WNIOSEK O KREDYT Z DOTACJĄ PRZEZNACZONY NA WYKONANIE PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW

WNIOSEK O KREDYT Z DOTACJĄ PRZEZNACZONY NA WYKONANIE PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW

I INFORMACJE O KREDYCIE

Kwota kredytu: ……….………. PLN Słownie: ………..………złotych

Okres kredytowania: ……… miesięcy Zapłata prowizji za

udzielenie kredytu w formie:

wpłaty gotówką / przelewem przed uruchomieniem kredytu

pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku w Banku Spłata kredytu poprzez: wpłaty należnych kwot przez Kredytobiorcę na rachunek Banku przeznaczony do spłat kredytu

potrącanie przez Bank należnych kwot z rachunku Kredytobiorcy prowadzonego w Banku

Cel kredytowania

kwota (PLN) Zakup materiałów i urządzeń niezbędnych do realizacji przydomowych oczyszczalni ścieków

Wykonanie robót budowlano - montażowych przydomowej oczyszczalni ścieków

Koszty opracowania dokumentacji projektowej dotyczące wykonania przydomowych oczyszczalni ścieków

Koszty nadzoru

Opłaty geodezyjne itp., związane z budową przydomowej oczyszczalni ścieków

Koszt przedsięwzięcia: ………. PLN Słownie: ………..……….…………..………złotych

Adres przedsięwzięcia ……….………..……….………

Typ nieruchomości: budynek mieszkalny budynek mieszkalny w budowie

Deklarowany udział własny w finansowaniu przedsięwzięcia: ...……… PLN słownie: ………złotych Tytuł prawny do

nieruchomości

Własność / odrębna własność Użytkowanie wieczyste

Inny: ...

Przewidywane terminy wykorzystania kredytu i wysokość

poszczególnych transz:

termin kwota kwota słownie

1) ...

2) ...

3) ...

...

...

...

...

...

...

Wyrażam zgodę na zmianę warunków kredytowania (kwota kredytu, okres spłaty) w przypadku braku zdolności kredytowej Jestem zainteresowany przedmiotowym kredytem w przypadku nie uzyskania dotacji z WFOŚiGW w Łodzi

Prawne zabezpieczenie spłaty kredytu:

poręczenie cywilne/wekslowe …………. osób weksel własny in blanco z deklaracją wekslową

pełnomocnictwo do rachunku zastaw rejestrowy

oświadczenie o poddaniu się egzekucji kaucja

przystąpienie do długu blokada środków na rachunku ubezpieczenie

inne zabezpieczenia: ……….……

Wniosek przyjęto dnia

Nr rejestru ………...

Podpis pracownika banku ………...

na wykonanie przydomowych oczyszczalni ścieków.

II INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ACH*

Wnioskodawca I Wnioskodawca II

Imię i nazwisko Imiona rodziców Nazwisko rodowe Nazwisko rodowe matki

Adres zameldowania Adres do

korespondencji Cechy dokumentu tożsamości

Nazwa ……….

Seria……….

Nr dokumentu………..

Wydany przez:……….

Nazwa ………..

Seria………..

Nr dokumentu………...

Wydany przez:……….

PESEL NIP Nr telefonu Adres mailowy

Stan cywilny

separacja małżeńska wspólnota majątkowa

zamężna/żonaty wdowa/wdowiec panna/kawaler rozwiedziona/y

separacja małżeńska wspólnota majątkowa

Dane

Współmałżonka/ki

(imię i nazwisko, PESEL)

Wykształcenie

III INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH WNIOSKODAWCY/ÓW*

Wnioskodawca I Wnioskodawca II

Źródła dochodów

umowa o pracę emerytura renta

zasiłek przedemerytalny wolne zawody

działalność gospodarcza działalność rolnicza umowa cywilno-prawna umowa najmu

umowa o pracę na czas określony do

……….…

odsetki z aktywów finansowych:

……….………

inne: ……….……….

umowa o pracę emerytura renta

zasiłek przedemerytalny wolne zawody

działalność gospodarcza działalność rolnicza umowa cywilno-prawna umowa najmu

umowa o pracę na czas określony do

……….…

odsetki z aktywów finansowych:

……….………

inne: ……….……….

Miejsce zatrudnienia

Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/czas prowadzenia obecnej działalności gospodarczej w pełnych latach

Miesięczny dochód netto Miesięczny dochód netto współmałżonka/ki*

2

Wnioskodawca I i II należą do tego

samego gospodarstwa domowego TAK NIE TAK NIE Wydatki stałe gospodarstwa domowego

Ilość osób w rodzinie w tym dzieci

IV INFORMACJE O ZOBOWIĄZANIACH KREDYTOWYCH WNIOSKODAWCY/ÓW*

Zobowiązania Kwota

zobowiązań** Kwota pozostała

do spłaty** Rata

miesięczna** Bank Wnioskodawca

limit ROR I II

limit ROR I II

limit karty kredytowej I II

limit karty kredytowej I II

kredyt ……….. I II

kredyt ……….. I II

kredyt ……….. I II

kredyt ……….. I II

Poręczenie/przystąpienie

do długu* I II

Poręczenie/przystąpienie

do długu* I II

Inne (np. alimenty, obcią-

żenia komornicze) I II

Inne (np. alimenty, obcią-

żenia komornicze) I II

Wnioskodawca I Wnioskodawca II

Ubiegam się o kredyt/pożyczkę*

w innym banku

TAK

………

………

………...………

NIE

TAK

………

………

………...……….

NIE

V INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH WNIOSKODAWCY/ÓW*

Nazwa Banku Nr rachunku

na wykonanie przydomowych oczyszczalni ścieków.

VI INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU WNIOSKODAWCY/ÓW*

Wnioskodawca I Wnioskodawca II

Status mieszkaniowy

właściciel /współwłaściciel domu / mieszkania*

posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego*

najemca:

mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego

od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój)

zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi

inne………

właściciel /współwłaściciel domu /mieszkania*

posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego*

najemca:

mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego

od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój)

zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi

inne………

Status własności samochodu

własny leasing na kredyt

służbowy rodziców nie posiadam inny: ...

własny leasing na kredyt

służbowy rodziców nie posiadam inny: ...

Oszczędności

(kwota, waluta, okres lokaty)

...

...

...

...

...

...

...

...

Papiery wartościowe (ilość, wartość)

...

...

...

...

...

...

Inne:

VII INFORMACJE POZOSTAŁE

1. Oświadczam, że zalegam/nie zalegam* ze spłatą zobowiązań wobec Banku Spółdzielczego w Zgierzu i innych banków/instytucji finansowych.

2. Oświadczam, że jestem/nie jestem* udziałowcem Banku Spółdzielczego w Zgierzu.

3. Następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo/majątkowo/organizacyjnie* są/nie są* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Zgierzu …...…………

4. Toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie ………..……….…..

5. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku.

Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyżej informacji.

VIII OŚWIADCZENIA

1. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Zgierzu, że:

1) Bank Spółdzielczy w Zgierzu z siedzibą w Zgierzu, przy ul. Długiej 62A będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);

2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i reali- zacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;

3) Bank Spółdzielczy w Zgierzu nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do insty- tucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.

4) przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzania danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu zgodnie z art. 32 – 35 Ustawy o ochronie danych osobowych .

2. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyra- żam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu niezbędnych do reklamy produktów i usług Banku.

3. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospo - darczych (Dz. U. z 2010 r. Nr 81, poz. 530 z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Zgierzu do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta w budynku „Adgar Pla- za” przy ul. Postępu 17A, 02 – 676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczą- cych moich zobowiązań.

………

(podpis Wnioskodawcy I)

……….

(podpis Wnioskodawcy II)

4

4. Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku.

5. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.

………

/podpis Wnioskodawcy I/

……….

/podpis Wnioskodawcy II/

ZAŁĄCZNIKI

Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty:

Wniosek o udzielenie przez WFOŚiGW w Łodzi dotacji w formie częściowej spłaty kapitału kredytu bankowego Oświadczenie dotyczące korzystania z nieruchomości

Oświadczenie dotyczące przewidywanej budowy zbiorczej sieci kanalizacji sanitarnej Harmonogram rzeczowo finansowy zadania (zbieżny z kosztorysem)

Kopia prawomocnego i aktualnego pozwolenia na budowę

Kosztorys zadania / Rachunek pro-forma dokumentacji projektowej / Umowa z wykonawcą lub Dostawcą

Kopia zgłoszenia zamiaru wykonywanych robót budowlanych wraz z potwierdzoną datą wpływu do właściwego organu oraz oświadczenie Wnioskodawcy iż organ ten w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia nie wniósł sprzeciwu/ Projekt budynku oraz pozwolenie na budowę w przypadku inwestycji dotyczącej budynku mieszkalnego w budowie

Kopia wyciągu z dokumentacji technicznej potwierdzająca zakres rzeczowy zadania Inne ...

………

/podpis Wnioskodawcy I/

………

………

(miejscowość i data)

*

OŚWIADCZENIE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY

Ja niżej podpisany/a ………

(imię i nazwisko)

wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę ………...

(imię i nazwisko)

Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku wspólnego.

………. ……….

(miejscowość, data) (podpis Współmałżonka/i wnioskodawcy)

* niepotrzebne skreślić