ANEKS - Zastosowanie wybranych metod fizjoterapeutycznych w usprawnianiu pacjentów z zespołem k

115

KARTA BADANIA PACJENTA

1. WYWIAD

Nr badania: Data 1 badania: Data kontroli:

Imię i nazwisko: Wiek (lata):

Wykonywany zawód:………...……□ Praca fizyczna

□

Praca umysłowa Rozpoznanie: Zespół kanału nadgarstka □ P

□

P L

Ręka dominująca:

□

Czas trwania choroby (lata lub miesiące): ………...…………. Objawy obecne od (jakie?): ………... Stadium choroby (wg Whitley’a i McDonnella):

□

III Badania elektrofizjologiczne:

□

nie

□

tak (jakie? kiedy?) …………...……… wynik: …...………...…

Inne badania (w okolicy nadgarstka):

□

nie

□

USG

□

MRI

□

inne (jakie?) Choroby i stany współistniejące:

□

nadciśnienie tętnicze

□

nadczynność tarczycy

□

cukrzyca

□

RZS

□

zespół bólowy w odcinku szyjnym kręgosłupa

□

złamanie kości promieniowej

□

otyłość

□

fibromialgia

□

ciąża

□

inne (jakie?)…...……

□

idiopatyczny [masa ciała (kg)]

BMI = --- = ---

□

niedowaga

□

norma

□

nadwaga

□

otyłość [wzrost (m²)] <18,9 19,0-24,9 25,0-29,9 >30,0

Palenie tytoniu:

□

nie

□

tak (ile na dzień) ………. Dotychczasowe postępowanie terapeutyczne:

Przyjmowane leki:

□

NLPZ

□

Encorton

□

Ostrzykiwania steroidami

□

Wit. B6/B12

□

inne (jakie?) ………...…… Zabieg operacyjny (w okolicy nadgarstka):

□

nie

□

tak (kiedy?) ………...……

Technika:

□

klasyczna

□

endoskopowa

Powikłania: ………... Okres niezdolności do pracy po operacji: ………. Łuska:

□

nie

□

tak (rodzaj)………..

Fizjoterapia:

□

Kinezyterapia

□

Elektroterapia

□

Laseroterapia

□

Ultradźwięki

□

Inne zabiegi (jakie?) ………... Propozycja nowej terapii:

Terapia włączona od: ……….

□

Neuromobilizacje nerwu pośrodkowego

10. ANEKS

116

2. BADANIE KLINICZNE

PRZED TERAPIĄ PO TERAPII

Zgłaszane objawy kliniczne przez badanego:

□ ból □ mrowienie □ drętwienie □ osłabienie czucia □ obrzęk (gdzie) ………...… □ sztywność poranna □ inne (jakie?) ……...……… Testy prowokacyjne: Test Phalena:

- +

Odwrócony test Phalena:

- +

Test Tinela:

- +

Test Durkana:

- +

Osłabienie czucia:  dotyku

- +

 bólu

- +

 wibracji - +

Test dyskryminacji dwupunktowej:

- +

(…mm) Siła mięśniowa (wg Lovetta):

 odwodziciel krótki kciuka P… L…  przeciwstawiacz kciuka P… L…

Zanik mięśni kłębu:

- +

Siła chwytu: ………

Zgłaszane objawy kliniczne przez badanego:

□ ból □ mrowienie □ drętwienie □ osłabienie czucia □ obrzęk (gdzie) ………...… □ sztywność poranna □ inne (jakie?) …………...… Testy prowokacyjne: Test Phalena:

- +

Odwrócony test Phalena:

- +

Test Tinela:

- +

Test Durkana:

- +

Osłabienie czucia:  dotyku

- +

 bólu

- +

 wibracji - +

Test dyskryminacji dwupunktowej:

- +

(...mm) Siła mięśniowa (wg Lovetta):

 odwodziciel krótki kciuka P… L…  przeciwstawiacz kciuka P… L…

Zanik mięśni kłębu:

- +

Siła chwytu: ………

Dominujące objawy kliniczne:

□ ból w nocy □ ból w ciągu dnia □ drętwienie (gdzie) ………

□ mrowienie (gdzie) …………

□ zmniejszenie czucia (gdzie) ………… □ inne (jakie?) ………

Test Phalena:

- +

Odwrócony test Phalena:

-

+

Test Tinela:

- +

Test Durkana

: -

+

Test dyskryminacji dwupunktowej:

- +

(……mm) Zanik mięśni kłębu:

- +

Siła chwytu: ………

VAS (0 - brak bólu; 10 - maksymalny do wyobrażenia ból)

10. ANEKS

117

3. KWESTIONARIUSZ OBJAWÓW ZESPOŁU KANAŁU NADGARSTKA

A. PRZED TERAPIĄ

SKALA VAS

Proszę określić natężenie przeciętnego bólu jaki Pan/Pani odczuwa w ręce z powodu zespołu kanału nadgarstka, gdzie 0 to brak bólu a 10 - maksymalny do wyobrażenia ból.

SAMODZIELNA OCENA CIĘŻKOŚCI OBJAWÓW ZESPOŁU KANAŁU

NADGARSTKA

(Carpal Tunnel Syndrome Symptom Severity Scale - CTS SSS) Proszę wybrać tylko jedną odpowiedź w każdym pytaniu.

1. Jak ostry jest ból ręki odczuwany przez Pana/Panią nocą? 1. Nie występuje u mnie ból ręki/nadgarstka nocą.

2. Ból słaby.

3. Ból umiarkowany. 4. Ból ostry.

5. Ból bardzo ostry.

2. Jak często zdarzyło się, że ból ręki obudził Pana/Panią w nocy w przeciągu 2 tygodni?

1. Nigdy. 2. Raz.

3. Dwa lub trzy razy. 4. Cztery lub pięć razy. 5. Ponad pięć razy.

3. Czy zazwyczaj występuje u Pana/Pani ból ręki w trakcie dnia? 1. Nigdy nie mam bólu w trakcie dnia.

2. Występuje u mnie słaby ból w trakcie dnia.

3. Występuje u mnie umiarkowany ból w trakcie dnia. 4. Występuje u mnie ostry ból w trakcie dnia.

5. Miewam bardzo ostre bóle w trakcie dnia.

4. Jak często występuje u Pana/Pani ból ręki w ciągu dnia? 1. Nigdy.

2. Raz lub dwa razy dziennie 3. Trzy do pięciu razy dziennie. 4. Ponad pięć razy dziennie. 5. Ból jest ciągły.

10. ANEKS

118 5. Jak długo trwa średnio ból występujący w trakcie dnia?

1. Nigdy nie mam bólu w trakcie dnia. 2. Poniżej dziesięciu minut.

3. Dziesięć do sześćdziesięciu minut. 4. Ponad sześćdziesiąt minut.

5. Ból trwa ciągle w trakcie dnia.

6. Czy występuje u Pana/Pani brak czucia w ręce? 1. Nie.

2. Występuje lekki brak czucia.

3. Występuje umiarkowany brak czucia. 4. Występuje silny brak czucia.

5. Występuje bardzo silny brak czucia.

7. Czy występuje u Pani/Pana słabość ręki? 1. Nie występuje.

2. Niewielka słabość. 3. Umiarkowana słabość. 4. Poważna słabość.

5. Bardzo poważna słabość.

8. Czy występuje u Pana/Pani uczucie mrowienia w ręce? 1. Nie występuje.

2. Występuje słabe mrowienie.

3. Występuje umiarkowane mrowienie. 4. Występuje silne mrowienie.

5. Występuje bardzo silne mrowienie.

9. Jak poważna jest utrata czucia lub mrowienie ręki w nocy? 1. Nie występuje u mnie brak czucia ani mrowienie w nocy. 2. Słabe.

3. Umiarkowane. 4. Silne.

5. Bardzo silne.

10. Jak często brak czucia/mrowienie obudziło Pana/Panią w nocy w ostatnich dwóch tygodniach?

1. Nigdy. 2. Raz.

3. Dwa lub trzy razy. 4. Cztery lub pięć razy. 5. Ponad pięć razy.

11. Czy ma Pan/Pani trudności z uchwyceniem i posługiwaniem się małymi przedmiotami?

1. Nie mam trudności. 2. Niewielkie trudności. 3. Umiarkowane trudności.

10. ANEKS

119 4. Duże trudności.

5. Bardzo duże trudności. SUMA:

SAMODZIELNA OCENA STANU CZYNNOŚCIOWEGO RĘKI (Carpal Tunnel Syndrome Functional Status Scale - CTS FSS) Proszę wybrać tylko jedną odpowiedź w każdym pytaniu. 1. Czy występują u Pana/Pani trudności podczas pisania?

1. Nie mam trudności.

2. Mam niewielkie trudności. 3. Mam umiarkowane trudności. 4. Mam poważne trudności.

5. Nie jestem w stanie wykonać tej czynności ze względu na objawy występujące w ręce lub nadgarstku.

2. Czy występują u Pana/Pani trudności podczas zapinania ubrań? 1. Nie mam trudności.

2. Mam niewielkie trudności. 3. Mam umiarkowane trudności. 4. Mam poważne trudności.

5. Nie jestem w stanie wykonać tej czynności ze względu na objawy występujące w ręce i nadgarstku.

3. Czy występują u Pana/Pani trudności podczas trzymania książki przy czytaniu? 1. Nie mam trudności.

2. Mam niewielkie trudności. 3. Mam umiarkowane trudności. 4. Mam poważne trudności.

5. Nie jestem w stanie wykonać tej czynności ze względu na objawy występujące w ręce i nadgarstku.

4. Czy występują u Pana/Pani trudności podczas trzymania słuchawki telefonu? 1. Nie mam trudności.

2. Mam niewielkie trudności. 3. Mam umiarkowane trudności. 4. Mam poważne trudności.

5. Nie jestem w stanie wykonać tej czynności ze względu na objawy występujące w ręce i nadgarstku.

5. Czy występują u Pana/Pani trudności podczas otwierania słoików? 1. Nie mam trudności.

2. Mam niewielkie trudności. 3. Mam umiarkowane trudności.

10. ANEKS

120 4. Mam poważne trudności.

5. Nie jestem w stanie wykonać tej czynności ze względu na objawy występujące w ręce i nadgarstku.

6. Czy występują u Pana/Pani trudności podczas prac domowych? 1. Nie mam trudności.

2. Mam niewielkie trudności. 3. Mam umiarkowane trudności. 4. Mam poważne trudności.

5. Nie jestem w stanie wykonać tej czynności ze względu na objawy występujące w ręce i nadgarstku.

7. Czy występują u Pana/Pani trudności podczas noszenia toreb z zakupami? 1. Nie mam trudności.

2. Mam niewielkie trudności. 3. Mam umiarkowane trudności. 4. Mam poważne trudności.

5. Nie jestem w stanie wykonać tej czynności ze względu na objawy występujące w ręce i nadgarstku.

8. Czy występują u Pana/Pani trudności podczas kąpieli i ubierania się? 1. Nie mam trudności.

2. Mam niewielkie trudności. 3. Mam umiarkowane trudności. 4. Mam poważne trudności.

5. Nie jestem w stanie wykonać tej czynności ze względu na objawy występujące w ręce i nadgarstku.

SUMA: ŁĄCZNIE:

10. ANEKS

121

B. PO TERAPII

SKALA VAS

Proszę określić natężenie przeciętnego bólu jaki Pan/Pani odczuwa w ręce z powodu zespołu kanału nadgarstka, gdzie 0 to brak bólu a 10 - maksymalny do wyobrażenia ból.

SAMODZIELNA OCENA CIĘŻKOŚCI OBJAWÓW ZESPOŁU KANAŁU NADGARSTKA

(Carpal Tunnel Syndrome Symptom Severity Scale - CTS SSS) Proszę wybrać tylko jedną odpowiedź w każdym pytaniu.

1. Jak ostry jest ból ręki odczuwany przez Pana/Panią nocą? 1. Nie występuje u mnie ból ręki/nadgarstka nocą.

2. Ból słaby.

3. Ból umiarkowany. 4. Ból ostry.

5. Ból bardzo ostry.

2. Jak często zdarzyło się, że ból ręki obudził Pana/Panią w nocy w przeciągu 2 tygodni?

1. Nigdy. 2. Raz.

3. Dwa lub trzy razy. 4. Cztery lub pięć razy. 5. Ponad pięć razy.

3. Czy zazwyczaj występuje u Pana/Pani ból ręki w trakcie dnia? 1. Nigdy nie mam bólu w trakcie dnia.

2. Występuje u mnie słaby ból w trakcie dnia.

3. Występuje u mnie umiarkowany ból w trakcie dnia. 4. Występuje u mnie ostry ból w trakcie dnia.

5. Miewam bardzo ostre bóle w trakcie dnia.

4. Jak często występuje u Pana/Pani ból ręki w ciągu dnia? 1. Nigdy.

2. Raz lub dwa razy dziennie 3. Trzy do pięciu razy dziennie. 4. Ponad pięć razy dziennie. 5. Ból jest ciągły.

5. Jak długo trwa średnio ból występujący w trakcie dnia? 1. Nigdy nie mam bólu w trakcie dnia.

10. ANEKS

122 2. Poniżej dziesięciu minut.

3. Dziesięć do sześćdziesięciu minut. 4. Ponad sześćdziesiąt minut.

5. Ból trwa ciągle w trakcie dnia.

6. Czy występuje u Pana/Pani brak czucia w ręce? 1. Nie.

2. Występuje lekki brak czucia.

3. Występuje umiarkowany brak czucia. 4. Występuje silny brak czucia.

5. Występuje bardzo silny brak czucia.

7. Czy występuje u Pani/Pana słabość ręki? 1. Nie występuje.

2. Niewielka słabość. 3. Umiarkowana słabość. 4. Poważna słabość.

5. Bardzo poważna słabość.

8. Czy występuje u Pana/Pani uczucie mrowienia w ręce? 1. Nie występuje.

2. Występuje słabe mrowienie.

3. Występuje umiarkowane mrowienie. 4. Występuje silne mrowienie.

5. Występuje bardzo silne mrowienie.

9. Jak poważna jest utrata czucia lub mrowienie ręki w nocy? 1. Nie występuje u mnie brak czucia ani mrowienie w nocy. 2. Słabe.

3. Umiarkowane. 4. Silne.

5. Bardzo silne.

10. Jak często brak czucia/mrowienie obudziło Pana/Panią w nocy w ostatnich dwóch tygodniach?

1. Nigdy. 2. Raz.

3. Dwa lub trzy razy. 4. Cztery lub pięć razy. 5. Ponad pięć razy.

11. Czy ma Pan/Pani trudności z uchwyceniem i posługiwaniem się małymi przedmiotami?

1. Nie mam trudności. 2. Niewielkie trudności. 3. Umiarkowane trudności. 4. Duże trudności.

10. ANEKS

123 SUMA: