Ocena występowania nawrotów lub zmian rezydualnych po wycięciu zmiany przy pomocy

Monika KABZIŃSKA-TUREK Antoni BASTA

Klaudia STANGEL-WÓJCIKIEWICZ Anna KNAFEL

Krzysztof ZAJĄC

Paulina PRZYBYLSKA-JURECKA Robert JACH

Tomasz Milewicz

Ocena występowania nawrotów lub zmian

rezydualnych po wycięciu zmiany przy pomocy pętli elektrycznej o wysokiej częstotliwości i konizacji szyjki macicy

Katedra Ginekologii i Położnictwa UJ CM, Kraków

Kierownik: Prof.dr hab. med. Antoni Basta

Dodatkowe słowa kluczowe:

LEEP (procedura elektroresekcji przy pomocy pętlielektrycznej)

konizacja

nawroty śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN)

zmiany rezydualneCIN

Additional keywords:

LEEP (Loop elektro excisional procedure) conebiosy

CIN (cervicalintraepithelial neoplasia) recurrence

CINresidual lesions

Adresdokorespondencji:

Dr med. Robert Jach

KatedraGinekologiii PołożnictwaUJCM ul.Kopernika 23, 31-501 Kraków tel/fax: 12424 8584

email: jach@cm-uj.krakow.pl

Celem pracy była ocena występo­

wania nawrotów i zmian rezydualnych po wycięciu zmiany przy pomocy pętli elektrycznej o wysokiej częstotliwości oraz ich porównanie do przypadków po konizacji szyjki macicy. Materiał kli­

niczny stanowiło 210 kobiet w wieku od 22 do 65 lat skierowanych do Klin- ki Ginekologii i Onkologii CM UJ w Krakowie w latach 2000-2005 z rozpo­

znaniem cytologicznym zmiany śród­

nabłonkowej dużego stopnia (High Grade Squamous Intraepithelial Le­

sion - HSIL). Grupę badaną stanowiło 115 kobiet, ze zmianami widocznymi w obrazie kolposkopowym, które zakwa­

lifikowano do wycięcia przy pomocy pętli elektrycznej o wysokiej częstotli­

wości. Grupę kontrolną stanowiło 95 kobiet, u których rozpoznanie przed- operacyjne ustalono na podstawie ba­

dania histologicznego wycinka pobra­

nego pod kontrola kolposkopu i wy- skrobin z kanału szyjki macicy. We wszystkich przypadkach w grupie ba­

danej i kontrolnej przeprowadzono analizę nawrotów lub zmian rezydual­

nych. Obserwację prowadzono przez 5 lat cytologicznie-kolposkopowo w pierwszych 2 latach co 3 miesiące, a w kolejnych 3 latach co 6 miesięcy. W przypadkach nawrotów do 6 miesięcy po zabiegu operacyjnym, zmiany te kla­

syfikowano jako rezydualne. W przy­

padkach wystąpienia zmian o charak­

terze CIN (śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy) po 6 miesiącach od za­

biegu traktowano te je jako nawrót.

Uzyskane wyniki poddano analizie sta­

tystycznej. Stwierdzono, że na efekt terapeutyczny ma wpływ lokalizacja zmiany CIN, bowiem w przypadku lo­

kalizacji CIN w obrębie nabłonka ka­

nału szyjki macicy odsetek nawrotów i zmian rezydualnych jest istotnie sta­

tystycznie wyższy. Stąd ważne znacze­

nie ma dokładna diagnostyka, szcze­

gólnie kolposkopowa lokalizacja zmia­

ny CIN w obrębie szyjki macicy. Efekt terapeutyczny, a więc ilość nawrotów

The aim of this paper was the eva­

luation of the recurrence and residual lesions of cervical intraepithelial neo- plaisa (CIN) incidence after LEEP (loop electro excisional procedure) and cold knife conisation. The clinical material was 210 women aged 22-65 years of life referred to the Department of Gy­

necology and Oncology Jagiellonian University Medical College in Krakow, Poland, the period in 2000- 2005 years, with initial cytological Pap diagnosis- HSIL. (High Grade Squamous Intraepi­

thelial Lesion - HSIL) according to The Bethesda System. The study group was 115 women with colposcopically visible lesions, which was qualified to the LEEP procedure. The controls were 95 women, preoperatively diagnosed based on colposcopically directed biopsy of the ectocervix and cervical canal curettage. In all cases the recur­

rence of cervical dysplasia and resi­

dual disease of cervical intraepithelial neoplasia incidence were analyzed.

The follow-up period was 5 years with Pap smear and colposcopy every 3 months, for the first 2 years and every 6 months in subsequent 3 years. In case of recurrence which was diagno­

sed within first 6 months the residual disease was assumed rather than re­

currence one. Data were statistically analyzed.We conclude that the thera­

peutical effect depends on CIN (cervi­

cal intraepithelial neoplasia) localiza­

tion within cervix, because in case of cervical canal localization the recur­

rence and residual disease percenta­

ge is significantly higher in comparl- sion to the ectocervix localization..

This is why the colposcopic precise localization of the lesion within cervix is of the great importance. The free margins of the removed tissue specie­

men are also the important prognostic factor. Most of the recurrence are dia­

gnosed within the first year after ini­

tial procedure and does not depend on the margins involvement.

658 Przegląd Lekarski 2012/69/9 M. Kabzlnska-'lhrek i wsp.

CIN lub zmian rezydualnych, zależy od stanu marginesu wyciętego fragmentu szyjki. Brak wolnego od CIN marginesu istotnie pogarsza wyniki leczenia. Więk­

szość nawrotów pojawia się w ciągu pierwszego roku po zabiegu i nie zależy od stanu marginesu.

Wstęp

Wprowadzony przed kilkunastu laty do praktyki klinicznej zabieg wycięciazmiany przy pomocy pętli elektrycznej o wysokiej częstotliwości zyskujecorazwięcejzwolen­ ników. Procedura ta, po raz pierwszy za­

stosowana przez Waltera Prendiville'a wIr­ landii w1989 roku, z biegiemczasu zosta­ ła zmodyfikowanaco doprowadziło do jej bezpiecznegoiskutecznego wykorzystania.

Zabieg wycięcia zmiany przy użyciu pętli elektrycznej o wysokiejczęstotliwości łączy w sobie zarówno cechy wysoceprecyzyj­

nego postępowania chirurgicznego zjedno­ czesnym zapewnieniemmateriałudonastę­ powej weryfikacji histologicznej. Dla okre­

śleniatejproceduryczęsto zamiennieuży­

wasię dwóch terminów- LLETZ (ang. Lar­

geLoop Excision ofthe Transformation Zone) i LEEP (ang. Loop Electrosurgical Excision Procedure). Termin LLETZ odno­

si się do szerokiego wycięcia strefy prze­

kształceń na szyjce macicy, podczas gdy LEEP dotyczywycięcia śródnabłonkowej neoplazji w obrębie całegoobszaru dolne­ go odcinka narządu rodnegokobiety.

W procedurze LEEP wykorzystywany jest prąd zmienny o wysokiej częstotliwo­

ści, porównywalnej do częstotliwości fal ra­

diowych(od350 000 do 700 000 Hz). Zale­

tą tejwysokiejczęstotliwości jest możliwość cięcia tkanki poprzez jej wyparowanie, a nie spalanie, co eliminuje skurczei drżenie mię­ śniowe. Efekt cięcia uzyskuje się przy po­

mocy zjawiska łuku elektrycznego, który powstaje gdy nie mabezpośredniego fizycz­

nego kontaktupomiędzyelektrodą atkan­

ką co wefekcie powodujewytworzenie z pary wodnej mostków łuku elektrycznego.

W Polsce procedura LEEP nie jestpo­

wszechnie rozpowszechniona stąd, w na­

szymprzekonaniu, brak jej kompleksowej oceny klinicznej. Istotnym elementem jest określenieczy iw jakim zakresie ta techni­ ka stwarza możliwość oceny histologicznej z uwzględnieniem oceny marginesu zdro­

wej tkanki,wjakiej lokalizacjiCIN(cervical intraepithelial neoplasia, śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy) w obrębie szyjki macicy jestmożliwe usunięcie całej zmia­

ny, czy tą technikę możemystosować jako postępowaniediagnostyczne, a także i te­

rapeutycznew śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy. Szczególnie istotne ma to zna­

czenie w odniesieniu do przypadków,w któ­

rych zabieg LEEP zastąpił konizację szyjki macicy zimnymnożem.

Cel pracy

Celem pracy była ocena występowania nawrotów lub zmian rezydualnych po wy­ cięciu zmiany przy pomocy pętli elektrycz­

nej o wysokiej częstotliwości oraz ich po­

równanie do przypadków po konizacji szyjki macicy.

Materiał i metody

Material kliniczny stanowiło 210 kobiet w wieku od 22 do 65 latskierowanych do Klinki Ginekologiii Onko­

logii CM UJ w Krakowiew latach 2000-2005z rozpo­ znaniemcytologicznym zmiany śródnabłonkowej duże­ go stopnia (High Grade SquamousIntraepithelialLesion

■ HGSIL).

We wszystkich przypadkach wykonano badanie kolposkopoweokreślające charakter i lokalizacjęzmia­ nyw obrębieszyjki macicy. Grupębadanąstanowiło 115 kobiet,zezmianami widocznymi wobraziekolposkopo- wym, którezakwalifikowanodo wycięciaprzy pomocy pętlielektrycznej o wysokiej częstotliwości. Grupę kon­

trolną stanowiło95 kobiet, u których rozpoznanie przed- operacyjne ustalono na podstawie badaniahistologicz­

nego wycinka pobranegopodkontrolakolposkopu i wy- skrobin zkanałuszyjkimacicy.

We wszystkich przypadkach, zarównogrupybada­ nej jak i kontrolnej, wykonano badaniekolposkopowe stosując 3% kwas octowy oraz płynLugola (próba Schil­ lera). U każdej pacjentkiprzeprowadzono badaniemi­

krobiologiczne wydzieliny z pochwy pobierając treść bio­ logiczna za pomocą jałowejdrewnianejszpatulki z tyl­ nego sklepienia pochwy.W przypadkach nieprawidło­ wych wyników biocenozy pochwyzastosowano lecze­

nie celowane poprzedzające zabiegwycięcia zmiany.

Ocenademograficzna grup obejmowaławiek kobiet, a także wiekpierwszej miesiączki,liczbę ciąż, porodówi poronień(tabela I).

W grupie badanej,dowycięcia zmiany naszyjce macicy, używanoelektrod pędowych wykonanych z wol­

framu,co zapewniałoim giętkość oraz odporność na zgi­ nanie. Kształt i wielkość elektrody tnącej był dobierany indywidualniedo każdego przypadku w zależności od wielkości szyjki macicy, lokalizacji zmiany, jej rozległości oraz obecności granicy międzynablonkowej. Wykorzy­

stywanebyły elektrody pętlowe o rozmiarach:10x10 mm, 15x5 mm, 20x8 mm, 20x12mmoraz elektrody kulkowe 3 i 5mm. W grupiekontrolnej wykonano biopsję celowa- nąszyjkimacicy z wyłyżeczkowaniem kanałuszyjki ma­

cicy. Pouzyskaniuwyników badania histopatologiczne­ go, w przypadkachpotwierdzonejdysplazjiśredniego i dużego stopnia (CIN 2i CIN 3) wykonano konizację zim­ nym nożemz odtwarzeniem ujście zewnętrznego kana­

łu szyjki metodą Madeja. We wszystkich przypadkachw grupie badanej i kontrolnejprzeprowadzono analizę na­

wrotów lub zmian rezydualnych. Efekty zastosowanego leczenia obserwowanoprzezokres 5 lat wykonując ba­ dania cytologiczno-kolposkopowe w pierwszych 2latach co 3 miesiące, a w kolejnych3 latach co 6 miesięcy. W sytuacji stwierdzenianawrotówchoroby do6 miesięcy po zabiegu operacyjnym,zmiany tebyły klasyfikowane raczejjakozmiany rezydualne czyli resztkowe. W przy­

padkach wystąpieniazmian o charakterze CIN po6 mie­ siącach odzabiegu traktowano te jeraczej jako nawrót choroby. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej.

Wyniki

Zmiany rezydualne lubnawrót choroby w grupie badanej i kontrolnejj zobrazowa­

no w tabeli II. W przypadku wycięciazmia­

ny przy pomocypętli elektrycznej o wyso­ kiej częstotliwości u 85 (75,2%) kobiet stwierdzono pełne wyleczenie, a u 28 (24,8%) kobietstwierdzono nawrót choro­

by lub zmianyrezydualne. W przypadkach, w których wykonanokonizację szyjkimaci­ cy u 80 (90,9%) kobiet stwierdzono pełne wyleczenie, a u 8 (9,1 %) kobietnawrót cho­

roby lub zmiany rezydualne. Stwierdzono statystycznie istotne różnice w występowa­ niu zmian rezydualnych lub nawrotóww ana­

lizowanych grupach pacjentek.

Analizowano wystąpienie nawrotów lub zmian rezydualnych CIN w zależności od czasu jaki upłynął od wycięcia zmiany przy użyciu pętlielektrycznejo wysokiej często-

Tabela I

Ocenademograficzna grupy badanej I kontrolnej.

Demographicofsubjects.

Wiek kobiet (X) w latach Wiek pierwszej miesiączki Liczba ciąż, porodów i poronień

n X śr SD < 12 r.ż.

12-14 r.ż.

15-16 r.ż.

>16 r.ż. Suma

Ciąża Poród Poronienie

0 1-2 >3 Suma 0 1-2 >3 Suma 0 1 >2 Suma

Grupa badana 115 39,9 9,4 14 80 18 3 115 30 57 28 115 31 59 25 115 93 17 5 115

Grupakontrolna 95 38,3 9,3 12 66 15 2 95 16 65 14 95 17 69 9 95 82 10 3 95

Suma 210 26 146 33 5 210 46 122 42 210 48 128 34 210 175 27 8' 210

Tabela II

Zmiany rezydualne lub nawrotyCIN.

Residual lesions and recurrence of CIN.

*różnicastatystycznieistotna

Zmiany rezydualne lub nawrotyCIN

Grupa badana Grupa kontrolna

P

n % n %

Obecne 28 24,8 8 9,1

=0,004*

Nieobecne 85 75,2 80 90,9

Suma 113 100 88 100

Przegląd Lekarski 2012/69/9 659

* różnica statystycznie nieistotna

Tabela IV Tabela III

Czas pojawieniasię nawrotów lub zmian rezy­ dualnych CIN w grupie badane] I kontrolnej.

Time of residua lesionsand CIN recurrence among examined subjects and controls.

Czas pojawienia sięnawrotów lubzmian rezydualnych w miesiącach

Grupabadana:N=11 Grupa kontrolna: N=88 P

n % n %

do 6miesięcyodzabiegu 12 10,7 4 4,5

NS

Od 6 do 12 miesięcyodzabiegu 8 7,1 0 0

Od 12 do24 miesięcyodzabiegu 4 3,5 2 2,3

Powyżej 24miesięcyod zabiegu 4 3,5 2 2,3

Suma 28 24,8 8 9,1

Ocenawystępowania nawrotów lub zmian rezydualnych w zależności od lokalizacjizmiany w ocenie kolposkopowe] w grupie badanej I kontrolnej.

Residua lesions and CIN recurrencein relation to colposcopic localisation oflesionamongexamined women and controls.

Nawroty i zmiany rezydualne

Zmiany zlokalizowane w całośc inatarczy części pochwowej

Zmiany zlokalizowane na tarczy części pochwoweji w dystalnym

odcinku kanału szyjki

Zmiany widoczne w postaci nalotu

brzeżnegotzw.

rąbek zbielenia

Suma Zwidoczną granicą P

między nabłonkową

Przy niewidocznej granicy międzynabłonkowej

N n % N n % N n % N n % N n %

Grupa badana 42 2 4,8 34 8 23,5 37 18 48,6 0 0 0 113 28 24,8

NS

Grupa kontrolna 30 0 0 15 2 13,3 41 5 12,2 2 1 50,0 88 8 9,1

*różnicastatystycznienieistotna

TabelaV

Odsetek nawrotówlub zmian rezydualnych w zależności od stanu marginesów w wyciętym preparacie operacyjnym w grupie badanej I kontrolnej.

PercentageofCIN recurrence and residua lesions in relation tomargins ofremoved speciemen in examined women and controls.

* różnica statystycznienieistotna TabelaVI

Odsetek nawrotówlub zmian rezydualnych w zale­ żności od stopnia zaawansowania śród-nabłonko- wej neoplazjl szyjki macicy.

Percentage of CINrecurrenceand residua lesions in relation tothe CIN grade.

Stan marginesów

Odsetek nawrotów

Grupa badana Grupa kontrolna P

n % n %

Margineswolny 9 32,1 2 25

NS

Brak wolnegomarginesu 19 67,9 6 75

Suma 28 100 8 100

* różnica statystycznienieistotna

Wynik badania histologicznego

Nawroty lub zmianyrezydualneCIN

Grupa badana Grupa kontrolna

N n % N n %

Brak zmian 1 0 0 0 0 0

CIN 1 12 3 25 6 0 0

CIN2 22 8 36,4 18 3 16,7

CIN 3 78 17 21,8 62 5 8,1

Suma 113 28 24,8 88 8 9,1

tliwości orazkonizacji szyjki macicy. W gru­

piebadanej nawrotylub zmiany rezydualne stwierdzono u12(10,7%)kobiet do6 mie­ sięcy odzabiegu, u 8 (7,1%) od6 do 12 miesięcy, u4 (3,5%) od12do24 miesięcy po zabiegu oraz u 4 (3,5%) po24miesią­

cach. W grupie kontrolnej nawroty lub zmia­

ny rezydualne zaobserwowano u 4(4,5%) kobiet do 6 miesięcy odzabiegu, u 2 (2,3%) od12do24 miesięcy po zabieguoraz u 2 (2,3%) po24 miesiącach od zabiegu. Nie stwierdzono istotnych różnic w czasie poja­

wienia się nawrotówlub zmianrezydualnych wanalizowanych grupachpacjentek (tabe­ la III).

Występowanie nawrotówlub zmianre­ zydualnych w grupie badanej ikontrolnejw zależności odlokalizacji zmiany w ocenie kolposkopowej zobrazowano w tabeli IV. Na­

wroty lub zmiany rezydualne wystąpiły w grupie badanej u2 (4,8%) kobiet w przy­ padkach lokalizacji natarczy części po­

chwowejprzy widocznej granicy międzyna- błonkowej, u 8 (23,5%) gdyzmiany byłyzlo­

kalizowane na tarczy częścipochwowej przy niewidocznej granicy międzynabłonkowej

orazu 18(48,6%) kobiet,uktórych zmiana była zlokalizowana natarczy części pochwo­

wej i w dystalnym odcinku kanału szyjki macicy. W grupie kontrolnej u 2 (13,3%) kobiet obserwowano nawroty lub zmiany rezydualne w przypadku zmiany zlokalizo­

wanej natarczy części pochwowej przy nie­

widocznej granicy międzynabłonkowejoraz u 5 (12,2%) kobiet u których zmiany była zlokalizowane na tarczyczęści pochwowej iw dystalnym odcinku kanału szyjki orazu 1 (50%) kobiety w sytuacji uwidocznienie zmiany wobrazie kolposkopowym w posta­ ci tzw. rąbka zbielenia (tabela IV).

Analiza odsetka nawrotów lub zmian rezydualnych wzależności od stanuzajęcia marginesu pooperacyjnegow badaniu histo­

patologicznymwykazała, żespośród 28 ko­ biet, uktórych stwierdzononawroty po wy­ cięciuzmiany przypomocy pętli elektrycz­

nej o wysokiej częstotliwości, u 9 (32,1%) margines w wyciętympreparacie operacyj­ nym był wolnyodzmian dysplastycznych, a u 19 (67,9%) stwierdzono brak wolnego marginesu. Wśród 8 kobietpo konizacji szyj­

ki macicy zestwierdzonym nawrotemcho­

roby, u2(25%) margines w wyciętym pre­

paracie operacyjnym był wolny od zmian dysplastycznych, natomiast u 6 (75%) stwierdzono brak wolnego marginesu. W analizowanych grupach pacjentek nie stwierdzonoistotnych różnic wwystępowa­

niunawrotów lub zmianrezydualnychw za­

leżności od stanumarginesów w wyciętym preparacie operacyjnym (tabela V).

W obydwugrupach, zarówno badanej jak i kontrolnej, poddanoanalizie odsetek nawrotów lubzmian rezydualnychw zależ­

ności odstopniazaawansowania śródna- błonkowej neoplazji szyjki macicy, co przed­

stawiono w tabeli 6.W grupiebadanej po wycięciu zmiany przy użyciupętli elektrycz­

nej o wysokiej częstotliwościw przypadku zmian CIN 1 nawroty lub zmiany rezydual­ ne stwierdzono w 3 (25%) przypadkach, CIN 2 w 8 (36,4%) przypadkach, CIN 3 w 17 (21,8%) przypadkach. Wgrupiekontro­

lnejpokonizacji szyjki macicynawroty lub zmiany rezydualne stwierdzono w 3(16,7%) przypadkach CIN 2, w 5 (8,1%) przypad­

kachCIN3.W sytuacjirozpoznania CIN 1 w żadnym przypadku niestwierdzonona­

660 Przegląd Lekarski 2012/69/9 M. Kabzińska- hirek i wsp.

wrotu ani zmiany rezydualnej CIN. Z uzy­ skanych danych wynika,żeodsetek nawro­

tów CINlubzmian rezydualnych niezależy odstopnia zaawansowania CIN.

Dyskusja

Współczynnikwyleczalnościpo jedno­ razowym wycięciu zmianyza pomocą pętli elektrycznej o wysokiej częstotliwości, mie­ rzony brakiem nawrotówchoroby wciągu 24 miesięcywedług danychliteratury wynosi od 63% do 98% [2,16,19,26,29,37,40], We­ długdanychzliteratury choroba resztkowa po zabieguLEEP dotyczy od 3 do 8% przy­ padków kobiet. Zdaniem Keijsera zabieg LEEP jest metodą radykalnie usuwającą zmianę i prowadzącą do wyleczenia 91%

przypadków wszystkich stopni CIN [16].

Prendiville uzyskał89% wskaźnik wyleczeń [29], Pięcioletniokresobserwacjianalizowa­ nego materiału wskazuje, że odsetek prze­

życia bez nawrotów w przypadku usuwania zmian ocharakterze CIN techniką LEEP dotyczył75,2% przypadków i byłstatystycz­

nie istotnie niższy niżpo zabiegu konizacji szyjkimacicy gdzie ten dotyczył 90,9% przy­ padków.

Napodstawie danych zpiśmiennictwa uzgodniono czynniki ryzykachorobyreszt- kowej/rezydualnej do których należą między innymi wiek pacjentki, stan menopauzy, marginesy zajęteprzez zmiany dysplastycz- ne orazwysoki stopnień zaawansowania dysplazji (CIN3).

Wzrastający wiek kobiet jest niezależ­ nym czynnikiem ryzyka zmianresztkowych lubnawrotu zmian przedinwazyjnych. Wiek powyżej 50 lat u kobiety zzajętymmargine­ semendocerwikalnym stwarza największe ryzykonawrotuchoroby.

Rola stanu marginesów po wycięciu zmiany przy pomocy pętli elektrycznej o wysokiej częstotliwości w przewidywaniu nawrotówchoroby jestkontrowersyjna. Zda­

niem wielu autorów brakwolnego margine­ suma bardziej predysponować do powsta­ wania zmian rezydualnych oraznawrotów zmian po zabiegu operacyjnym w porów­

naniu z przypadkami w których zmianazo­

stała wycięta w granicach zdrowej tkanki [3,6,7,9,13,14,18,22,25,30-32,41,44],

Tak więc uważasię, ze brak wolnego od zmianymarginesujestczynnikiem ryzy­

ka nawrotu dysplazji, szczególnie w przy­ padku HGSIL [11,22], Natomiast Hanau i Bibbo, wykazują większą ilość przypadków nawrotówpo usunięciu zmian typu LGSIL [4], Według innych autorów wskaźnik na­

wrotów przy wolnym marginesie w wycię­ tym fragmencie szyjki przy użyciu LEEP wynosiod0,3% do 23%, a przy brakuwol­

nego marginesu 6,9% do 84,8% [3,6,7,9- 11,13,14,18,25,28,29,38,41]. W materiale Reicha i wsp. stwierdzono w 0,35% przy­ padkówobecność nawrotówCINw przypad­

kach z wolnym marginesem w wyciętej zmianieprzy użyciuLEEP i w 22%przybra­ kuwolnego marginesu [34,34], Mathevet i wsp. nie znaleźli zmianrezydualnychireszt­ kowychw przypadkach wolnegood zmian marginesuwwyciętym fragmencieszyjki po konizacji, jaki po LEEP, natomiastwykazali w 40% przypadków nawrót choroby wprzy­ padkach braku wolnego marginesu od zmianw preparacie pooperacyjnym po ko­

nizacjiohirurgicznej i 11 % pozabiegu LEEP [20], Analiza Ghaem-Maghami i wsp. [10]

dotycząca 35109 przypadków kobietz HGSILwykazała u 3 % z nich nawrót cho­

roby w sytuacji marginesu wolnego od zmian dysplastycznych oraz u 18% wsytuacjimar­ ginesu zajętego przez dysplazję. Gonzalez i wsp. uważająże, stwierdzenie wolnego marginesuwcale jednak nie wyklucza poja­

wienia sięnawrotów, dlategoteż stanmar­

ginesu nie może być pewnym czynnikiem rokowniczym [11] a całkowite usuniecie zmiany nie wyklucza nawrotuchoroby. Dłu­ goterminowe badania prowadzone przez wspomnianych autorów potwierdziły niskie ryzyko zmian rezydualnych i jednocześnie umożliwiływyselekcjonowanie kobiet z naj­

większym prawdopodobieństwem wznowy poleczeniu pierwotnym. Ustalono, że wiek kobietypowyżej50lat oraz obecnośćzaję­

tego przezdysplazję marginesu jestnieza­

leżnym czynnikiemryzyka wznowy. Podczas gdy częstość występowania niekompletnie wyciętych zmian o charakterze CINwynosi od5do 51%,to histologiczniepotwierdzo­ na obecność zmian rezydualnych dotyczy jedynie od3do 7% przypadków.

Dane z piśmiennictwa wskazują w szczególności na związekpomiędzy zaję­

ciem przez zmianę CIN endocerwiklanego marginesuachorobaresztkową i nawrotem CIN. W cytowanymwcześniejbadaniu Re­ icha i wsp. nawrotychoroby dotyczyły 21%

przypadków z brakiem wolnego marginesu od zmian wczęści endocerwiklanej wycię­ tej zmiany, w 17% przypadków w części ektocerwikalnejoraz w 51% przypadków z równoczesnym brakiem wolnych od zmian marginesów wobydwu częściach wyciętej zmiany.Potwierdza to fakt,że niekomplet­

newycięcie CIN jest niezależnym czynni­

kiem nawrotu choroby [5,6,8,12,22], Istnieją też opinie, że średni czas poja­

wienia sięnawrotu choroby szacuje sięna około 1 rok od zabiegu i nie zależyon od stanu marginesu [11,8]. Obserwacja tajest zgodna z naszymiwynikami,wktórych więk­ szość nawrotówmiało miejsce do12mie­

sięcypo zabiegu operacyjnym. Woo i wsp.

[44]obserwując 967 kobiet z CIN2 i CIN3 udowodnił największe ryzykonawrotu dys­ plazji wciągu pierwszych 12 miesięcy po zabiegu orazbrak związkuz stopniemza­

awansowania CIN i stanem marginesuw kontrolnym badaniu cytologicznym po zabie­

gu LEEP.

Analiza odsetka nawrotów CIN w na­

szym materialew zależności od stanu mar­ ginesów zdrowej tkanki w badaniu histolo­ gicznym pokazała, że nawrotywystępowa­ ły częściej wsytuacji braku wolnegomargi­

nesu od zmiany CIN, gdyż stanowiły 67,9%

wszystkich nawrotów w grupie badanej i 75% wszystkich nawrotów w grupiekontro­

lnej. Natomiast w przypadkachwolnego od CIN marginesu odsetki tewynosiłyodpo­

wiednio 32,1% wszystkich nawrotów w gru­

pie badanej i25% w grupiekontrolnej. Dane te są zgodne z powyższymi obserwacjami zacytowanych autorów.

Na odsetek nawrotów według danych piśmiennictwa ma wpływ stopień zaawan­ sowania śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy [9,22,24], Pacjentki z CIN 3 mają znacznie większe ryzykochoroby rezydu­

alnejlubnawrotuzmianyprzedinwazyjnej i powinny być objęte przedłużoną obserwa­ cją. W wspomnianej analizie Wooi wsp.

przypadki kobiet,u których stwierdzononie­ kompletnie wycięte zmiany o charakterze CIN 3 cechowały się 30%-wym ryzykiem pojawieniasię chorobyresztkowej i nawro­

tu dysplazji. Częstość nawrotów choroby rośnie znacząco w przypadkach leczenia przy pomocy metody LEEP przypadków raka mikroinwazyjnego. Metoda wycięcia zmiany przy pomocypętli elektrycznej przy podejrzeniu mikroinwazji musi budzićzatem kontrowersje [21,36,42], W naszej opinii LEEP w przypadkach cytologiczno-kolpo- skopowego podejrzenia inwazji niepowinien być stosowany, a na pewno nie może być postępowaniem terapeutycznym. Pogląd taki prezentująrównież inni autorzy [3,17, 23,35,42,43]. którzypotwierdzilifaktwystę­ powania rakawczesnoinwazyjnego szyjki macicy w0,6 do1% materiałów histotolo- gicznych uzyskanych przy pomocy proce­

dury LEEP i jednocześnienie uwidocznio­ nych wbadaniu kolposkopowym wykonywa­ nym przedzabiegiem. Zatem wprzypad­

kach gdypozastosowaniu zabiegu LEEP w badaniu histologicznym rozpoznawany jest proces inwazyjny tonależyuznać, że było to postępowanie diagnostyczne i na- stępowo wybrać sposób leczenia operacyj­ nego w zależności od stopnia inwazji,chęci zajścia wciążęoraz obecności czynników prognostycznych.

Doniesieniaz literatury podkreślają ne­

gatywnąrolę przetrwałego zakażenia wiru­

sem ludzkiego brodawczaka HPV (Human Papilloma Virus) w powstawaniu choroby resztkowej izmian rezydualnych i czynią z niego niezależny czynnik ryzyka wtym za­

kresie. Rutynowe oznaczenie obecności HPV u pacjentek z CIN stałobysię przydat­

nym narzędziemw planowaniu leczenia i dalszej obserwacji pozabiegu LEEP.

Wnioski

1. Naefektterapeutyczny mawpływlo­ kalizacja zmiany CINw obrębie szyjki ma­

cicy, bowiem w przypadku lokalizacji CINw obrębie nabłonka kanałuszyjki macicy od­

setek nawrotów i zmian rezydualnych jest istotnie statystycznie wyższy. Stąd ważne znaczenie madokładna diagnostyka,szcze­ gólnie kolposkopowa lokalizacjazmianyCIN wobrębieszyjki macicy.

2. Efekt terapeutyczny, awięc ilość na­

wrotów CIN lub zmian rezydualnych, zależy od stanu marginesu wyciętego fragmentu szyjki.Brak wolnego od CIN marginesu istot­

nie pogarsza wyniki leczenia.

3. Większośćnawrotówpojawiasię w ciągu pierwszego rokupo zabiegu i nie za­

leży od stanu marginesu.

Piśmiennictwo

1.Alvarez R.D., Helm C.W., Edwards R.P. ęt al.: Pro­

spective randomized trial of LLETZ versus laser ab­ lation inpatients with cervical intraepithelial neopla­ sia.Gynecol.Oncol. 1994, 52,175.

2. Blgrlgg A., HaffendenD.K., SheehanA.L. etal.:

Efficiacy and safety of largeloop excisionof the trans­ formationzone. Lancet1994,343, 32.

3. Burghardt E., Girardi F., Lahousen M. et al.:

Microinvasive carcinoma of theuterine cervix (Inter­

national Federation of Gynecology and Obstetrics Stage IA). Cancer. 1991; 67:1037-45.

Przegląd Lekarski 2012/69/9 661

4.Buxton E.J., LuesleyD.M., Wade-Evans T. et al.:

Residualdisease after cone biopsy: completeness of excision andfollow-upcytology as predictive fac­

tors. Obstet. Gynecol. 1987, 70, 529.

5. Dobbs S.P.,Asmussen T., Nunns D. etal.:Does histological incomplete excision of cervical intra-epi- thelial neoplasia following large loop excision of trans­

formation zone increase recurrence rates? Asix year cytological follow up. BJOG. 2000,107,1298.

6. Eljsink J.J.,deBockG.H.,Kuiper J.L. et al.:Rou­ tine follow-up intervalsin patients with high-grade squamous intraepithelial lesions(HSIL) and free ex­ cision margins cansafely beincreased in the first two yearsafter LargeLoop Excision of theTransfor­

mation Zone (LLETZ). Gynecol Oncol. 2009, 113, 348.

7. Felix J.C., Muderspach L.I., Duggan BDet al.: The significance ofpositive margines inloopelectro-sur­ gical cone biopsies. Obstet Gynecol. 1994, 84, 996.

8.Flannelly G.,Bolger B.,FawzlH. etal.: Follow-up afterLLETZ: couldshedules be modified according to risk of recurrence. BJOG 2001,108,1025.

9.Flannelly G., Langhan H., Jandlal L. et al.: A study oftreatment failures following large loop excision of the transformation zone for the treatment ofcervical intraepithelial neoplasia. Br. J. Obstet. Gynaecol.

1997,104,718.

10.Ghjaem-Maghaml S.,Sagl S., Majeed G. et al.:

Incompleteexcision of cervical intraepithelial neo­

plasia andriskof treatment failure: a meta-analysis.

LancetOncol. 2007,8,985.

11.Gonzalez D.l. J.R., Zahn Ch., Retzloff M.G.et al.:

Recurrence of dysplasia after loop electrosurgical excision procedures with long-term follow-up.Am. J.

Obstet. Gynecol. 2001,184, 315.

12.Grublslc G., Vukosavic-CImic B.,Kraljevlc Z. et al.: Cytologic follow-up in patientswith CIN treated by LLETZ,Cold knife Conisation andSemm's cold coagulation. Coll. Antropol. 2010, 34,13.

13.Gunasekera P.C.,Phipps J.H., Lewis B.V.: Large loop excisionof the transformation zone(LLEZT) compared to carbon dioxide laser in the treatment of CIN: a superior modeoftreatment. Br. J. Obstet.

Gynaecol. 1990, 97, 995.

14.Hanau C.A.,BlbboM.: Thecase for cytologic fol­

low-upafterLEEP. Acta Cytol. 1997, 41, 731.

15.Jansen F.W., Trlmbos J.B., Hermans J. etal.: Per­

sistentcervical intraepithelial neoplasia after incom­

plete conisation: predictive value ofclinical and his­

tological parameters.Gynecol.Obstet.Incest.1994, 37, 270.

16.KeIJser K.G., Kenemans P., van der Zanden P.H.

et al.: Diathermyloop excision in the management of cervical intraepithelial neoplasia: diagnosis and treatment in one procedure.Am. J. Obstet.Gynecol.

1992,166, 1281.

17.KolstadP.: Follow up of 232 patients with stage Ia1 and411 patients with stageIa2squamouscell carci­

noma of the cervix (microinvasive carcinoma).

Gynecol. Oncol. 1989, 33. 265.

18.Lapaquette T.K., Dinh T.V., Hannigan E.V. etal.:

Management of patients with positive margins after cervical conisation.Obstet Gynecol.1993, 82, 440.

19. Martln-HlrschP.L., Paraskevaldls E.,Kitchener H.:

Surgeryfor cervical intraepithelial neoplasia.

Cochrane Database Syst.Rev. 2000, 2,CD 001318.

20.MathevetP., DargentD.,Roy M. et al.: A randomized prospective study comparingthree techniques of coni­ zation: cold knife, laser, and LEEP. Gynecol.Oncol.

1994, 54,175.

21. Messing M.J., Otken L., KingL.A. et al.: Largeloop excision of the transformation zone (LLETZ): a pathologic evaluation. Gynecol Oncol.1994,52,207.

22.Montz F.J.,Holschnlder C.H., Thompson L.D.:

Largeloop excisionofthetransformation zone: ef­ fect on the pathologic interpretationof resection mar­ gins. Obstet. Gynecol. 1993, 81, 976.

23.Morris M., Mitchell M.F., SilvaE.G. et al.: Cervical conizationas definitive therapy forearly invasive sq­ uamous carcinoma of thecervix.Gynecol. Oncol.

1993, 51,193.

24.Nogara P.R., Manfronl L.A., ConsolaroM.E.:Cer­

vicalcytology of atypical squamous cells cannotex­ clude high-grade squamous intraepithelial lesion (ASC-H):histological results and recurrence after a loop electrosurgical excision procedure.Arch.

Gynecol. Obstet. 2010;DOI: 10.1007/s00404-010- 1731-7

25.Ostojlc D., Vrdoljak-Mozetlc D., Stemberger-Papld S.et al.:Cervicalcytology and HPVtestin follow-up after conisation or LLETZ. Coll Antropol. 2010,34,219.

26.Paraskevaldls E., Kollopoulos G.,Malamou-Mltsl V. et al.: Large loop excisionof thetransformation zone for treating cervical intraepithelial neoplasia: a 12-year experience.AnticancerRes. 2001,21,3097.

27.ParaskevaldlsE., Kollopoulos G., Malamou-Mltsl V. et al.: Large loop excision ofthe transformation zone for treatingcervical intraepithelial neoplasia: a 12-year experience. AnticancerRes. 2001,21,3097.

28. Paraskevaldls E.,Lolls D.E., Kollopoulos G. et al.:

Cervical intraepithelialneoplasia outcomes after large loop excision with clear margins. Obstet. Gynecol.

2000,95,828.

29. PrendIvllle W., Culllmore J.,Norman S.: Largeloop excision ofthe transformation zone (LLETZ). A new method ofmanagment for womenwithcervical intraepithelialneoplasia.Br. J. Obstet.Gynaecol.

1989, 96, 1054.

30. Prendlvllle W.: Excision of the transformation zone.

In: Lower Genital Tract Neoplasia. Maclean A., Singer

A,Critchley H (eds.). RCOG Press. London 2003, 179-88.

31.Prendlvllle W.:LLETZ: theoretical rationale, practi­ cal aspects, clinical experience, optimizing the tech­ nique. In: Colposcopy: Management Options.

Prendiville W., Ritter J., Tatti S., Twiggs L. (eds) Saunders, Philadelphia 2003,Ch 10.

32. Prendlvllle W.: The treatment ofCIN: what arethe risks? Cytopathology 2009, 20,145.

33.Reich O„ Lahousen M„PicketH, et al.: Cervical intraepithelial neoplasia III:long- termfollow-upaf­ tercold- knife conisation withinvolved margins.

Obstet. Gynecol. 2002, 99,193.

34. Reich O., PicketH.,Lahousen M.et al.: Cervical intraepithelial neoplasia III: long- term outcome af­ tercold- knife conisation with clear margins. Obstet.

Gynecol. 2001,97,428.

35. Sevin B.U., Nadji M., Averette H.E. et al.:

Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992, 70, 2121.

36. Shafi M.I., Chenoy R., Buxton E.J. et al.: Invasive cervical disease following large loop excision of the transformation zone. Br. J. Obstet.Gynaecol.1992, 99, 614.

37.SiekierskiP.,Tymińska A.,Sikora S.I wsp.: Leep wpraktyceginekologicznej. Przegl. Lek. 1999,; 56, 69.

38.SkjeldestadF.E., Hagen B.,Lie A.K.et al.: Re­

sidual and recurrent diseaseafterlaser conisation for cervical intraepithelial neoplasia. Obstet.

Gynecol. 1997, 90, 4283.

39.SunX.G., Ma S.Q.,Zhang J.X et al.: Predictors and clinicalsignificance of thepositive cone margin in cervical intraepithelial neoplasia III patients. Chin.

Med.J. (Engl.) 2009, 20, 367.

40.Szczudrawa A., Pltyńskl K., Adamek K. I wsp.:

Wyniki leczeniadysplazji ipłaskonablonkowegoraka in situ szyjkimacicydużąpętlą elektryczną (LLETZ).

Kolposkopia 2001,1,169.

41.Treacy A, Devaney D, MulliganNJ, et al.: Can a more detailedevaluation ofexcision margins refine cytologic follow-up ofwomenpost-LLETZ for high­

grade dysplasia? Int. J. Gynecol. Pathol.2010, 29, 479.

42. Tseng C.J.,Chang C.C., Tseng C.C. etal.: Loop conisationforthetreatment of microinvasivecarci­ nomaof the cervix. Int. J. Gynecol Cancer 2006, 16,1574.

43.Tseng C.J., Horng S.G., Tseng L.H. etal.:Con­

servative conization for microinvasivecarcinomaol the cervix. Am. J. Obstet.Gynecol. 1997,176,1009.

44. Woo Y.L., Badley C., Jackson E. et al.: Long-term cytological and histological outcomesinwomen managed with loop excisiontreatmentunder local anaesthetic forhigh-gradecervicalintraepithelial neoplasia.Cytopathology 2010 Nov 14.doi: 10.1111/

j.1365-2303.2010.00824.x.

662 Przegląd Lekarski 2012/69/9 M. Kabzińska-Tlirek i wsp.