ZGŁOSZENIE KANDYDATA1) DO I KLASY SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. MARII KONOPNICKIEJ W PRZYKONIE NA ROK SZKOLNY 2019/2020 I. DANE KANDYDATA

(1)

ZGŁOSZENIE

KANDYDATA

¹⁾

DO I KLASY

SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. MARII KONOPNICKIEJ W PRZYKONIE NA ROK SZKOLNY 2019/2020

I. DANE KANDYDATA

¹

Dane osobowe:

PESEL imię drugie imię nazwisko

data urodzenia miejsce urodzenia

W przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:

Nazwa dokumentu Seria Numer

Adres zamieszkania:

kod pocztowy poczta miejscowość ulica nr domu nr lokalu

Adres zameldowania na pobyt stały (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):

kod pocztowy poczta miejscowość ulica nr domu nr lokalu

II. DANE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW

²

Dane matki/prawnej opiekunki:

imię nazwisko telefon adres poczty elektronicznej

Dane ojca/prawnego opiekuna:

imię nazwisko telefon adres poczty elektronicznej

Adres zamieszkania matki/prawnej opiekunki

kod pocztowy poczta miejscowość ulica nr domu nr lokalu

Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna

kod pocztowy poczta miejscowość ulica nr domu nr lokalu

1

⁾

Dotyczy kandydatów zamieszkałych w obwodzie Szkoły

(2)

Oświadczenia rodzica dokonującego zgłoszenia

³

1. Oświadczam, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

⁴

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb związanych z przyjęciem kandydata Szkoły oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz.

922 ze zmianami).

Data przyjęcia

wniosku Podpis i pieczątka osoby upoważnionej do

przyjęcia wniosku Podpis matki/opiekunki lub ojca/opiekuna

Pouczenie

1. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści:

„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia".

2. Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z przyjmowaniem do Szkoły, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe, Dz. U. z 2018 r., poz. 996.

3. Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu jest dyrektor Zespołu Szkół w Przykonie.

4. Wyciąg z ustawy z dnia 23 kwietnia Kodeks cywilny (Dz. U. z 2018 r. poz. 1025 ze zmianami).

Art.25. Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

Art. 26.

§ 1. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej.

§ 2. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy.

Art. 27. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna.

Art. 28. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania.

(3)

1 Zgodnie z art. 151 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r., poz. 996 ze zmianami) – dalej u.p.o., wniosek zawiera dane, które należy obowiązkowo podać. To oznacza, że zgłaszający jest zobowiązany taką informację podać.

2 Zgodnie z art. 151 ust. 1 u.p.o., zgłoszenie zawiera dane, które należy obowiązkowo podać. To oznacza, że zgłaszający jest zobowiązany taką informację podać (adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata, o ile je posiadają są bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie przyjęcia, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem).

3 Zgodnie z art. 151 ust. 3 u.p.o., oświadczenie o miejscu zamieszkania rodziców kandydata i kandydata, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści. „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.” Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

4 Zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 1600 z późn.

zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu

prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6

miesięcy do lat 8.