - w szczególności art. 11;
▪ ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe;
▪ ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych - w szczególności art. 184-195, 206- 207, 210;
▪ ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (w szczególności art. 6) oraz Rozporządzenie z dnia 18 stycznia 2011 r. Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
4. Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, ministrowi właściwemu do spraw rozwoju regionalnego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Śląskiego na lata 2014-2020, podmiotom realizującym badania ewaluacyjne lub inne działania związane z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 na zlecenie Instytucji Zarządzającej w tym analizy, ekspertyzy, operatorowi
pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), operatorom platform do komunikacji elektronicznej (w przypadku komunikacji elektronicznej), podmiotom realizującym archiwizację oraz zapewniającym obsługę teleinformatyczną Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu.
5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z zasadami instrukcji kancelaryjnej, przez okres maksymalnie 10 lat od momentu zakończenia sprawy, rozumianego jako ostateczne
rozliczenie Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego 2014-2020. Po upływie
Strona 7 z 7
tego okresu akta sprawy będą podlegać ekspertyzie ze względu na ich charakter, treśći znaczenie. Na tej podstawie nastąpić może zmiana okresu przechowywania dokumentacji, włącznie z uznaniem jej za materiały podlegające wieczystemu przechowywaniu w Archiwum Państwowym.
6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo żądania sprostowania, usunięcia (przy uwzględnieniu ograniczeń z art. 17 ust. 3 RODO) lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu (wobec przetwarzania w zakresie celów objętych realizacją zadań publicznych przez administratora lub sprawowaniem władzy publicznej powierzonej administratorowi), prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa Wnioskodawcy w projekcie.
8. Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.
