Obserwowano statystycznie istotną różnicę w częstości występowania genotypów oraz alleli u chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna w porównaniu z grupą kontrolną w przypadku polimorfizmów c.3020insC oraz 2104C>T.
Obserwowano statystycznie istotną różnicę w częstości występowania genotypów oraz alleli u chorych z CU w porównaniu z grupą kontrolną w przypadku
122
Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w częstości występowania badanych alleli w grupie chorych z nieokreśloną postacią nieswoistego zapalenia jelit w porównaniu z grupa kontrolna.
Zaobserwowano różnicę częstości w występowaniu allei i genotypów polimorfizmu 802C/T u chorych z CD a grupą chorych z CU.
123
V. Dyskusja
W zakresie różnych aspektów tematu głównego jakim są nieswoiste choroby zapalne jelit w piśmiennictwie pojawiły się ostatnio także zagdnienia dotyczące algorytmów diagnostyczno-terapeutycznych w tych chorobach. W celu zilustrowania tej tematyki Doktorantka przedstawia poniżej stanowisko opublikowane w Pediatrii Współczesnej w 2011 roku, które uwzględnia ustalenia Brytyjskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (BSPGHAN) (147,148). Autorzy przypomnieli w skrócie definicje, epidemiologię, patogenezę, obraz kliniczny oraz diagnostykę choroby Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i niesklasyfikowanej postaci zapalenia jelita grubego (ang.: indeterminate colitis - IC). Po raz kolejny podkreślono konieczność jednoczesnego wykonywania gastroskopii i kolonoskopii u dzieci z podejrzeniem NZJ, zalecając pobieranie wycinków do badania histologicznego ze wszystkich „pięter” górnego (przełyk, żołądek, dwunastnica) oraz dolnego odcinka przewodu pokarmowego (jelito kręte, kątnica, wstępnica, poprzecznica, zstępnica, esica oraz odbytnica). Zwrócono także uwagę na zasadność dodatkowego wykonywania badania bakteriologicznego w kierunku prątków u dzieci z podejrzeniem gruźlicy.
Autorzy wytycznych opracowali także algorytm postępowania leczniczego w CD i CU. W przypadku CD za leki pierwszego wyboru w indukcji remisji choroby uznano glikokortykosteroidy (GKS) doustne oraz wyłączne żywienie dojelitowe, ewentualnie antybiotykoterapię (metronidazol, cyprofloksacynę), aminosalicylany (mesalazynę, sulfasalazynę), budezonid, GKS dożylnie i azatioprynę. U chorych na CD oporna na leczenie należy rozważyć wdrożenie leczenia immunomodulującego. W podtrzymaniu remisji skuteczna może być azatiopryna, metotreksat, aminosalicylany lub leczenie biologiczne.
Zgodnie z wytycznymi ESPGHAN, w indukcji remisji CU o łagodnym przebiegu lub ograniczonego do lewej strony jelita grubego stosuje się mesalazynę (miejscowo lub ogólnie), a w postaciach ciężkich - GKS doustne. W przypadku ostrego ciężkiego zapalenia jelita grubego leczenie powinno obejmować stosowanie GKS dożylnie, antybiotyków, cyklosporyny dożylnie lub postępowanie chirurgiczne. W podtrzymaniu remisji zaleca się natomiast aminosalicylany lub azatioprynę.
Autorzy wytycznych podkreślają konieczność monitorowania stanu odżywienia, wzrastania oraz układu kostnego u chorych leczonych z powodu NZJ.
124 W 2010 roku opublikowano także zalecenia European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) dotyczące postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w CD u dzieci. Główną zmianą w stosunku do Konsensusu ECCO z 2004 roku jest stwierdzenie, że w indukcji remisji CD u dzieci skuteczne jest wyłączne żywienie enteralne oraz stosowanie GKS, ale leczenie żywieniowe jest obciążone mniejszym ryzykiem wystąpienia skutków ubocznych i sprzyja lepszemu wzrastaniu. Ponadto uznano, że infliksymab jest skuteczny w indukcji i podtrzymaniu remisji CD. Autorzy wytycznych ECCO stwierdzili także, że w celu zapewnienia lepszej opieki pacjentom z CD konieczne jest utworzenie wielodyscyplinarnych zespołów w pediatrycznych ośrodkach gastrologicznych (160,212,275,262,287).
Zgodnie z wytycznymi, u pacjentów z podejrzeniem CD w badaniu podmiotowym i przedmiotowym należy uwzględnić ocenę dojrzewania oraz krzywych antropometrycznych wzrastania. Prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych nie upoważniają do wykluczenia CD, natomiast wskaźniki stanu zapalnego jelit (kalprotektyna, laktoferyna) mogą być pomocne w kwalifikacji pacjenta do badań endoskopowych. Wstępne postępowanie diagnostyczne powinno obejmować wykonanie endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego w znieczuleniu ogólnym. Za najwłaściwsze badanie obrazowe jelita cienkiego uznano natomiast MR, ponieważ pozwala ono ocenić obecność ropni i przetok w miednicy mniejszej. U pacjentów z prawidłowym wynikiem badania endoskopowego końcowego odcinka jelita krętego oraz u pacjentów, u których wykonanie innych badań obrazowych było niemożliwe lub niemiarodajne, należy rozważyć wykonanie endoskopii kapsułkowej.
Wyniki prospektywnych badań wskazują, że skuteczność budezonidu i prednizolonu w leczeniu łagodnej i umiarkowanej postaci CD jest podobna, aczkolwiek budezonid rzadziej wywołuje działania niepożądane. Zarówno prednizolonu/prednizonu, jak i budezonidu nie należy stosować w podtrzymaniu remisji. Nie potwierdzono także skuteczności mesalazyny, antybiotyków i probiotyków w indukcji remisji CD. Najskuteczniejsze w podtrzymaniu remisji są: tiopuryny, azatiopryna oraz metotreksat, a ich wprowadzenie już w czasie indukowania remisji zapewnia jej dłuższe trwanie. Infliksymab jest skuteczny w umiarkowanej i ciężkiej postaci CD opornej na standardową terapię. Regularne leczenie biologiczne może zapewnić podtrzymanie remisji u pacjentów z dobrą wstępną odpowiedzią na leczenie infliksymabem, a także może być skuteczne w zamknięciu przetok. Zgodnie z zaleceniami ECCO, leczenie chirurgiczne należy rozważyć u pacjentów z CD oporną na leczenie farmakologiczne, a zwłaszcza u osób z opóźnieniem wzrastania i dojrzewania.
125 W materiałach zawierających dane ECCO opublikowano wyniki systematycznego przeglądu piśmiennictwa dotyczącego farmakologicznego i żywieniowego leczenia NZJ u dzieci (239). Kryteria włączenia spełniły 103 publikacje. Autorzy przeglądu wyciągnęli wniosek, że na podstawie wiarygodnego piśmiennictwa dotyczącego dzieci i dorosłych należy koniecznie opracować wytyczne leczenia NZJ u dzieci.
Na łamach czasopism zagranicznych i polskich opublikowano prace zawierającą opis kilku przypadków dzieci z NZJ, które skutecznie zaszczepiono przeciwko ospie wietrznej w trakcie terapii immunomodulacyjnej (m.in. 6-merkaptopuryną) (15,70,100,205). Autorzy sugerują konieczność rewizji wytycznych ECCO z 2009 roku dotyczących diagnostyki i profilaktyki zakażeń oportunistycznych u chorych na NZJ, zgodnie z którymi szczepienia przeciwko ospie wietrznej są u tych chorych przeciwwskazane. (178,180,182)
Leach i wsp. (161) zmodyfikowali pediatryczną skalę oceny aktywności CD (PCDAI), wprowadzając dodatkowo ocenę stężenia białka C-reaktywnego (CRP). Na podstawie analizy zastosowania zmodyfikowanej skali PCDAI u 62 chorych autorzy wyciągnęli wniosek, że może ona stanowić krótkoterminowy wykładnik zmienności aktywności choroby, zwłaszcza dla celów badawczych. W piśmiennictwie (12,261) zwraca się uwagę na konieczność uwzględniania w diagnostyce NZJ nowych, nieinwazyjnych wskaźników tj. białek endogennych w kale, takich jak: kalprotektyna, laktoferyna czy kinaza pirogronianowa guza (M2-PK) i białko S100A12. (161,165) .
Nieswoiste choroby zapalne jelit to zmiany o niewyjaśnionej dotychczas etiologii. Najczęściej postuluje się współudział czynników mikrobiologicznych, predyspozycji
genetycznych oraz określonego profilu immunologicznego pacjenta
(10,24,39,50,55,57,76,105,155,221,243). Zasadniczą kwestią jest wyjaśnienie czy rozwój procesu zapalnego rzeczywiście jest wynikiem reakcji zmienionej odpowiedzi układu immunologicznego na obecność antygenu (np. bakteryjnego) w jelicie. (277). Zapalenie prowadzi do uszkodzenia bariery jelitowej, zwiększenia jej przepuszczalności i w konsekwencji przenikania antygenów do krwi. W efekcie następuje rozwój i podtrzymanie permanentnego zapalenia. Brak ściśle określonego czynnika sprawczego jest istotnym utrudnieniem zarówno we wczesnym wykryciu choroby jak i w opracowaniu skutecznej metody leczenia. Olbrzymim problemem jest również stale rosnąca częstość zachorowania na omawiane choroby obserwowana na całym świecie jak i obniżanie się wieku zachorowania. Przyjmuje się, że szczyt zachorowań dotyczy młodych osób, pomiędzy 15 a 35 rokiem życia.
126 W ostatnich latach lawinowo rośnie liczba dzieci u których diagnozuje się chorobę zapalną jelit (77). Przyjmuje się, że aż ¼ nowych rozpoznań jest dokonywana w grupie pacjentów poniżej 18 r.ż (57,117,119). Analiza epidemiologiczna polskich dzieci wykazała, iż częstość zachorowania wynosi około 2,7/100000/ rok. U ¼ chorych postawienie rozpoznania miało miejsce przed 10 r.ż. Jednocześnie w populacji polskiej wyższa była zapadalność na colitis ulcerosa aniżeli na chorobę Leśniowskiego – Crohna (119). Wśród dzieci badanych w ramach niniejszej pracy wykazano natomiast nieco wyższą zapadalność na chorobę Leśniowskiego – Crohna, aniżeli na colitis ulcerosa czy colitis indeterminata (44% vs.33% vs. 23%). Pozostaje to w zgodności z pracą Nieuwenhuis i wsp. (194), w której również wykazano podobną tendencję. Dominuje przekonanie iż częstość zachorowań na chorobę Leśniowskiego – Crohna wzrasta, natomiast na colitis ulcerosa nie zmienia się. Częstość występowania określonej jednostki chorobowej wydaje się zależeć również od wieku. Ponad 50% analizowanych w rozprawie pacjentów było w wieku 11 – 15 lat (56,5%). Podobne wyniki do tych, które zostały przedstawione w niniejszej analizie rozprawy doktorskiej - uzyskali Heyman i wsp. (105). W badaniu obejmującym ponad 1300 pacjentów w wieku 1-17 lat zapadalność na chorobę Leśniowskiego - Crohna była istotnie wyższa w porównaniu z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i colitis indeterminata. Jednak różnice te pojawiały się dopiero w grupie wiekowej 9 – 15 lat, podczas gdy wśród dzieci w wieku 1 – 8 lat częstość występowania poszczególnych jednostek chorobowych z grupy NZJ była porównywalna.
Rosnąca skala problemu w populacji dziecięcej zmusza do intensywnego poszukiwania rzeczywistej przyczyny choroby, jak również doboru szybkich, nieinwazyjnych a jednocześnie wystarczająco czułych i swoistych metod diagnostycznych. Wczesne rozpoznanie choroby jest bowiem kwestią kluczową dla podjęcia prawidłowego leczenia i w konsekwencji zabezpieczenia jak najlepszego rozwoju dziecka. Późne rozpoznawanie choroby prowadzi często do powikłań, wyniszczenia organizmu i konieczności przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego. Postawienie diagnozy opiera się przede wszystkim na połączeniu badań endoskopowych, radiologicznych, histopatologicznych i laboratoryjnych. Niezbędna jest pełna kliniczna ocena pacjenta. Ponieważ nieswoiste choroby zapalne jelit objawiają się okresami zaostrzeń i remisji konieczna jest stała i systematyczna kontrola aktywności choroby. „Złotym standardem” diagnostycznym nieswoistych chorób zapalnych jelit jest kolonoskopia. Inwazyjność wykonywanych badań i konieczność wielokrotnego ich
127 powtarzania skłania do poszukiwania nowych, nieinwazyjnych i bezbolesnych metod, które będą jednocześnie zdolne dokładnie ocenić obecność i/lub stopień aktywności procesu zapalnego.
Duże nadzieje wiąże się z markerami stanu zapalnego oznaczanymi w kale (8,13,31,34,41,44,52,74,79,80). Wskaźniki te cechują się wysoką czułością i swoistością. Ich oznaczanie spełnia warunek nieinwazyjności, dlatego nie wywołuje sprzeciwu pacjenta (zwłaszcza pediatrycznego) i jest stosunkowe łatwe w wykonaniu (materiałem analizowanym jest kał). Przeprowadzono dotychczas wiele badań potwierdzających przydatność wskaźników zapalnych w trafnym diagnozowaniu nieswoistej choroby zapalnej jelit oraz określaniu jej stopnia aktywności. W odróżnieniu od markerów zapalnych oznaczanych we krwi są one typowo swoiste dla procesów zapalnych toczących się w przewodzie pokarmowym, nie zaś dla zapaleń ogólnoustrojowych. Określanie zmian stężeń tych związków umożliwia wykrycie fazy początkowej stanu zapalnego wtedy, gdy jest on jeszcze klinicznie bezobjawowy. Dzięki temu możliwe jest szybkie wdrożenie odpowiedniego leczenia. Jednocześnie poziom markerów nie wzrasta w przypadku zmian czynnościowych przewodu pokarmowego. Jest to więc prosta, bezbolesna i stosunkowo tania metoda dla wyodrębnienia pacjentów z rzeczywistymi zmianami organicznymi w przewodzie pokarmowym. Idealny marker stanu zapalnego jelit musi być wysoce swoisty dla nieswoistych zapaleń jelit i umożliwiać odróżnienie omawianej jednostki od innych chorób przewodu pokarmowego. Poziom markerów powinien bezpośrednio odzwierciedlać stopień nasilenia zmian zapalnych w przewodzie pokarmowym, co przydatne może być w monitorowaniu stanu zdrowia pacjenta (195,202,206). Ograniczenie przydatności dotychczas stosowanych markerów zapalnych wynika z tego, że ich poziom wzrasta w odpowiedzi na rozwój stanu zapalnego o różnej etiologii (np. nowotwór). Ponieważ jednak nowotwory przewodu pokarmowego są niezwykle rzadkie wśród dzieci, markery zapalne wydają się być doskonałym narzędziem dla wykrycia i oceny stopnia nasilenia nieswoistych zapaleń jelit. Celem niniejszej pracy była ocena przydatności jednocześnie (równolegle) oznaczanych trzech markerów stanu zapalnego: dimerowej formy kinazy pirogronianowej guza (M2-PK), laktoferyny oraz kalprotektyny w ocenie aktywności procesu chorobowego w jelitach u dzieci z nieswoistą chorobą zapalną jelit. Jest to pierwsze tego typu badanie w klinice pediatrycznej, które miało na celu oszacowanie, czy zaproponowane parametry mają szansę (przy łącznym oznaczaniu) stać się powszechnie stosowanym panelem oceny stanu zdrowia i/lub choroby dzieci z podejrzeniem
128 NZJ. Oceniano także powiązanie pomiędzy analizowanymi markerami a tradycyjnymi wskaźnikami stanu zapalnego, badanymi w krwi pacjenta.
Markery stanu zapalnego oznaczane w kale u dzieci z nieswoistą chorobą zapalną jelit
Ocena korelacji pomiędzy stopniem aktywności klinicznej choroby (NZJ) a zmianą poziomu ocenianych jednoczasowo markerów zapalnych w kale stanowiła (obok dwóch innych tj. mikrobiologicznego i genetycznego) główny cel rozprawy doktorskiej. Wychodząc z tego założenia przetestowano dwa dość dobrze poznane markery kałowe procesów zapalnych w jelitach tj. laktoferynę i kalprotektynę oraz dołączono do nich oznaczanie stosunkowo nowego markera jakim jest kinaza pirogronianowa guza (M2-PK). Nowością w pracy było przede wszystkim jednoczasowe oznaczanie tych markerów u wszystkich zakwalifikowanych do badania dzieci z trzema podstawowymi formami nieswoistych chorób zapalnych jelit. Laktoferyna w grupie pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit oceniona została po raz pierwszy już w 1993 roku (267). Od tego czasu wielokrotnie potwierdzono przydatność tego wskaźnika w analizowanej grupie pacjentów. Znaczna liczba publikacji dotyczyła jednak pacjentów dorosłych. (126,136,159) Za to obecnie dostępne są jedynie nieliczne prace oceniające przydatność tego markera w grupie pediatrycznej (28,126,299). Ich autorzy wykazali jednakże dobrą korelację pomiędzy skalą aktywności choroby (ocenianą według wskaźników pediatrycznych), a stężeniem laktoferyny w kale. Wyniki u pacjentów dorosłych nie zawsze są równie zachęcające. Badania Schröder i wsp. (252) nie potwierdziły omawianej korelacji w żadnej postaci nieswoistego zapalenia jelit (również z uwzględnieniem kalprotektyny). Kolejny z ocenianych parametrów to kalprotektyna, która jest najlepiej dotychczas przebadanym zapalnym wskaźnikiem kałowym w grupie pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (144). Jest to jednocześnie jedyny obecnie marker rekomendowany przez organizację ECCO (EUROPEAN CROHN’S AND COLITIS ORGANIZATION). Korelacja stężeń kalprotektyny ze stopniem zaostrzenia choroby została wielokrotnie potwierdzona, również w populacji dziecięcej, w tym także w badaniach polskich (8,141,199). Aktualnie pojawiły się jednak doniesienia, iż kalprotektyna jest mniej przydatnym markerem diagnostycznym u dzieci z NZJ, aniżeli w populacji dorosłej (80). Kobelska – Dubiel wykazała silną korelację stężenia kalprotektyny w kale z aktywnością kliniczną choroby u dzieci z colitis ulcerosa, natomiast całkowity jej brak w chorobie Leśniowskiego – Crohna (141). Identyczną zależność prezentuje w swojej pracy
129 Bremner (31). Jako trzeci element panelu oznaczeń w zakresie markerów procesu zapalnego jelit analizowano również przydatność M2-PK, dimerowej formy enzymu zaangażowanego w podstawowe procesy energetyczne komórki. Pierwotnym jego przeznaczeniem było wczesne wykrywanie nowotworów przewodu pokarmowego (99,101,102,137,179,300,305). Wydaje się jednak, że jest on również wartościowym markerem nasilenia zmian zapalnych w przebiegu NZJ. Dotychczas przeprowadzono jedynie dwie analizy oceniające przydatność tego markera u pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit: jedną u dzieci, a drugą u osób dorosłych (42,49). Aktywność markera dobrze korelował ze stopniem aktywności choroby u osób dorosłych, zarówno w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna jak i colitis ulcerosa. U pacjentów w stanie remisji aktywność markera była istotnie niższa aniżeli w przypadku aktywnej postaci choroby. Tymczasem w analizie oceniającej aktywność M2-PK w populacji dziecięcej wykazano lepszą korelację aktywności M2-PK z aktywnością choroby u dzieci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (42). U pacjentów z chorobą Leśniowskiego – Crohna korelacja była obserwowana z mniejszą istotnością, jednocześnie obserwowano podwyższoną aktywność kinazy w kale dzieci w stanie remisji. Przyjmuje się, że pozornie dobry stan kliniczny pacjenta może być mylący w odniesieniu do wartości markera. Podwyższony poziom znacznika w kale może wyprzedzać i sygnalizować nadchodzące zaostrzenie stanu zapalnego, nie dające jeszcze objawów klinicznych. Potencjał diagnostyczny tego nowego markera w populacji dzieci z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit wymaga więc nadal badań z zastosowaniem właściwie przygotowanych protokołów badawczych.
W wynikach pracy doktorskiej wszystkie analizowane kałowe markery zapalne dobrze korelowały ze stopniem aktywności klinicznej choroby u pacjentów z nieswoistą chorobą zapalną jelit, ocenianą według typowych skal aktywności procesu chorobowego. Zależności te obserwowano zarówno w przypadku choroby Leśniowskiego – Crohna jak i we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Poziom markerów były w istotnej większości podwyższone u pacjentów z zaostrzeniem choroby. Wyniki w zakresie poziomów tych markerów w kale, przyjęte za zakresy norm były charakterystyczne dla pacjentów w stanie remisji lub w przypadku łagodnej postaci choroby.
U ponad 50% dzieci z NZJ aktywnosć M2-PK była podwyższona. U większości z tych pacjentów rozpoznano umiarkowaną i ciężka postać choroby. Istotnym jest fakt, iż skuteczne leczenie prowadziło do spadku aktywności enzymu do wartości fizjologicznej. Minimalna
130 badana aktywność wyniosła <1 U/ml, maksymalna natomiast 3897,80 U/ml. U dzieci z brakiem aktywnej choroby czy stanem łagodnym aktywność markera M2-PK w kale była w większości prawidłowy. Podobnie jak w przypadku kinazy pirogronianowej, również stężenie kalprotektyny wydaje się istotnie korelować z aktywnością choroby. Minimalne jej stężenie w kale wynosiło 1,6 mg/l, natomiast maksymalne 53,75 mg/l. U 53% dzieci stężenie markera nie przekroczyło normy. Aż u 85% z nich obserwowano remisję lub brak aktywności choroby. Podwyższone stężenie było charakterystyczne dla umiarkowanej i ciężkiej postaci choroby. Minimalne stężenie laktoferyny w kale dzieci z NZJ wyniosło 0,27 µg/ml, natomiast maksymalne 1132,84 µg/ml. Również w przypadku tego wskaźnika obserwowano identyczną zależność jak dla opisywanych powyżej dwóch innych markerów. Stężenie w zakresie normy obserwowano u pacjentów z CU w dobrym stanie, natomiast wzrastało wraz z zaostrzeniem stanu zapalnego.
Ponieważ jednoczasowa ocena trzech omawianych markerów w kale wyraźnie koreluje ze stopniem aktywności klinicznej choroby to wydaje się ona stanowić także potencjalnie użyteczne narzędzie oceny kontroli i skuteczności wdrożonego leczenia. Mogłaby stać się również pośrednim narzędziem dla ogólnej oceny stanu zdrowia pacjenta z NZJ. Mimo obserwowanej w przypadku każdego markera istotności statystycznej z zaostrzeniem choroby, dokładna ocena wykazała iż najlepszym kandydatem dla oceny aktywności procesu zapalnego w przypadku choroby Leśniowskiego – Crohna wydaje się być M2-PK. Tylko w przypadku tego markera istotne statystycznie różnice aktywności w kale obserwowano nie tylko pomiędzy brakiem aktywności choroby, a umiarkowanym (laktoferyna) i ciężkim stadium choroby (kalprotektyna, laktoferyna) lecz również pomiędzy stadium łagodnym a umiarkowanym. Mimo, że potwierdzenie tej tezy wymaga oczywiście dalszych obserwacji, to już teraz można zaryzykować stwierdzenie, że M2-PK jest najczulszym wskaźnikiem aktywności procesu zapalnego u dzieci z chorobą Leśniowskiego – Crohna. U dzieci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego aktywność procesu i stan pacjenta najlepiej ocenić można badając laktoferynę, której stężenie – jak już uprzednio zaznaczono – zmienia się w zależności od stadium choroby. Za pomocą M2-PK i kalprotektyny można było w wynikach prezentowanych w rozprawie odróżnić tylko pacjentów w stadium łagodnym od stanu ciężkiego NZJ. Oznaczanie poziomu markerów nie jest badaniem tanim, zwłaszcza w grupie pacjentów zdiagnozowanych, u których poziomy markerów w kale są z reguły bardzo wysokie. Z tego względu istnieje konieczność
131 wielokrotnego rozcieńczania prób, co generuje wysokie koszty badania (koszt pojedynczego oznaczenia to około kilkudziesięciu złotych). Także więc, względy ekonomiczne uzasadniają dalsze poszukiwania bardziej specyficznego markera, którego poziom w kale korelowałby możliwie najsilniej i najczulej z minimalnym już stopniem zaostrzenia stanu zapalnego w jelicie.
Aktywność M2-PK i stężenie laktoferyny wydają się być parametrami niezależnymi od długości trwania procesu chorobowego. Istnienie tego typu zależności mogłoby znacząco wpłynąć na korelację: aktywność choroby – poziom markerów. Na te parametry wpływ wywierałby bowiem nie tylko stopień zaostrzenia zmian zapalnych, lecz również okres trwania choroby. Zależność tego typu obserwowano w przypadku kalprotektyny (p=0,023). Ewentualne włączenie kalprotektyny do zasad i panelu badań diagnostycznych NZJ wymagałoby uwzględnienia podwyższonego jej stężenia w kale u dzieci z stosunkowo dawno postawionym rozpoznaniem. Istotna dla praktyki klinicznej jest z kolei obserwacja, iż wiek dziecka (w momencie rozpoznania choroby) wydaje się nie mieć istotnego wpływu na poziom żadnego z analizowanych markerów.
W rozprawie przeanalizowano również występowanie ewentualnej zależności pomiędzy poziomem markerów procesu zapalnego w kale a typem jednostki chorobowej. Nie wykazano istotnej różnicy w poziomie markerów pomiędzy colitis ulcerosa i chorobą Leśniowskiego – Crohna. Większość opracowań naukowych dotyczących markerów stanu zapalnego nie rozwija tematu ewentualnych różnic pomiędzy tymi jednostkami chorobowymi, skupiając się na korelacji poziomu markera ze stopniem aktywności choroby. Nieliczne opracowania analizujące ten aspekt prezentują wnioski podobne do uzyskanych w niniejszej rozprawie (28,42). Inne analizy wskazują natomiast na potencjalne różnice w stężeniu laktoferyny u pacjentów z colitis ulcerosa oraz chorobą Leśniowskiego – Crohna (139). Istotne różnice były natomiast obserwowane w wyniach rozprawy doktorskiej w zakresie markerów zapalnych jelita pomiędzy obydwoma jednostkami chorobowymi (tj. CD i CU) a colitis indeterminanta (IC). To spostrzeżenie może być pomocną wskazówką w procesie diagnostycznym. Colitis indeterminanta jest specyficznym rozpoznaniem, wprowadzonym przez patomorfologów (279) stawianym u dzieci, u których standardowo prowadzona diagnostyka nie pozwala na postawienie jednoznacznej diagnozy. Z reguły pacjenci są w dość dobrym stanie klinicznym. Rozpoznanie colitis indeterminanta uważane jest powszechnie za przejściowe i dotyczy okresu różnicowania się zmian w jelitach w kierunku choroby
132 Leśniowskiego – Crohna lub colitis ulcerosa. W omawianej grupie dzieci konieczne jest więc stałe monitorowanie ewolucji zmian chorobowych zachodzących w ścianie jelita. Istnieje bowiem prawdopodobieństwo, iż wzrost poziomu markerów w kale może wskazywać na różnicowanie się colitis indeterminata w inną jednostkę chorobową szybciej aniżeli wskazują na to tradycyjnie wykonywane badania diagnostyczne.
Wychodząc z założenia możliwości zmiany rozpoznania w aspekcie wstępnego rozpoznania colitis indeterminata w czasie trwania procesu chorobowego u dzieci z NZJ, poddano ich badaniom umożliwiającym ocenę korelacji pomiędzy badanymi markerami zapalenia jelit, a tradycyjnymi wskaźnikami stanu zapalnego we krwi. Rutynowe badania krwi należą bowiem do podstawowych analiz wykonywanych u pacjentów hospitalizowanych. Zaostrzenia stanu zapalnego ocenia się standardowo za pomocą takich parametrów jak: OB, CRP, liczba płytek krwi, fibrynogen i innych. Stan kliniczny pacjenta