w... w dniu... Dowód osobisty seria... numer... wydany przez..., ulica...

W y p e ł n i a P F R O N

W N I O S E K „ D ”

o dofinansowanie ze środków PFRON kosztów utrzymania sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym w ramach programu „Pegaz 2010”*

Celem strategicznym programu jest aktywizacja zawodowa oraz utrzymanie aktywności zawodowej, zwiększenie możliwości edukacyjnych oraz podniesienie poziomu wykształcenia, zwiększenie możliwości w dostępie do rehabilitacji zawodowej i społecznej.

* maksymalny termin związania ofertą upływa z ostatnim dniem kalendarzowym roku, w którym wniosek został złożony lub po upływie 10 miesięcy, licząc od daty zakończenia przyjmowania wniosków. Termin związania ofertą może zostać przedłużony pod warunkiem aktualizacji – tylko na wezwanie PFRON, danych zawartych we wniosku oraz dokumentów stanowiących podstawę weryfikacji formalnej i merytorycznej wniosku

DANE P E R S ON A L N E W N I OS K OD A W C Y

Imię..., Nazwisko... Data urodzenia ...r.

Dowód osobisty seria ... numer ... wydany przez ...,

w dniu ... ...r. PESEL:

Płeć: kobieta mężczyzna Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty DANE PERSONALNE DZIECKA / PODOPIECZNEGO , będącego osobą niepełnosprawną - o ile dotyczy Imię ..., Nazwisko ...

Data urodzenia:...r. PESEL:

Płeć: kobieta mężczyzna Pełnoletni: tak nie MIEJSCE ZAMIESZKANIA – ADRES (pobyt stały)

Kod pocztowy - ...

( p o c z t a )

Miejscowość

...

u lica ...

Nr domu ... Nr m. ... Powiat ...

Województwo ...

miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś

ADRES ZAMELDOWANIA

(

należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania

)

Kod pocztowy - ...

( p o c z t a )

Miejscowość ...

ulica ...

Nr domu ... Nr m . ...

Powiat ...

Województwo ...

Kontakt telefoniczny: nr kier. ...nr telefonu .../nr tel. komórkowego:...

e’mail (o ile dotyczy):

. . . . Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)

...

DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY,

na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania)

P A ŃS T W OW Y F U N D U S Z R E H A B I L I T A C J I

OS ÓB NI E P E Ł N OS P R A W N Y C H ^{Z a ł ą} c z n i k n r 1 c d o P r o c e d u r N r s p r a w y :

W n i o s e k z ł o żo n o w O d d z i a l e P F R O N

w . . . w d n i u . . . .

numer rachunku bankowego ...

nazwa banku ...

Źródło informacji o możliwości uzyskania

dofinansowania w ramach programu - firma handlowa

-

media

-

PFRON

-

inne, jakie:

Szczegółowe informacje o zasadach realizacji oraz warunkach uzyskania pomocy STRONA 2 w ramach programu znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl

STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W N I OS K OD A W C Y / P OD OP I E C Z N E GO

całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka

całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka

częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka

ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (wydawane do 16 roku życia)

Ww. dokument jest ważny : okresowo do ... bezterminowo R OD Z AJ NI E P E Ł NOS P RAW N OŚC I W N I OS K OD A W C Y / P OD OP I E C Z N E GO dysfunkcja obu kończyn dolnych z jednoczesną dysfunkcją jednej lub obu kończyn górnych

dysfunkcja obu kończyn górnych z jednoczesną dysfunkcją jednej lub obu kończyn dolnych dysfunkcja jednej kończyny dolnej z jednoczesną dysfunkcją jednej kończyny górnej inny rodzaj niepełnosprawności

Występuje brak możliwości poruszania się na wózku inwalidzkim o napędzie ręcznym: TAK NIE

INNE PRZYCZYNY orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol):

01- U

upośledzenie umysłowe

03- L

zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu

06- E

epilepsja

08- T

choroby układu pokarmowego

10- N

choroby neurologiczne

02- P

choroby psychiczne

04- O

choroby narządu wzroku

07- S

choroby układu oddechowego i krążenia

09- M

choroby układu moczowo - płciowego

11- I

inne

Czy Wnioskodawca uzyskał pomoc ze środków PFRON w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym?

N I E T A K - w ramach (np. programu) ... w ...roku.

Wnioskodawca użytkuje wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym NIE TAK (model, rok produkcji):

Okres gwarancyjny w związku z zakupem wózka upłynął: N I E TAK, w dniu: ... roku.

Posiadany wózek był naprawiany w roku:..., gwarancja na naprawę upłynęła: NIE TAK, w dniu: ...

r.

Jakie problemy techniczne występują z użytkowanym wózkiem (jakie są istotne przesłanki udzielenia wsparcia ze środków PFRON w ramach programu „Pegaz 2010”):

Informacje o korzystaniu ze środków PFRON na pokrycie kosztów utrzymania sprawności technicznej wózka

inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (w ciągu ostatnich 5 lat), w tym poprzez samorząd powiatowy:

W n i o s e k o d o f i n a n s o w a n i e w r a m a c h p r o g r a m u „P e g a z 2 0 1 0 ” – o b s z a r D

Nazwa programu lub nazwa zadania ustawowego,

w ramach którego przyznana została pomoc Numer i data zawarcia umowy Kwota wykorzystana

(w zł)

Kwota rozliczona przez organ udzielający

pomocy (w zł)

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . R a z e m u z ys k a n e d o f i n a n s o w a n i e :

STRONA 3

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie

Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ...

...

Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

WYPEŁNIA PFRON

Specyfikacja przedmiotu dofinansowania

dot. pomocy w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym – należy uzupełnić zgodnie z wyborem

O R I E N T A C Y J N A C E N A b r u t t o

( k w o t a w z ł )

D e c y z j a P E Ł N O M O C N I K Ó W

( k w o t a w z ł )

Zakup części zamiennych, jakich:

Zakup akumulatora

Zakup dodatkowego wyposażenia, jakiego:

Koszty naprawy/remontu Koszty przeglądu technicznego Koszty konserwacji/renowacji

R A Z E M

Wnioskowana kwota dofinansowania ... zł. (słownie ...).

Dołączono

do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia

Załączniki wymagane do wniosku

wypełnia PFRON (zaznaczyć właściwe) 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności Wnioskodawcy

albo orzeczenia równoważnego lub orzeczenia o niepełnosprawności (osoby do 16 r.ż.)

2. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów brutto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym – za rok poprzedzający rok, w którym złożono wniosek (sporządzone

wg wzoru określonego w załączniku nr 1do formularza wniosku)

3.

Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę (prowadzącego) zawierające opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2a do formularza wniosku) - w przypadku złożenia pierwszego wniosku w okresie obowiązywania limitu

4. Kserokopia aktu urodzenia dziecka (dotyczy Wnioskodawców – rodziców)

- w przypadku złożenia pierwszego wniosku w okresie obowiązywania limitu

5.

Kserokopia dokumentu ustanawiąjącego opiekę prawną nad podopiecznym (dotyczy Wnioskodawców - opiekunów prawnych) - w przypadku złożenia pierwszego wniosku

w okresie obowiązywania limitu

6. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez PFRON

(sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do formularza wniosku) -

w przypadku złożenia pierwszego wniosku w okresie obowiązywania limitu

7. Lista dodatkowych załączników do wniosku (sporządzona wg wzoru określonego w załączniku nr 5 do formularza wniosku)

We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

Oświadczam, że:

1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,

2. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach programu „Pegaz 2010”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu „Pegaz 2010” i procedur jego realizacji są dostępne pod adresem: www.pfron.org.pl,

STRONA 4

3. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie - w dniu podpisania umowy,

4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć w ciągu 14 kolejnych dni od daty otrzymania pisma Oddziału oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,

5. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) / nie byłem(am)* stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie

6. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych następuje na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek sprzedawcy/usługodawcy, na podstawie przedstawionej faktury VAT.

* n i e p o t r z e b n e s k r eśl ić

... dnia ... /... /201.... r. ...

podpis Wnioskodawcy

Deklaracja bezstronności do wniosku nr:... - WYPEŁNIA PFRON

Oświadczam, że:

1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą/podopiecznym Wnioskodawcy,

2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,

3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,

4) nie pozostaję z Wnioskodawcą/podopiecznym Wnioskodawcy w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.

Zobowiązuję się do:

– ochrony danych osobowych Wnioskodawcy/podopiecznego Wnioskodawcy, zgodnie z Polityką Bezpieczeństwa Danych Osobowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

– spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, – niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,

– zrezygnowania z rozpatrywania wniosku/podjęcia decyzji/zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieją zdarzenia wskazane w pkt 1-4.

Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku

Data, pieczątki i podpisy pracowników przygotowujących

i zawierających umowę dofinansowania Data, pieczątki i podpisy Pełnomocników

WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU - WYPEŁNIA PFRON

Lp. Warunki weryfikacji formalnej: Warunki weryfikacji formalnej

spełnione (zaznaczyć właściwe):

UWAGI 1 Wnioskodawca/dziecko/podopieczny Wnioskodawcy spełnia wszystkie

kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania

- tak - nie

2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku

- tak - nie

3 Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny

z zasadami wskazanymi w programie

- tak - nie

W n i o s e k o d o f i n a n s o w a n i e w r a m a c h p r o g r a m u „P e g a z 2 0 1 0 ” – o b s z a r D

4 Wysokość wnioskowanej kwoty dofinansowania jest zgodna z zasadami

wskazanymi w programie

- tak - nie

5 Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki określone przez

PFRON zostały sporządzone wg właściwych wzorów

- tak - nie

6

Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosek

i załączniki)

- tak - nie

7 Wniosek zawiera wszystkie wymagane podpisy (osób do tego uprawnionych)

- tak - nie

8 Wniosek jednorazowo uzupełniony we wskazanym terminie

- tak - nie

9 Wniosek kompletny w dniu przyjęcia

- tak - nie

STRONA 5

1.Maksymalna kwota dofinansowania wyliczona zgodnie z procedurą

... zł 2. Data przekazania wniosku Pełnomocnikom: .../ .../ 201...r.

3. Data rozpoczęcia obowiązywania limitu:

¹

.../ .../ 201...r.

4. Kwota limitu wykorzystana i rozliczona na dzień: ... zł 5. Dostępna kwota limitu

²

: ... zł 6. Data weryfikacji formalnej wniosku: .../ .../ 201...r.

W e ryf i k a c j a f o rm a l n a w n i o s k u : p o z yt yw n a n e g a t yw n a

Numer/imię i nazwisko lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie

DECYZJA PEŁNOMOCNIKÓW ZARZĄ DU PFRON do w niosku nr:...

p o z yt yw n a : n e g a t yw n a :

PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI ... zł

1 Data zawarcia pierwszej umowy dofinansowania w ramach limitu. Maksymalna kwota dofinansowania kosztów utrzymania sprawności technicznej wózka

wynosi 3.500 zł, do wykorzystania w okresie 5-ciu lat, zwanym „okresem obowiązywania limitu”, liczonym od dnia zawarcia pierwszej umowy dofinansowania w ramach programu (w tym w ramach Pegaz 2003), dotyczącej danego okresu obowiązywania limitu. Dla Wnioskodawcy, którego dochód brutto przypadający na jednego członka rodziny w gospodarstwie domowym jest równy lub wyższy niż iloczyn trzyipółkrotności najniższego wynagrodzenia i współczynnika zwiększającego wysokość dofinansowania, określonego w procedurach realizacji programu(w 2010 roku - 4.466 zł we wspólnym gospodarstwie domowym oraz 4.913 zł w przypadku samodzielnego gospodarstwa domowego wnioskodawcy), maksymalna kwota dofinansowania nie może przekroczyć kwoty 875 zł.

p i e c z ą t k a i m i e n n a k i e r o w n i k a w ł a ś c i w e j j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j O d d z i a ł u P F R O N d a t a , p o d p i s :

p i e c z ą t k a i m i e n n a p r a c o w n i k a O d d z i a ł u P F R O N d o k o n u j ą c e g o w e r y f i k a c j i f o r m a l n e j

w n i o s k u

d a t a , p o d p i s :

UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:

. . . d n i a . . . . / . . . . / 2 0 1 . . . . . r . . . . . . .

p o d p i s y P e ł n o m o c n i k ó w

Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania, w tym dokumenty potwierdzające wysokość dochodów w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy.

p i e c z ą t k a i m i e n n a k i e r o w n i k a w ł a ś c i w e j j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j O d d z i a ł u P F R O N

d a t a , p o d p i s : pieczątki imienne pracowników Oddziału PFRON

przygotowujących/podpisujących umowę d a t a , p o d p i s :