Badania w czasie ciąży

Do wykonywania podstawowych badań diagno-stycznych zobowiązane są wyznaczone pracownie serologii transfuzjologicznej, do których kobiety, zarówno RhD dodatnie, jak i RhD ujemne, powinny być kierowane przez ginekologa w czasie ciąży 2-krotnie:

• w okresie do 12. tygodnia ciąży,

• w 28. tygodniu ciąży.

Celem tych badań jest wczesne wykrycie al-loprzeciwciał odpornościowych do antygenów krwi-nek czerwonych. Kobiety, u których wykryto allo-przeciwciała, powinny być niezwłocznie skierowane wraz z mężem do pracowni konfliktu serologicznego, pracowni konsultacyjnej Centrum Krwiodawstwa lub do Instytutu Hematologii i Transfuzjologii. Skie-rowanie to powinno zawierać:

• wynik grupy krwi ABO i RhD,

• informację o wykrytych przeciwciałach nastę-pującej treści: „W surowicy wykryto alloprze-ciwciała reagujące z krwinkami: ... w testach

... . Konieczna kontrola w pracowni wykonu-jącej diagnostykę konfliktu serologicznego, adres...”.

Obowiązuje następujący zakres badań:

• ustalenie swoistości przeciwciał,

• miano przeciwciał,

• badania krwi ojca dziecka.

Uzyskane wyniki pozwalają na dokonanie oce-ny ryzyka wystąpienia ChHPN.

W czasie ciąży nie bada się przeciwciał odpor-nościowych z układu ABO, ponieważ diagnostycz-na wartość wyników tych badań jest bardzo niska.

Matczyne przeciwciała anty-A/anty-B nie stanowią zagrożenia dla dziecka w okresie życia płodowego.

Dzieci rodzą się w stanie dobrym, bez niedokrwi-stości lub z niedokrwiniedokrwi-stością łagodną, rzadko umiar-kowaną. Badania diagnostyczne należy wykonać, gdy u noworodka pojawią się kliniczne objawy cho-roby hemolitycznej.

9.1.1. Wykrywanie przeciwciał z układu Rh oraz z innych układów grupowych

1. Do wykrywania przeciwciał polecane są dwa te-sty: PTA-LISS i LEN.

2. W badaniach stosuje się taki sam zestaw krwi-nek wzorcowych, jak przy wykrywaniu prze-ciwciał u biorców krwi (pkt 6.5.1).

3. Jeżeli wyniki grup krwi ABO na to pozwalają, należy dołączyć do badań krwinki ojca.

UWAGI:

A. Badanie z krwinkami ojca jest niezbędne w każ-dym przypadku, gdy w poprzedniej ciąży miały miejsce objawy ChHPN lub zgon płodu z nie-wyjaśnionych przyczyn, a za pomocą krwinek wzorcowych nie stwierdza się u matki przeciw-ciał odpornościowych. Jeżeli przeciwprzeciw-ciała anty-A lub anty-B uniemożliwiają takie badanie, należy je wyadsorbować odpowiednimi krwinkami przypadkowego dawcy (dwie adsorpcje przy proporcji 1:1; jedna przez 60 min w temp. po-kojowej i druga przez 30 min w temp. 37°C).

B. Wykrycie w surowicy matki alloprzeciwciał re-agujących wyłącznie z krwinkami ojca dziecka potwierdza rzadko występujący konflikt sero-logiczny w rodzinie. W takiej sytuacji ustale-nie swoistości alloprzeciwciał wymaga szer-szych badań z zastosowaniem zestawu krwi-nek, zawierających antygeny o niskiej częstości występowania.

9.1.2. Identyfikacja alloprzeciwciał

Określenie swoistości przeciwciał wykrytych w surowicy matki jest konieczne dla:

1. Oceny klinicznego znaczenia przeciwciał w pa-togenezie ChHPN.

2. Przeprowadzenia odpowiednich badań krwi ojca dziecka, pozwalających niejednokrotnie przewidzieć obecność lub brak na krwinkach Rycina 1. Badania immunohematologiczne w diagnostyce choroby hemolitycznej płodu i noworodka (ChHPN) Figure 1. Immunohaematological testing in diagnosis of haemolytic disease of foetus/newborn (HDF/N)

płodu antygenu, do którego matka wytwarza przeciwciała.

3. Wcześniejszego przygotowania odpowiedniej krwi do przetoczenia, zarówno dla matki, jak i dla dziecka; jeżeli takie leczenie będzie ko-nieczne w czasie ciąży lub po porodzie.

Zasady identyfikacji przeciwciał zostały poda-ne w pkt. 6.6.

Swoistość alloprzeciwciał należy kontrolować w przebiegu ciąży, ponieważ może wystąpić dodat-kowe uodpornienie matki innymi antygenami krwi-nek płodu, a w przypadku przetoczeń wewnątrzma-cicznych, również antygenami dawców. Do poszuki-wania dodatkowych przeciwciał należy przygotować zestaw krwinek nieposiadających antygenu, który już spowodował uodpornienie matki. Wskazane jest, aby krwinki pochodziły od dawców homozygot w poszczególnych układach grupowych (szczególnie w układzie Kidd i Duffy).

U kobiet w ciąży częściej wykrywane są prze-ciwciała „naturalne” (klasy IgM) jak anty-Le^a, anty-H (-Ianty-H), anty-P1, których obecność nie jest związa-na z uodpornieniem antygezwiąza-nami krwinek czerwo-nych i które nie mają znaczenia w immunopatologii ciąży. Jeżeli utrudniają poszukiwanie przeciwciał odpornościowych (IgG), należy usunąć ich aktyw-ność za pomocą 2ME.

9.1.3. Oznaczanie miana przeciwciał

W przypadku wykrycia alloprzeciwciał IgG, które mogą być odpowiedzialne za ChHPN, należy określić ich miano w PTA-NaCl:

• w pierwszej próbce, w której zostały wykryte,

• w próbkach pobieranych w miesięcznych odstę-pach,

• od 24. tygodnia ciąży w próbkach pobieranych nawet w dwutygodniowych odstępach, w zależ-ności od dynamiki wzrostu poziomu przeciwciał.

Pozostałą surowicę z badanej próbki należy przechowywać w stanie zamrożenia, do następne-go badania. Kolejne badania powinny być wykona-ne równolegle: w surowicy ze świeżo pobrawykona-nej prób-ki oraz z próbprób-ki z poprzedniego badania za pomocą krwinek heterozygotycznych — tego samego dawcy, co w poprzednim badaniu, lub innego o takim samym fenotypie. Takie postępowanie umożliwia właściwą ocenę narastania poziomu przeciwciał u matki.

9.1.3.1. Interpretacja wyników badań

Miano przeciwciał anty-D z układu Rh powy-żej 16 w PTA świadczy o ich wysokim poziomie i, oprócz wywiadu położniczego i wyników badań USG, jest jednym ze wskazań do diagnostyki we-wnątrzmacicznej.

Dla przeciwciał o innej swoistości, graniczna wartość miana nie jest ustalona.

9.1.4. Badania krwi ojca dziecka 1. Określić grupę krwi ABO i Rh.

2. Jeżeli u matki wykryto tylko przeciwciała anty-RhD, a ojciec jest RhD ujemny, nie trzeba pro-wadzić dalszych badań, ponieważ dziecko musi być też RhD ujemne.

3. Jeżeli ojciec jest RhD dodatni, należy określić jego fenotyp RhD za pomocą dodatkowych od-czynników: anty-C, anty-c, anty-E i anty-e. Po ustaleniu prawdopodobnego genotypu (tab. 5), sformułować wynik w następujący sposób, na przykład:” RhD+ (DCCee). Prawdopodobny genotyp: DCe/DCe”. Obecnie istnieje możli-wość określenia genotypu ojca i genu D płodu metodami biologii molekularnej. Badania te wykonywane są w IHiT.

4. Jeżeli u matki wykryto przeciwciała z układu Rh, na przykład anty-c, anty-C^w, anty-E lub przeciw-ciała z innych układów grupowych, na przykład anty-K z układu Kell, należy sprawdzić za po-mocą odczynników diagnostycznych, czy na krwinkach ojca występuje odpowiadający im antygen w pojedynczej lub podwójnej dawce.

Pozwoli to w wielu przypadkach na trafne prze-widywanie obecności lub braku odpowiedzialne-go za konflikt antygenu na krwinkach płodu.

UWAGA: Badania wymienione w punkcie 3 i 4 można zastąpić/uzupełnić określeniem genotypu (pkt 4.2).

9.1.5. Serologiczne badania krwinek płodu W ciąży z wysokim ryzykiem ChHPN stosuje się nakłucie naczyń pępowiny (kordocenteza), w celu bezpośredniej oceny nasilenia choroby he-molitycznej płodu. Zakres badań immunohemoli-tycznych przedstawiono poniżej.

1. Oznaczenie grupy krwi układu ABO i antygenu D z układu Rh. W przypadku stwierdzenia u pło-du identycznej grupy krwi ABO i RhD z matką, konieczne jest wykluczenie błędu w pobraniu badanej próbki (krew matki). Najprostszą me-todą jest równoległe zbadanie tych krwinek oraz krwinek matki za pomocą surowicy anty-I, któ-ra nie reaguje z krwinkami płodowymi.

2. W zależności od swoistości przeciwciał wykry-tych w surowicy matki, oznaczenie innych an-tygenów odpowiedzialnych za jej uodpornienie.

3. Wykonanie BTA.

UWAGA: Gen D płodu oraz geny C, c i E moż-na obecnie ozmoż-naczyć metodą nieinwazyjną (w oso-czu matki), zaś geny odpowiedzialne za

dziedzicze-nie przez płód innych antygenów bada się w płydziedzicze-nie owodniowym lub w kosmkach łożyskowych. W celu wykonania wymienionych badań należy przesłać materiał do Zakładu Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej IHiT w Warszawie. Wykony-wanie badań molekularnych pozwala na znaczne ograniczenie potrzeby wykonywania kordocentezy.

9.2. Badania po porodzie