Arkusz podstawowy skali OFC - wersji pediatrycznej

Pacjent: ... Z dnia: ... Przeprowadzone przez: ...

Kategoria: Sprawność

Nr Pytanie ( grupa pytań po dstawowych) 1 0

TAK NIE NIE DOTYCZY

1 Leżąc na brzuchu potra fi podnieść głowę w górę.

2 Leżąc na brzuchu potra fi pozostać w podporze przez 10 sekund. 3 Leżąc na brzuchu w po dporze potra fi rozglą dać się na boki. 4 W leżeniu na plecach potra fi o derwać głowę od po dłoża.

5 ^{W leżeniu na plecach potra fi czynnie unieść jedną no gę w górę (prostą l ub zgiętą} _{w kolanie).}

6 ^{W leżeniu na plecach potra fi czynnie unieść obie nogi w górę (proste l ub z gięte} _{w kolanach).} 7 W leżeniu na plecach potra fi czynnie unieść no gi w bok.

8 W leżeniu na plecach naprzemie nnie zgina no gi jak do „rowerka”. 9 W leżeniu na plecach z ugi ętymi no gami potrafi podnieść pośladki w górę. 10 ^{W leżeniu na plecach potra fi wyprostować co najm niej je dną no gę zgiętą} _{w kolanie.} 11 Potrafi przetoczyć się z leżenia na brzuchu do leżenia na plecach – je den raz. 12 Potrafi przetoczyć się z leżenia na plecach do leże nia na brzuchu – je den raz. 13 ^{Potrafi samo dzielnie przetaczać się po podło dze – przy najm niej 5 pełnyc h}

obrotów.

14 ^{Z położeni a na pl ecach samo podciąga się do góry na po danych mu palcach –} próba siadani a.

15 Z położeni a na pl ecach samodzielnie siada.

16 Potrafi samo dzielnie utrzymać głowę w sia dzie (ko ntroluje ją). 17 Potrafi przez 10 sekund siedzieć samodzielnie w siadzie skrzyżnym.

18 Potrafi siedzieć samo dzielnie w sia dzie prostym na podło dze przez 10 sekund. 19 Potrafi utrzymać równowagę w siadzie prostym bez ogra niczeń czasowych. 20 Potrafi siedzieć samo dzielnie przez 10 sekund w dowol nym siadzie. 21 Siedzi swobodnie przez 1 min. samo dzielnie na podł odze.

22 Potrafi samo dzielnie siedzieć na krześle bez o graniczeń czasowych. 23 Potrafi zmienić pozycje z siadu do klęku podparte go.

24 Potrafi pozostać w pozycji klęku po dparte go przez 10 sekund. 25 Potrafi samo dzielnie przejść z klęk u podpartego do klęku prostego.

26 Potrafi pozostać w klęk u pr ostym z pomocą kończyn gór nych - asek uracja. 27 Potrafi pozostać w klęk u pr ostym przez 10 sekund.

28 Potrafi klęczeć na jednym kola nie. 29 Wspina się na k ana pę i schodzi z niej.

30 Wspina się na krzesło z dowol nej pozycji niskiej na po dłodze. 31 Schodzi z krzesła wracając do pozycji niskiej np. na podł ogę. 32 Potrafi samo dzielnie usiąść na krześle z pozycji sto jącej. 33 Wspina się na ławkę i siada na niej.

34 ^{Wspina się po przedmiotach (r ęce wyko nują ruc h naprzemienny) przechodząc} _{z klęku do sta nia.} 35 Potrafi wstać z siadu na krześle i przyjąć pozycję wyprostowaną.

36 Potrafi samo dzielnie wstać z przysiadu.

37 Potrafi stać z asek uracją osoby dr ugiej (podpier ane). 38 Stoi z asekuracją ko ńczyn górnych.

39 Stoi trzymane za o bie ręce. 40 Stoi trzymane za jedną ręk ę.

41 Potrafi stać samodzielnie przez 3 sek undy. 42 Potrafi stać samodzielnie więcej niż 10 sek und. 43 Stoi samodzielnie na nierównym po dłożu.

44 Stoi samodzielnie na jednej no dze.

45 Potrafi wyk onać przysiad.

46 Potrafi samo dzielnie usiąść na podło dze z pozycji stojące j.

47 Potrafi samo dzielnie wstać z siadu na podłodze.

48 Potrafi wyk onać skło n głowy w przód w pozycji sie dzącej. 49 Potrafi wyk onać skło n tuł owia w przó d w pozycji siedzącej lub stojące j. 50 Potrafi schylić się i po dnieść mały przedmiot z podł ogi nie podpierając się. 51 Potrafi wyk onać skło n głowy w bok w dowol nej pozycji.

52 Potrafi wyk onać skło n tuł owia w bok w dowolnej pozycji.

53 Potrafi skręcać głowę o bustronnie w pozycji siedzącej lub stojące j.

54 Potrafi wyk onać skręty tułowia w pozycji siedzące j lub stojące j.

55 Wykonuje pełen o brót o 360 ° wokół własnej osi w pozycji stojącej.

56 Zgina i prostuje łokcie w pozycji siedzącej l ub stojącej. 57 Wykonuje wymachy ramio n w przód w pozycji siedzące j lub stojące j. 58 Wykonuje wymachy ramio n w tył w pozycji stojącej.

59 Wykonuje wymachy ramio n w bok w pozycji sto jącej. 60 Wykonuje kr ążenie ramion w pozycji stojącej.

Kategoria: Poruszanie

Nr Pytanie ( grupa pytań po dstawowych) 1 0

TAK NIE NIE DOTYCZY

1 Potrafi samo dzielnie pełzać do przodu dowolnym sposobem. 2 Potrafi samo dzielnie pełzać do tyłu.

3 Potrafi czworakować.

4 ^{Potrafi czworakować po płaskim terenie zmieniając kierunek w prawo i w lewo} (np. omija przeszkody ).

5 Potrafi chodzić w klęk u pr ostym trzymane za ręce. 6 Potrafi samo dzielnie chodzić w klęk u pr ostym. 7 Chodzi trzymane za o bie ręce.

8 Chodzi trzymane za jedną rękę.

9 Chodzi wzdłuż przedmiotów wykorzystując kończyny górne w celu asekuracji. 10 Potrafi chodzić do przodu wyk orzystując mobil ny pionizator.

11 Potrafi chodzić do tyłu wykorzystując mo bilny pionizator. 12 Potrafi chodzić wykorzystując chodzik.

13 Potrafi chodzić przy balko niku.

15 Potrafi samo dzielnie poko nać dystans 5 m. wykorzystując wózek i nwalidzki.

16 Chodzi do tyłu.

17 Potrafi chodzić bokiem krokiem odstawno- dostawnym.

18 Potrafi przejść samodzielnie 5 m i zatrzymać się.

19 Potrafi przejść samodzielnie 5 m, zatrzymać się i obrócić.

20 Potrafi przejść samodzielnie 5 m, zatrzymać się, obrócić i wrócić.

21 ^{Potrafi przejść samodzielnie 5 m po dnosząc mały przedmiot i przenosząc go} _{w dowolne miejsce.}

22 Chodzi po pł askim terenie omija jąc przeszkody. 23 Potrafi chodzić po nierów nym podłożu. 24 Potrafi wcho dzić po r ówni pochyłe j. 25 Potrafi scho dzić po r ówni pochyłe j. 26 Potrafi wcho dzić po scho dach (dowol nym sposo bem) wykorzystując por ęcze. 27 Potrafi scho dzić ze schodów (dowolnym sposobem) wykorzystując poręcze. 28 Potrafi wcho dzić po scho dach samodzielnie krokiem dostawnym. 29 Potrafi scho dzić po scho dach samodzielnie krokiem dostawnym. 30 Potrafi wcho dzić po scho dach samodzielnie krokiem naprzemie nnym.

31 Potrafi scho dzić ze schodów samodzielnie krokiem na przemiennym.

32 Podskakuje w miejscu o bunóż.

33 Skacze do przodu obunóż.

34 Skacze do tyłu o bunóż. 35 Skacze w bok obunóż. 36 Skacze na jednej no dze w miejscu. 37 Skacze na jednej no dze w różnych kier unk ach. 38 Potrafi wskoczyć na niewielką przeszkodę. 39 Potrafi przeskoczyć niewielką przeszkodę dowolnym sposobem. 40 Potrafi samo dzielnie biegać po płaskim tereni e. 41 Potrafi samo dzielnie biegać po nierównym terenie. 42 Potrafi k opnąć piłkę z miejsca. 43 Potrafi k opnąć piłkę w ruchu. 44 Jeździ na rowerku o trzech kółkach.

Kategoria: Zręczność

Nr Pytanie ( grupa pytań po dstawowych) 1 0

TAK NIE NIE DOTYCZY

1 Sięga dowolną ręką po zabawkę i doty ka ją, ale nie potra fi jej zła pać. 2 Chwyta po dawaną mu zabawkę.

3 Chwyta leżącą zabawkę.

4 Potrafi samo dzielnie trzymać zabawkę przez 10 sekund. 5 Chwyta obiema rękoma piłkę w pozycji siedzącej.

6 Trzyma obiema rękoma piłkę w pozycji siedzącej przez 10 sek und. 7 Potrafi samo dzielnie puścić trzymaną zabawkę.

8 ^{Potrafi sięgnąć pr awą ręk ą zabawk ę zna jdującą się po lewej stronie ciała} _{(przekracza linię środkową ciała).}

9 ^{Potrafi sięgnąć lewą ręką zabawkę znajdującą się po prawej stronie ciała} _{(przekracza linię środkową ciała).} 10 Przekłada za bawkę z jednej ręki do drugiej.

11 Potrafi przesuwać auto na kółkac h do przo du i do tyłu w dowolne j pozycji. 12 Potrafi przekładać przedmioty z miejsca na miejsce.

13 Potrafi zbier ać przedmioty do po jemnika.

14 Potrafi przekładać przedmioty z po jemnika do po jemnika. 15 Uderza o burącz dł ońmi o powierzchnię (stół).

17 Uderza dwoma przedmiotami o siebie, trzymanymi w dł oniach.

18 Potrafi kl askać w dło nie.

19 Potrafi zgnieść kartkę papier u – o biema dłońmi.

20 Potrafi zgnieść kartkę papier u tylk o jedną dł onią.

21 Potrafi roze drzeć kartkę papi eru na dwie części. 22 Przewraca kartki w książce.

23 Bazgrze kredką po pa pierze (rys uje linie).

24 Prowadzi palec po śladzie ( po li nii nar ysowanej na papierze). 25 Rysuje na papierze tworząc obrazki ( figury, szczegóły). 26 Układa przedmioty np. klocki je den na dr ugi.

27 Łapie piłk ę z o dległ ości dwóch metrów.

28 Potrafi rzucić piłk ę o burącz.

29 Potrafi rzucić piłk ę jednorącz. 30 Podrzuca piłkę w górę i chwyta ją. 31 Potrafi toczyć piłkę po podło dze je dnor ącz. 32 Potrafi toczyć piłkę po podło dze oburącz. 33 Potrafi k ozłować piłkę.

34 Potrafi naśladować proste ruchy np. po dnieść ręce w górę. 35 Potrafi naśladować złożo ne sekwe ncje – 3,4 ruc hy.

Kategoria: Jedzenie

Nr Pytanie ( grupa pytań po dstawowych) 1 0

TAK NIE NIE DOTYCZY

1 Samodzielnie łyk a pokarm o dpowie dnio przygotowa ny. 2 Potrafi żuć i łykać pokarm.

3 Potrafi odgryzać pokarm np. chl eb.

4 Samodzielnie podnosi po karm do ust i odgryza. 5 Potrafi podnieść do ust nałożony na sztućce pokarm.

6 Podczas jedze nia potrafi samodzielnie adekwat nie używać łyżki. 7 Podczas jedze nia potrafi samodzielnie adekwat nie używać widelca.

8 Potrafi jeść samodzielnie różne pokarmy przy pomocy sztućców. 9 Połyka podawane mu na ł yżeczce płyny.

10 Połyka podawane mu z kubk a płyny. 11 Pije samodziel nie z butelki przez smoczek.

12 Pije samodziel nie ze specjalne go kubka (z dziubki em). 13 Potrafi sam pić przez słomkę.

14 Pije samodziel nie z k ubk a.

15 Potrafi sam zamieszać łyżeczką w k ubk u.

16 Potrafi sam smarować chle b masłem/dżemem i.t.p. 17 Potrafi sam kroić chleb.

Kategoria: Ubieranie

Nr Pytanie ( grupa pytań po dstawowych) 1 0

TAK NIE NIE DOTYCZY

1 Współdziała podczas ubier ania. 2 Współdziała podczas rozbiera nia. 3 Samo zdejmuje spodni e. 4 Samo zakłada spodnie.

5 Potrafi zdjąć samodzielni e bl uzę. 6 Ubiera samodziel nie bluzę.

7 Potrafi samo dzielnie zdjąć skarpetki. 8 Potrafi sam, prawidł owo założyć skar petki.

9 Potrafi roz pinać zamki błyskawiczne i rze py. 10 Potrafi za pinać zamki błyskawiczne i rzepy. 11 Rozpina guziki.

12 Zapina guziki.

13 Zdejmuje samodzielnie buty. 14 Zakłada samo dzielnie buty. 15 Potrafi rozwiązać sznurowa dła przy butach. 16 Potrafi wiązać buty. 17 Zdejmuje czapkę z głowy. 18 Zakłada czapk ę na gł owę. 19 Zdejmuje rozpiętą kurtkę.

20 Samodzielnie zakła da k urtkę.

Kategoria: Mycie/ higiena Nr Pytanie ( grupa pytań po dstawowych) 1 0 TAK NIE NIE DOTYCZY 1 Samodzielnie o dkręca l ub zakr ęca kra n ( kurek, pokrętło, dźwignia). 2 Trzyma szczoteczkę do zębów. 3 Potrafi samo dzielnie o dkręcić tubk ę z pastą. 4 Nakłada pastę na szczoteczkę - wyciska ją. 5 Myje zęby. 6 Potrafi płukać usta wodą.

7 Potrafi wypl uwać wodę. 8 Potrafi używać mydło lub dozownik z mydł em. 9 Współdziała przy myciu rąk. 10 Pod strumieni em wody pociera ręką o r ękę. 11 Samodzielnie myje ręce mydłem.

12 Samodzielnie wyciera ręce. 13 Współdziała przy myciu twarzy.

14 Potrafi samo dzielnie umyć twarz.

15 Potrafi k orzystać z ręcznika – wyciera twarz i ręce.

16 Czesze się.

17 Potrafi spł ukać wodę w ubikacji. 18 ^{Tylko w cią gu dnia ko ntroluje trzymanie moczu i stolca ( na noc wymaga} pieluchy). 19 Trzymanie moczu i stolca - pełna 24 godzinna kontrola.