Załącznik nr 3 do Regulaminu
Warszawa, dnia ...
Dyrektor
Szkoły Podstawowej nr 84 w Warszawie
WNIOSEK
Proszę o przyznanie mi ze środków Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych ( podkreślić tylko jeden rodzaj świadczenia):
- zapomogi z tytułu trudnej sytuacji materialnej,
- zapomogi z tytułu indywidualnych zdarzeń losowych, długotrwałej choroby i śmierci, - dofinansowania działalności kulturalno – oświatowej, uczestnictwa w imprezach
sportowych i różnych formach rekreacji,
- dofinansowania wypoczynku własnego (pracownicy niepedagogiczni, emeryci i renciści), - dofinansowania wypoczynku dzieci (do 18 r.ż.).
Oświadczenie pracownika lub emeryta/rencisty o dochodach w rodzinie
Wnioskodawca Uśredniony dochód netto*
wnioskodawcy z ostatnich 3 m-cy
Wykaz członków rodziny Pokrewieństwo Data urodzenia Nazwa szkoły, do której uczęszcza dziecko
Uśredniony dochód z ostatnich 3 m-cy
*Dochód netto - dochód pomniejszony o podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne; za dochód uważa się wszystkie dochody/ w tym: alimenty, renta
rodzinna, zasiłki, dochód z dzierżawy i najmu / osób zamieszkujących razem i utrzymujących się wspólnie.
Dochody łączne (netto) z gospodarstwa domowego: ………... zł
Razem wysokość netto na jednego członka rodziny ….………zł ( w przeliczeniu na 1 m-c)
Uzasadnienie wniosku ...
...
...
...
...
...
...
...
...
Świadoma/y odpowiedzialności karnej art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że podane informacje są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych i danych o stanie zdrowia zawartych w moim oświadczeniu dla potrzeb ubiegania się o pomoc z Funduszu, zgodnie z art. 27 ust. 2 pkt.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. Administratorem danych jest Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 84 im. W. Łukasińskiego w Warszawie.
……....………
(podpis wnioskodawcy)
Opinia Komisji Socjalnej
Komisja Socjalna w n/w składzie pozytywnie / negatywnie zaopiniowała złożony wniosek Zaproponowano świadczenie w wysokości ……….…….. zł (słownie: ……….…)
Podpisy członków Komisji:
1. ………... 4. ………...
2. ………... 5. ………...
3. ………... 6. ………...
DECYZJA DYREKTORA
Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 84 w Warszawie, uwzględniając opinię Komisji Socjalnej, przyznaje / nie przyznaje zapomogę/gi z ZFŚS w wysokości
……… zł.
……….
(data, pieczątka i podpis dyrektora)
