Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu

(1)

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka

„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Resko”

I. Postanowienia ogólne

§ 1

1. Regulamin określa warunki uczestnictwa i proces rekrutacji do projektu „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Resko”, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007 – 2013, Oś priorytetowa 8 – Społeczeństwo informacyjne – zwiększenie innowacyjności gospodarki, Działanie 8.3 – Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion.

2. Projekt realizowany jest przez Gminę Resko z siedzibą władz w Resku przy ul. Rynek 1, 72-315 Resko, na podstawie umowy nr POIG.08.03.00-32-327/13-00 zawartej w dniu 09.09.2013 r. z Władzą Wdrażającą Programy Europejskie, pełniącą rolę Instytucji Wdrażającej / Instytucji Pośredniczącej II stopnia.

3. Biuro projektu mieści się w budynku Urzędu Miejskiego w Resku, ul. Rynek 1, 72-315 Resko, tel. (91) 39 51 503, fax. (91) 39 51 205, e-mail: wykluczeniecyfrowe@resko.pl

II. Słownik pojęć

§ 2 Użyte w niniejszym Regulaminie pojęcia oznaczają:

1) Projekt – projekt „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Resko” realizowany zgodnie z umową nr POIG.08.03.00-32-327/13-00 zawartą w dniu 09.09.2013 r. z Władzą Wdrażającą Programy Europejskie, pełniącą rolę Instytucji Wdrażającej / Instytucji Pośredniczącej II stopnia;

2) Beneficjent – Gmina Resko;

3) Beneficjent Ostateczny – osoba/instytucja podległa JST zakwalifikowana do udziału w projekcie zgodnie z zasadami określonymi w niniejszym regulaminie, bezpośrednio korzystająca z wdrażanej pomocy w ramach Projektu;

4) Instytucja podległa JST – centrum kultury, szkoły, świetlice wiejskie zgodnie z ich liczbą deklarowaną w projekcie;

5) Deklaracja uczestnictwa – dokument stanowiący podstawę do ubiegania się o udział w projekcie;

6) Gospodarstwo domowe – osoby spokrewnione lub niespokrewnione, pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące lub osoba samotnie gospodarująca;

7) Regulamin naboru do projektu – dokument w wersji papierowej oraz elektronicznej, stanowiący podstawę prawną regulującą zasady ubiegania się o udział w projekcie;

8) Umowa użyczenia – umowa cywilnoprawna obejmująca bezpłatne użyczenie;

(2)

III. Informacje o projekcie

§ 3

1. Celem głównym projektu jest zapewnienie bezpłatnego dostępu do Internetu oraz niezbędnych urządzeń i oprogramowania dla 45 gospodarstw domowych z terenu Gminy Resko, zagrożonych wykluczeniem cyfrowym z powodu trudnej sytuacji ekonomicznej i/lub niepełnosprawności. Dodatkowo w ramach projektu, na terenie całej Gminy Resko, zostanie utworzonych 14 punktów dostępu do Internetu. Punkty te będą ogólnodostępne dla mieszkańców gminy, a skorzystanie z ich usług będzie bezpłatne. Punkty te zostaną utworzone w siedzibach instytucji podległych władzom gminy (JST zostaną wyposażone w 103 zestawy komputerowe i 9 podłączeń do Internetu).

2. Projekt obejmuje następujące typy działań:

a) Przygotowanie realizacji projektu;

b) Promocja i informacja na temat projektu;

c) Rekrutacja uczestników;

d) Uruchomienie usługi dostępu do Internetu oraz przekazanie i uruchomienie komputerów u Uczestników projektu;

e) Szkolenia z zakresu obsługi komputera i Internetu dla Uczestników projektu;

f) Nadzór nad realizacją celów projektu;

g) Ewaluacja projektu i działania zapewniające jego trwałość.

3. Udział w projekcie jest bezpłatny. Koszty realizacji Projektu pokrywane są w 85% z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i w 15% z Budżetu Państwa.

IV. Grupy docelowe

§ 4

1. Grupami uprawnionymi do ubiegania się o udział w projekcie są:

 Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej określone w art. 8 ust. 1 Ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 182) i przepisach wykonawczych;

 Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych określone w art. 4 i 5 Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r., Nr 139, poz. 992 z późn.

zm.);

 Dzieci i młodzież ucząca się (do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 25 roku życia) z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, typowana do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą oraz / lub ośrodkami pomocy społecznej;

 Osoby niepełnosprawne (w tym niepełnoletnie, niepełnosprawne dzieci) ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym, spełniające warunki określone w aktualnym Szczegółowym Opisie Priorytetów Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka.

(3)

2. Uczestnicy projektu, o których mowa w ust. 1 muszą spełniać obowiązkowo następujące warunki:

a) spełnienie minimum jednego z czterech warunków określonych w ust. 1, pkt 1-4;

b) posiadanie miejsca stałego zamieszkania na terenie Gminy Resko;

c) nie posiadanie komputera i dostępu do Internetu;

d) zapoznanie się z Regulaminem i stosowanie się do określonych w nim zasad.

Ponadto o zakwalifikowaniu się do projektu decydować będzie:

a) Złożenie poprawnie wypełnionych dokumentów zgłoszeniowych wraz z wymaganymi załącznikami;

b) Podpisanie przez Uczestnika projektu umowy uczestnictwa w projekcie i przestrzeganie zawartych w niej postanowień;

c) Uczęszczanie minimum jednej osoby z gospodarstwa domowego objętego projektem na szkolenia komputerowe realizowane w ramach projektu;

d) pozytywna weryfikacja czy w danym gospodarstwie domowym istnieje możliwość przyłączenia instalacji Internetowej.

3. Jedno gospodarstwo domowe może otrzymać jeden zestaw komputerowy.

4. Jeżeli dane gospodarstwo spełnia więcej niż jedno kryterium uprawniające je do udziału w projekcie, potencjalny Uczestnik wybiera tylko jedno z tych kryteriów.

5. W przypadku zgłoszenia się większej ilości chętnych gospodarstw domowych, konieczne będzie zastosowanie dodatkowych kryteriów wyboru Uczestników projektu. W takim przypadku pierwszeństwo w przydzielaniu wsparcia będą miały wielodzietne gospodarstwa domowe oraz rodzice samotnie wychowujący dzieci, którzy są uprawnieni do pobierania stypendiów socjalnych na dzieci w wieku szkolnym oraz rodziny, w których znajduje się osoba niepełnosprawna.

V. Proces rekrutacji

§ 5

1. Informacja o naborze i terminie składania dokumentów zgłoszeniowych do udziału w projekcie będzie zamieszczona w prasie, radiu i portalach internetowych o zasięgu regionalnym oraz na tablicach ogłoszeń i plakatach umieszczonych na terenie całej gminy Resko.

2. Dokumenty zgłoszeniowe pobrać będzie można w Biurze Projektu (Urząd Miejski w Resku, ul. Rynek 1, 72-315 Resko) oraz na stronie internetowej projektu

(www.wykluczeniecyfrowe.resko.pl)

3. Wypełnione dokumenty (dostarczone w zamkniętej kopercie, z dopiskiem: Zgłoszenie do udziału w projekcie PO IG) będą musiały zostać dostarczone osobiście lub pocztą do siedziby Biura projektu: Urząd Miejski w Resku, ul. Rynek 1, 72-315 Resko.

4. W każdym przypadku za datę złożenia dokumentów zgłoszeniowych uważać będzie się datę ich wpływu do siedziby Biura Projektu, potwierdzoną pieczęcią „datownika”.

5. Dokumenty zgłoszeniowe złożone po terminie przyjmowania zgłoszeń oraz niewypełnione lub wypełnione błędnie nie będą rozpatrywane.

(4)

6. Zgłoszenia uczestnictwa w projekcie dokonuje osobiście pełnoletni mieszkaniec gminy, rodzic lub opiekun prawny ucznia, rodzic bądź opiekun prawny niepełnoletniego dziecka poprzez podpisanie i dostarczenie dokumentów zgłoszeniowych.

7. Zgłoszenia dokonuje się poprzez dostarczenie następujących załączników:

a) Deklaracja uczestnictwa w projekcie (załącznik nr 1 do regulaminu) b) Formularz zgłoszeniowy do projektu (załącznik nr 2 do regulaminu) c) Oświadczenie o wysokości dochodów (załącznik nr 3 do regulaminu)

d) Opinia szkoły, OPS-u lub gminy o udzielanych stypendiach socjalnych - dotyczy dzieci i młodzieży z rodzin w trudnej sytuacji materialnej (załącznik nr 4 do regulaminu)

e) Opinię GOPS-u/MOPS-u/PCPR-u lub jednostki powiatowej zajmującej się pomocą społeczną - dotyczy osób korzystających z pomocy ośrodków pomocy społecznej (załącznik nr 5 do regulaminu)

8. Do wymienionych w ust. 7 dokumentów należy dołączyć również:

a) kserokopię dowodu osobistego osoby wypełniającej i podpisującej wniosek w imieniu gospodarstwa domowego (potwierdzoną za zgodność z oryginałem)

9. Dodatkowo oprócz dokumentów zgłoszeniowych wymienionych w ust. 7 i 8 każda z poszczególnych grup docelowych dostarczyć musi również następujące załączniki:

a) gospodarstwa domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej:

- zaświadczenia o dochodach wszystkich członków gospodarstwa domowego;

- zaświadczenie z GOPS/MOPS o korzystaniu z pomocy społecznej;

- zaświadczenie z PUP (jeśli dotyczy);

b) gospodarstwa domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych:

- zaświadczenia o dochodach wszystkich członków gospodarstwa domowego;

- kopia decyzji o przyznaniu zasiłku rodzinnego potwierdzona za zgodność z oryginałem;

- zaświadczenie z PUP (jeśli dotyczy);

c) dzieci i młodzież ucząca się w systemie dziennym z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych:

- zaświadczenia o dochodach wszystkich członków gospodarstwa domowego;

- ksero decyzji o przyznaniu stypendium socjalnego potwierdzona za zgodność z oryginałem;

- zaświadczenie o pobieraniu nauki lub ksero legitymacji szkolnej potwierdzone za zgodność z oryginałem.

d) osoby niepełnosprawne lub rodziny mające na wychowaniu dziecko niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym:

- osoby powyżej 16 roku życia – kopia orzeczenia o niepełnosprawności (znacznym lub umiarkowanym) lub kopia orzeczenia równoważnego aktualnego na dzień złożenia deklaracji uczestnictwa, potwierdzona za zgodność z oryginałem;

- osoby poniżej 16 roku życia – kopia orzeczenia o niepełnosprawności (znacznym lub umiarkowanym) lub kopia orzeczenia równoważnego aktualnego na dzień złożenia deklaracji uczestnictwa, potwierdzona za zgodność z oryginałem.

10. Jedno gospodarstwo domowe jest uprawnione do złożenia tylko jednego kompletu dokumentów zgłoszeniowych.

(5)

11. Dokumenty zgłoszeniowe w imieniu dzieci i młodzieży (do 25 roku życia, uczącej się w systemie dziennym, będących w trudnej sytuacji materialnej i społecznej, uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych) wypełnia osoba pełnoletnia, uprawniona do otrzymywania stypendium szkolnego lub rodzic/opiekun prawny lub faktyczny osoby niepełnoletniej, uprawnionej do otrzymywania stypendium szkolnego. W drugim przypadku dane zawarte w dokumentach zgłoszeniowych będą dotyczyły rodzica/opiekuna dziecka, należy jednak odnotować dane osobowe dziecka, upoważnionego do otrzymywania stypendium szkolnego.

12. Deklaracje dla osób niepełnosprawnych (ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym) wypełnia niepełnosprawna osoba pełnoletnia lub rodzic/opiekun prawny lub faktyczny osoby niepełnosprawnej, uprawnionej do tego wsparcia. W drugim przypadku dane zawarte w dokumentach zgłoszeniowych będą dotyczyły rodzica/opiekuna, należy jednak odnotować dane osobowe osoby niepełnosprawnej.

13. Nabór do Projektu będzie prowadzony z zachowaniem równości szans wszystkich uprawnionych, zgodnie z art. 16 Rozporządzeniem Rady (WE) nr 1083/2006 z dnia 11 lipca 2006 r.

14. W wyniku rekrutacji wyłoniona zostanie grupa 45 gospodarstw domowych będących Uczestnikami projektu oraz grupa Uczestników rezerwowych. Do instytucji podległych Gminie Resko trafią 103 zestawy komputerowe oraz 9 podłączeń Internetu.

VI. Wybór Beneficjentów Ostatecznych

§ 6

1. Rekrutacja uczestników projektu przebiegać będzie dwuetapowo:

a) Pierwszym etapem rekrutacji jest powołanie Komisji Rekrutacyjnej oraz utworzenie listy zainteresowanych uczestnictwem w projekcie na podstawie weryfikacji kryteriów formalnych przedłożonych dokumentów aplikacyjnych – deklaracji uczestnictwa oraz analizy sytuacji finansowej gospodarstwa domowego.

b) Drugim etapem rekrutacji jest ocena merytoryczna uczestników projektu, utworzenie Listy Uczestników Projektu oraz Listy Rezerwowej oraz poinformowanie osób zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych do udziału w Projekcie.

2. Dostęp do Internetu zostanie zagwarantowany pierwszym 45 uczestnikom na liście rankingowej, pozostałe osoby umieszczone zostaną na liście rezerwowej.

3. Osoby z listy rezerwowej zostaną włączone do uczestnictwa w projekcie w przypadku rezygnacji lub niespełnienia warunków udziału w projekcie przez osoby wcześniej zakwalifikowane.

4. Listy rankingowe będą dostępne w Biurze Projektu i stronie internetowej projektu.

O zakwalifikowaniu, bądź niezakwalifikowaniu do udziału w Projekcie uczestnik będzie poinformowany telefonicznie lub pisemnie.

5. Od decyzji odmawiającej zakwalifikowania do udziału w Projekcie nie przysługuje odwołanie.

(6)

6. W przypadku nie zgłoszenia się wymaganej ilości osób do projektu, będzie przeprowadzona dodatkowa rekrutacja.

7. Nad prawidłowym przebiegiem wyboru będzie czuwać komisja powołana Zarządzeniem Burmistrza Gminy Resko.

VII. Podpisanie umowy

§ 7

1. Przed podpisaniem umowy z Beneficjentem Ostatecznym zostaną zweryfikowane dane zawarte w przedłożonych przez niego dokumentach zgłoszeniowych.

2. Wybrane gospodarstwa zostaną powiadomione pisemnie o kwalifikacji i terminach podpisania umowy z Gminą Resko.

3. Przez cały okres trwania umowy właścicielem sprzętu pozostaje Gmina Resko.

VIII. Prawa i obowiązki Beneficjentów Ostatecznych

§ 8 1. Beneficjent Ostateczny ma obowiązek:

a) niezwłocznego przedkładania wszelkich informacji, dokumentów i oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu na wezwanie beneficjenta (Gmina Resko) oraz natychmiastowego powiadamiania Koordynatora projektu o okolicznościach mających wpływ na możliwość uczestnictwa w projekcie (np. o zmianie miejsca zamieszkania);

b) dbania o sprzęt komputerowy otrzymany do bezpłatnego użytkowania przez cały okres realizacji i trwałości projektu oraz zgłaszania wszelkich awarii sprzętu pracownikom odpowiedzialnym za serwis sprzętu;

c) ponosi odpowiedzialność finansową za ewentualne zaginięcie lub zniszczenie sprzętu z jego winy;

d) regularnego uczestnictwa (minimum 1 osoba z gospodarstwa domowego) w organizowanych w ramach projektu szkoleniach. Dwukrotna nieusprawiedliwiona nieobecność na szkoleniu będzie skutkowała rozwiązaniem umowy w trybie natychmiastowym oraz odebraniem sprzętu.

Uczęszczanie na szkolenie i jego ukończenie jest warunkiem otrzymania bezpłatnego dostępu do Internetu przez okres trwania projektu i w ciągu 5 lat jego trwałości;

e) przestrzegania legalności oprogramowania zainstalowanego na użyczonym sprzęcie;

f) współpracy ze wszystkimi podmiotami zaangażowanymi w realizację projektu tj: (pracownikami Biura Projektu, informatykiem, przedstawicielami firmy wykonującej prace instalacyjne mające na celu dostarczenie sygnału internetowego, przedstawicielami firmy ubezpieczeniowej i firmami zajmującymi się serwisowaniem sprzętu i przyłączy sieci, osobami prowadzącymi szkolenia, delegowanymi do monitoringu przedstawicielami Instytucji Wdrażającej – Władzy Wdrażającej Programy Europejskie);

g) zgodnej z przeznaczeniem eksploatacji i obsługi sprzętu, ;

h) udostępniania lokalu, w którym znajduje się sprzęt komputerowy na potrzeby naprawy, serwisu lub kontroli;

i) wypełniania ankiet w czasie trwania projektu.

(7)

2. Beneficjent Ostateczny ma prawo do:

a) użytkowania sprzętu bez konieczności ponoszenia jakichkolwiek opłat na rzecz Gminy, chyba, że inne postanowienia regulaminu stanowią inaczej;

b) instalacji zakupionego przez siebie legalnego oprogramowania,

c) korzystania z sieci internetowej dostarczonej mu w ramach Projektu bez konieczności ponoszenia jakichkolwiek opłat przez okres realizacji i trwałości projektu.

3. Uczestnik wskaże miejsce i wyrazi zgodę na bezpłatne zamontowanie sprzętu wraz z oprogramowaniem w swoim miejscu zamieszkania.

4. Uczestnik projektu jest zobowiązany do respektowania zasad niniejszego regulaminu oraz umowy uczestnictwa w projekcie.

5. Szczegóły dotyczące praw i obowiązków uczestnika projektu określone zostaną w umowie uczestnictwa w Projekcie.

IX. Zasady rezygnacji z udziału w projekcie

§ 9

1. Rezygnacja z uczestnictwa w Projekcie w trakcie jego trwania jest możliwa tylko w przypadku wystąpienia ważnych okoliczności, które uniemożliwiają dalszy udział Uczestnika w Projekcie.

2. Rezygnacja z udziału w Projekcie powinna mieć formę pisemnego oświadczenia i zawierać powód rezygnacji.

3. Uczestnik Projektu zostanie z niego wykluczony w przypadku stwierdzenia nieprzestrzegania zobowiązań określonych w Deklaracji Uczestnictwa w Projekcie lub umowie określającej warunki uczestnictwa w Projekcie.

4. W przypadku braku możliwości technicznych instalacji Internetu danemu Uczestnikowi na jego miejsce zostanie wybrana kolejna osoba z listy rezerwowej.

5. W przypadku rezygnacji, zakończenia lub wykluczenia Uczestnik Projektu zobowiązuje się do zwrotu otrzymanego sprzętu w stanie nie gorszym ponad zużycie wynikające z jego prawidłowej eksploatacji.

6. W przypadku rezygnacji, zakończenia uczestnictwa lub wykluczenia Uczestnika Projektu z udziału w Projekcie w jego miejsce wchodzi kolejna osoba z listy rezerwowej.

X. Postanowienia końcowe

§ 10

1. Regulamin obowiązuje od dnia podpisania w całym okresie realizacji Projektu.

2. Gmina Resko zastrzega sobie prawo do zmiany Regulaminu w każdym czasie.

3. Wszelkie zmiany wymagają formy pisemnej.

4. Od decyzji odmawiającej zakwalifikowania do udziału w Projekcie nie przysługuje odwołanie.

5. Szczegóły dotyczące praw i obowiązków Uczestnika Projektu zostaną określone w odrębnej umowie.

(8)

Załączniki do regulaminu:

1. Deklaracja uczestnictwa w projekcie 2. Formularz zgłoszeniowy do projektu 3. Oświadczenie o wysokości dochodów

4. Opinia szkoły, OPS-u lub gminy o udzielanych stypendiach socjalnych - dotyczy dzieci i młodzieży z rodzin w trudnej sytuacji materialnej

5. Opinię GOPS-u/MOPS-u/PCPR-u lub jednostki powiatowej zajmującej się pomocą społeczną - dotyczy osób korzystających z pomocy ośrodków pomocy społecznej

(9)

Załącznik nr 1 do Regulaminu

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

„Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Resko”

Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo

………

/imię i nazwisko/

w projekcie pt. „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Resko”

realizowanym przez Gminę Resko ze środków z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach działania 8.3. „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion” osi priorytetowej 8.

„Społeczeństwo informacyjne – zwiększenie innowacyjności gospodarki” Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013.

Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do:

1) Nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania i do korzystania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu przez okres realizacji projektu oraz 5 lat po zakończeniu realizacji projektu,

2) Niezbywania otrzymanego sprzętu na rzecz osób trzecich,

3) Udostępniania sprzętu na żądanie realizatora lub partnera projektu w celu jego serwisowania i modernizacji oraz przeprowadzenia kontroli,

4) Uczestniczenia w szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z Internetu (nie dotyczy instytucji podległych JST).

5) Wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z założeniami Działania 8.3 PO IG.

6) Odwiedzania strony Internetowej Projektu i wypełniania ankiet realizowanych podczas trwania Projektu (nie dotyczy to instytucji podległych JST).

Uwaga: Złożenie deklaracji udziału w projekcie nie oznacza zakwalifikowania do udziału w projekcie

………. ………

/miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/

(10)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

„Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Resko”

1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko

Data urodzenia Miejsce

PESEL Wiek

Płeć  K

M

Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości

Adres zameldowania

Rodzaj zameldowania  stałe  czasowe

Ulica Nr domu Nr

lokalu

Miejscowość Kod

pocztowy

Poczta

Adres zamieszkania¹

lokalu

pocztowy

Poczta

Dane kontaktowe

Tel.

stacjonarny

Tel. komórkowy

Adres e- mail

(11)

Krótkie uzasadnienie udziału w projekcie

1. DANE DZIECKA ZGŁASZANEGO DO PROJEKTU Imię i nazwisko

Data urodzenia Miejsce

PESEL Wiek

Płeć  K  M Siedziba szkoły, do której uczęszcza uczeń

Rodzaj szkoły do której uczęszcza  podstawowa  gimnazjum  ponadgimnazjalna

Adres zameldowania

Rodzaj zameldowania  stałe  czasowe

lokalu

(12)

pocztowy

Poczta

Adres zamieszkania¹

lokalu

pocztowy

Poczta

Oświadczenie o niepełnosprawności² Stopień

niepełnosprawności

ZNACZNY UMIARKOWANY

LEKKI

 WAZNE DO

………

 BEZTERMINOWE Orzeczenie o

niepełnosprawności

 WAŻNE DO……….

 BEZTERMINOWE Rodzaj

niepełnosprawności  schorzenie narządu ruchu  upośledzenie umysłowe

 schorzenie narządu wzroku  inne (proszę wpisać jakie)

………..

 schorzenie narządu słuchu

Oświadczenia:

1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.

Kodeks karny /Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm./ oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.

2. Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym nie ma komputera i nie ma dostępu do Internetu.

3. Oświadczam, iż ………..

otrzymuje/nie otrzymuje³ /Imię i nazwisko dziecka/

stypendium socjalne.

4. Oświadczam, iż moje gospodarstwo domowe jest/nie jest³ uprawnione do korzystania z systemu świadczeń rodzinnych.

5. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

„Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Resko”, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuje się do jego przestrzegania.

(13)

6. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach

Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka.

7. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu.

8. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Deklaracji Uczestnictwa oraz Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu.

9. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja Komisji Rekrutacyjnej jest ostateczna i nie służy od niej odwołanie.

10. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r., /Dz. U. nr 133 poz. 883 z późn. zm./ wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Resko”, realizowanego przez Gminę Resko w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. Zostałem(am) poinformowany(na) o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia.

……….. ………

/miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/*

1 wypełnić tylko w przypadku gdy jest inny niż adres zameldowania

2 wypełnić jeśli dotyczy (jeśli dotyczy należy załączyć kserokopię orzeczenia)

3 niepotrzebne skreślić

Uwaga: do formularza zgłoszeniowego należy dołączyć kserokopię dowodu osobistego Wnioskodawcy

(14)

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW

Ja, niżej podpisany(a) ... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)

...

(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)

legitymujący(a) się dowodem osobistym ………..

(seria i nr)

niniejszym oświadczam, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:

Lp. Imię i nazwisko Stopień

pokrewieństwa

PESEL Miejsce

pracy/nauki

Średni miesięczny dochód netto

1 WNIOSKODAWCA

2

3

4

5

6

7

Oświadczam, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym – uzyskanego w roku poprzedzającym rok złożenia formularza zgłoszeniowego tj. 2012 r. –

wynosi ...zł

(słownie złotych:………...).

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny /Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm./ potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu

……….. ………

/miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/*

(15)

INFORMACJA

Sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu netto:

łączny dochód netto za rok poprzedzający

przeciętny miesięczny dochód netto na osobę rodzinie = --- / 12 miesięcy liczba osób

w gospodarstwie domowym

1. Przeciętny miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie ustala się dzieląc łączną kwotę dochodów netto uzyskanych przez członków rodziny w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku przez liczbę członków rodziny, a tak uzyskaną kwotę dzieląc przez 12 miesięcy.

2. Do obliczenia dochodu netto przypadającego na jedną osobę w rodzinie wnioskodawcy, przyjmuje się następujące dochody osiągnięte - w roku podatkowym poprzedzającym rok złożenia formularza zgłoszeniowego - przez osoby zaliczone do gospodarstwa domowego:

1) dochody podlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, pomniejszone o należny podatek oraz składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne,

2) dochody z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym pomniejszone o należny zryczałtowany podatek dochodowy oraz składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne

3) dochody z gospodarstw rolnych,

4) stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom,

5) inne dochody nie podlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych.

3. Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze oraz kwoty alimentów orzeczonych wyrokami lub umowami sądowymi na rzecz innych osób, nie wchodzących w skład rodziny.

4. Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów np.:

okości renty lub emerytury,

świadczeń rodzinnych i pielęgnacyjnych,

5. Informacje ogólne oraz sposób obliczenia dochodu z gospodarstwa rolnego.

Za gospodarstwo rolne uważa się obszar gruntów, o których mowa w art. 1 ustawy o podatku rolnym, o łącznej powierzchni przekraczającej 1 ha lub 1 ha przeliczeniowy, stanowiących własność lub znajdujących się w posiadaniu osoby fizycznej, osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej, w tym spółki, nieposiadającej osobowości prawnej.

(16)

Sposób obliczenia dochodu:

Dochód roczny z gospodarstwa rolnego oblicza się mnożąc liczbę hektarów przeliczeniowych (zaświadczenie z Urzędu Gminy) znajdujących się w posiadaniu rodziny w roku kalendarzowym, z którego dokumentuje się dochody przez stawkę miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłoszoną corocznie przez Prezesa GUS (przyjmuje się, że miesięczny dochód z 1 ha przeliczeniowego wynosi 1/12 dochodu ogłaszanego na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969, z późn. zm.)) oraz przez liczbę miesięcy posiadania gospodarstwa rolnego w danym roku. W przypadku zmiany powierzchni gospodarstwa rolnego w trakcie roku dochód należy liczyć proporcjonalnie do liczby miesięcy posiadania gospodarstwa rolnego. Przy mniejszej niż 1ha przeliczeniowy powierzchni gospodarstwa rolnego nie ustala się dochodu (przyjmuje się zero).

6. Uczestnik zobowiązany jest również dostarczyć kopię orzeczenia o niepełnosprawności, o którym mowa w przepisach Ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn.zm.) – jeżeli dotyczy.

7. Dokumenty rekrutacyjne wraz z niezbędnymi załącznikami należy złożyć w Biurze Projektu – Urząd Miejski w Resku, ul. Rynek 1, 72-315 Resko.

(17)

OPINIA O UDZIELANYCH STYPENDIACH SOCJALNYCH

W związku z ubieganiem się o udział w projekcie „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Resko”

Pana/Pani

……….……….………….………

imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego , adres zamieszkania

rekomenduję

……….……….………….………

imię i nazwisko ucznia, adres zamieszkania

do udziału w w/w projekcie.

Uczeń……….. otrzymuje stypendium socjalne.

Uzasadnienie:

………

………..

(data, podpis i pieczęć)

(18)

OPINIA

W związku z ubieganiem się o udział w projekcie „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Resko”

Pana/Pani

……….……….………….……….

imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego , adres zamieszkania

rekomenduję

……….……….………….………

imię i nazwisko osoby zgłaszanej, adres zamieszkania

do udziału w w/w projekcie.

Uzasadnienie:

………

………..

(data, podpis i pieczęć)