(data) NIP:………
REGON: ……….
Nr telefonu: ………..
Nr fax:……….
e-mail:………
O F E R T A
Zamawiający:
Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania – Łódź Sp. z o.o.
ul. Tokarzewskiego 2 91-842 Łódź
Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na: „Ubezpieczenie grupowe na życie pracowników, współmałżonków oraz pełnoletnich dzieci pracowników Miejskiego Przedsiębiorstwa Oczyszczania – Łódź Sp. z o.o.”
oferujemy
wykonanie usług objętych zamówieniem, zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, za cenę łączną
1. Składka miesięczna łącznie za 1 osobę – Grupa nr 1:
2. Łączna cena oferty – Grupa 1 (składka miesięczna łącznie za 1 osobę x 36 miesięcy x maksymalna przewidywana liczba osób – 220 osób):
3. Składka miesięczna łącznie za 1 osobę – Grupa nr 2:
4. Łączna cena oferty – Grupa 2 (składka miesięczna łącznie za 1 osobę x 36 miesięcy x maksymalna przewidywana liczba osób – 83 osoby):
5. Łączna cena oferty – Grupa nr 1 i Grupa nr 2
Nr sprawy: ZP/17/2012
Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania – Łódź Sp. z o.o. 41/52 UWAGA. Do oceny w tym kryterium będzie brana pod uwagę łączna cena oferty sporządzona w oparciu o przedstawioną składkę miesięczną. Podane wartości służą jedynie dokonaniu wyboru najkorzystniejszej oferty – rzeczywista wartość może ulec zmianie i zależy od ilości ubezpieczonych.
Łączna cena oferty słownie złotych ...
(usługa zwolniona z podatku VAT zgodnie z załącznikiem nr 4 do ustawy z dnia 11.03.2004 r.
o podatku od towarów i usług – Dz. U. z 2004 r. Nr 54, poz. 535, z późn. zm., o którym mowa w Dziale VIII, Rozdz. 2, art. 43)
- akceptujemy następujące klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne preferowane:
Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne preferowane Należy zaznaczyć
„tak” lub „nie”
Klauzula dodatkowa obniżenia karencji Klauzula dodatkowa zniesienia karencji Definicja zawału serca
Klauzula dodatkowa rozszerzająca poważne zachorowania Ubezpieczonego
Klauzula dodatkowa świadczenia z tytułu zastosowania specjalistycznego leczenia szpitalnego
Grupa nr 1 Grupa nr 2
Klauzula dodatkowa maksymalnego pobytu Ubezpieczonego w szpitalu
Klauzula dodatkowa minimalnego pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku
Klauzula dodatkowa minimalnego pobytu Ubezpieczonego w szpitalu Klauzula dodatkowa systemu informatycznego do obsługi ubezpieczeni Klauzula dodatkowa pomocy medycznej
UWAGA W przypadku nie zaznaczenia w formularzu wartości sformułowania TAK/NIE domyślną wartością wyrażenia pozostanie wartość „NIE”.
- oferujemy następujące wysokości świadczeń:
L.p. Zakres świadczeń – Grupa 1
Wymagana minimalna
wysokość świadczenia
Oferowana wysokość świadczenia Wykonawcy
1 Śmierć Ubezpieczonego 40 000,00 zł
2 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego
wypadku 80 000,00 zł
3 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy 120 000,00 zł 4 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku
komunikacyjnego 120 000,00 zł
5 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku
komunikacyjnego przy pracy 160 000,00 zł
Nr sprawy: ZP/17/2012
Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania – Łódź Sp. z o.o. 42/52 6 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub
krwotoku śródmózgowego 56 000,00 zł
7 Śmierć współmałżonka 8 000,00 zł
8 Śmierć współmałżonka w następstwie nieszczęśliwego
wypadku 16 000,00 zł
9 Śmierć rodziców lub teściów 1 800,00 zł
10 Śmierć dziecka 2 400,00 zł
11 Urodzenie się dziecka 1 600,00 zł
12 Urodzenie martwego dziecka 3 200,00 zł
13 Osierocenie dziecka 3 200,00 zł
14 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w
następstwie nieszczęśliwego wypadku (za 1% uszczerbku) 320,00 zł 15
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w
następstwie zawału serca lub krwotoku śródmózgowego (za 1% uszczerbku)
320,00 zł 16 Trwała niezdolność Ubezpieczonego do pracy 8 000,00 zł 17 Poważne zachorowanie Ubezpieczonego 3 500,00 zł 18 Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego 1 500,00 zł
19 Pobyt Ubezpieczonego na OIOM 400,00 zł
20 Rekonwalescencja Ubezpieczonego 20,00 zł
21 Zwrot kosztów zakupu leków 200,00 zł
Dzienne świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu od 1 do 14 dni 22 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 40,00 zł 23 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z zawałem
serca lub krwotokiem śródmózgowym 60,00 zł
24
Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z
doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku
100,00 zł
25
Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z
doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego
120,00 zł
26
Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z
doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku w pracy
120,00 zł
27
Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z
doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego w pracy
140,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu powyżej 14 dni 27 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 40,00 zł 28
Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z
doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku
40,00 zł
Uwaga: W kolumnie „Oferowana wysokość świadczenia przez Wykonawcę” w wierszu dotyczącym danego rodzaju świadczenia proszę wpisać wartość proponowanej wysokości świadczenia. Brak wpisanej wartości świadczenia oznacza zaakceptowanie wartości minimalnej. Wpisanie wartości niższej niż wymagana minimalna wysokość świadczenia w danej pozycji będzie oznaczało niezaakceptowanie warunku wymaganego, a tym samych oferta będzie podlegała odrzuceniu.
Nr sprawy: ZP/17/2012
Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania – Łódź Sp. z o.o. 43/52
L.p. Zakres świadczeń – Grupa 2
1 Śmierć Ubezpieczonego 40 500,00 zł
2 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego
wypadku 91 000,00 zł
3 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy 130 500,00 zł 4 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku
komunikacyjnego 130 500,00 zł
5 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku
komunikacyjnego przy pracy 171 000,00 zł
6 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub
krwotoku śródmózgowego 58 500,00 zł
7 Śmierć współmałżonka 9 000,00 zł
8 Śmierć współmałżonka w następstwie nieszczęśliwego
wypadku 18 000,00 zł
9 Śmierć rodziców lub teściów 1 890,00 zł
10 Osierocenie dziecka 3 600,00 zł
11 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w
następstwie nieszczęśliwego wypadku (za 1% uszczerbku) 360,00 zł 12
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w
następstwie zawału serca lub krwotoku śródmózgowego (za 1% uszczerbku)
360,00 zł 13 Trwała niezdolność Ubezpieczonego do pracy 9 000,00 zł 14 Poważne zachorowanie Ubezpieczonego 4 000,00 zł 15 Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego 2 000,00 zł
16 Pobyt Ubezpieczonego na OIOM 450,00 zł
17 Rekonwalescencja Ubezpieczonego 22,50 zł
18 Zwrot kosztów zakupu leków 200,00 zł
Dzienne świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu od 1 do 14 dni 22 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 45,00 zł 23 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z zawałem
serca lub krwotokiem śródmózgowym 67,50 zł
24
Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z
doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku
112,50 zł
25
Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z
doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego
135,00 zł
26
Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z
doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku w pracy
135,00 zł
27
Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z
doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego w pracy
157,50 zł
Nr sprawy: ZP/17/2012
Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania – Łódź Sp. z o.o. 44/52 Dzienne świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu powyżej 14 dni
27 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 45,00 zł 28
Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z
doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku
45,00 zł
Termin wykonania zamówienia: 36 miesięcy od dnia zawarcia umowy, nie wcześniej niż od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym zawarto umowę z wyłonionym Wykonawcą.
Termin związania ofertą i warunki płatności zgodne z postanowieniami SIWZ.
Oświadczamy, że:
1) zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń,
2) zdobyliśmy konieczne informacje dotyczące realizacji zamówienia oraz przygotowania i złożenia oferty,
3) uważamy się związani niniejszą ofertą przez okres wskazany przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia,
4) przedstawione w specyfikacji istotnych warunków zamówienia warunki zawarcia umowy oraz projekt umowy zostały przez nas zaakceptowane,
5) wyrażamy zgodę na przyjęcie wszystkich warunków wymaganych przez Zamawiającego dla poszczególnych ryzyk ubezpieczeniowych wymienionych w specyfikacji,
6) następujący zakres usług, objętych przedmiotem zamówienia:
- ………
zostanie wykonany przez następujących podwykonawców:
- ………
7) oferta została przygotowana na podstawie następujących ogólnych i/lub szczególnych warunków ubezpieczenia:
- ……….…..
- ……….…………..
- ……….………..
Załącznikami do niniejszej oferty są następujące dokumenty:
Lp. Wyszczególnienie Nr strony
Nr sprawy: ZP/17/2012
Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania – Łódź Sp. z o.o. 45/52
Zastrzeżenie:
Załączniki nr ………. nie mogą być udostępnione, ponieważ zawierają informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
…...
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Nr sprawy: ZP/17/2012
Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania – Łódź Sp. z o.o. 46/52
Załącznik nr 3 do SIWZ
Nazwa Wykonawcy:
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na „Ubezpieczenie grupowe na życie pracowników, współmałżonków oraz pełnoletnich dzieci pracowników Miejskiego Przedsiębiorstwa Oczyszczania – Łódź Sp. z o.o.”
OŚWIADCZENIE
Działając zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U.
z 2010r. Nr 113 poz. 759 z późniejszymi zmianami) oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy, dotyczące:
posiadania uprawnień do prowadzenia działalności ubezpieczeniowej objętej przedmiotem zamówienia,
posiadania niezbędnej wiedzy i doświadczenia w zakresie przedmiotu zamówienia,
dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,
sytuacji ekonomicznej i finansowej,
Data ... ...
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Nr sprawy: ZP/17/2012
Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania – Łódź Sp. z o.o. 47/52
Załącznik nr 3a do SIWZ
Nazwa Wykonawcy:
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na „Ubezpieczenie grupowe na życie pracowników, współmałżonków oraz pełnoletnich dzieci pracowników Miejskiego Przedsiębiorstwa Oczyszczania – Łódź Sp. z o.o.”
OŚWIADCZENIE
Działając zgodnie z Rozdz. VI ust. 2.1. specyfikacji istotnych warunków zamówienia na ubezpieczenie grupowe na życie pracowników, współmałżonków oraz pełnoletnich dzieci pracowników Miejskiego Przedsiębiorstwa Oczyszczania – Łódź Sp. z o.o., oświadczamy, że:
nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust.
1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2010r.
Nr 113 poz. 759 z późniejszymi zmianami)
Data ... ...
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Nr sprawy: ZP/17/2012
Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania – Łódź Sp. z o.o. 48/52
Załącznik nr 4 do SIWZ
UMOWA ZP/17/2012
zawarta w dniu ……….. 2012 r. w Łodzi pomiędzy Miejskim Przedsiębiorstwem Oczyszczania – Łódź Sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi, ul. Tokarzewskiego 2, 91-842 Łódź, wpisanym do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi XX Wydział Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000024375, wysokość kapitału zakładowego 7454280,00 zł; NIP 726-00-19-767; Regon 470797081, reprezentowanym przez:
1. ………- ……….
2. ………- ……….
zwanym dalej „Zamawiającym”
a
..., prowadzącym działalność ubezpieczeniową zarejestrowaną w ………..pod numerem KRS ………, NIP: …………., REGON: ……….. posiadającym zezwolenie na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej obejmującej przedmiot zamówienia nr:……. z dnia ………
które reprezentuje:
1. ...
2. ...
zwanym dalej „Wykonawcą”
W rezultacie dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy, w trybie przetargu nieograniczonego znak sprawy: ZP/17/2012, została zawarta umowa o następującej treści:
Postanowienia ogólne
§ 1
1. Niniejsza umowa reguluje zasady współpracy pomiędzy Zamawiającym i Wykonawcą, dotyczące wykonania zamówienia.
2. Postępowanie prowadzone jest przy udziale brokera ubezpieczeniowego Inter – Broker Sp. z o.o., który jako pośrednik ubezpieczeniowy działa na rzecz i w imieniu Zamawiającego. Broker będzie pośredniczył przy zawieraniu umowy, a następnie będzie ją wykonywał.
§ 2
Nr sprawy: ZP/17/2012
Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania – Łódź Sp. z o.o. 49/52
W ramach Umowy Strony zobowiązują się poprzez wspólne i zgodne działanie w dobrej wierze oraz - zachowując przepisy ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych - dołożyć wszelkiej staranności niezbędnej przy wykonywaniu Umowy.
§ 3
1. W razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie Umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia Umowy, Zamawiający może odstąpić od Umowy w terminie miesiąca od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach.
2. W przypadku odstąpienia od umowy, o którym mowa w ust. 1, Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonania części umowy.
§ 4
1. Zamawiający dopuszcza możliwość zmiany istotnych postanowień zawartej umowy w stosunku