III. Inne mięśnie wskaźnikowe:
4.1. Charakterystyka badanych grup kobiet
Dla wszystkich przebadanych kobiet, które spełniały kryteria włączenia do badań i wyłączenia z badań, opracowano charakterystyki badanych osób oraz statystyczną analizę odpowiedzi uzyskanych w czasie wywiadu. Wielu autorów podkreśla fakt, że dla procesu diagnostycznego kluczowy jest prawidłowo zebrany wywiad chorobowy. Przykładowo
McCarthy i wsp. dokonując obszernego przeglądu literatury stwierdzili, że większość
istniejących systemów klasyfikacji zespołów bólowych kręgosłupa opracowano w oparciu o dane z wywiadu medycznego [127], A. Dziak uważa, że: „Zbieranie wywiadu jest sztuką. Rzecz polega na tym, aby nawet od osoby prostej, marnego obserwatora, czy też osoby przekręcającej fakty uzyskać informacje, od których może zależeć tak rozpoznanie jak i wynik leczenia” [48], natomiast M. Mumenthaler w swoim podręczniku neurologii, wręcz stwierdza,
że „lepszy neurolog ślepy niż głuchy” podkreślając tym samym, że fragmentaryczny lub niewłaściwie zebrany wywiad chorobowy może doprowadzić do nieporozumienia i opóźnić właściwe postępowanie lecznicze już na samym wstępie [133]. W książce „Podręcznik
79 medycyny manualnej” dr Zbigniew Arkuszewski (zwany ojcem polskiej medycyny manualnej) podaje bardzo precyzyjnie zakres badania i leczenia przynależny lekarzowi oraz fizjoterapeucie mówiąc, że fizjoterapeuta - znając rozpoznanie lekarskie, wyniki dodatkowych badań i przeciwwskazania do leczenia manualnego oraz ustalając (a w razie potrzeby na bieżąco korygując), kolejne etapy usprawniania - wykonuje określoną pracę terapeutyczną bez obawy spowodowania skutków ubocznych swojego działania [8], natomiast w kolejnej książce omawia koncepcję medycyny manualnej, jako podejścia czynnościowego w leczeniu schorzeń narządu ruchu, oraz omawia dokładny plan leczenia szczególnie akcentując istotność wywiadu medycznego (chorobowego) w rozpoznaniu terapeutycznym [9]. Podobnie rzecz traktują inni autorzy koncepcji badania i usprawniania manualnego, jak: K. Lewit, J.Cyriax, F.
Kaltenborn, B. Mulligan. Informacje te stanowiły dla autora wytyczne w pracy z badaną
grupą pacjentów.
Korzystając z wcześniej ustalonych pytań (KARTA BADAŃ PACJENTA - Aneks), ze wszystkimi zakwalifikowanymi do badań kobietami przeprowadzono wywiad medyczny (badanie podmiotowe). Uzyskane wyniki wskazały na praktyczne powiązania oraz różnice między odpowiedziami uzyskanymi w czasie wywiadu, a wyróżnionymi grupami badawczymi. Wyniki te wymagają krótkiego komentarza.
Z charakterystyki badanych grup osób (tab. 5, ryc. 2) wynika fakt ich małej zmienności wewnątrzgrupowej (z analizy odchylenia standardowego wynika, że rozrzut (rozproszenie) liczby lat badanych osób wokół średniej jest niewielki) oraz duże zróżnicowanie międzygrupowe (średnie wieku i stażu pracy poszczególnych grup badanych osób znacznie się różnią), więc założenie doboru osób do grup badawczych polegające na tym, że osoby do nich należące powinny być w określonym zakresie wieku i stażu pracy oraz grupy powinny różnić się od siebie, zostało spełnione. Świadczy to o jednorodności każdej badanej grupy oraz różnicach miedzy grupami, pod względem wieku i stażu pracy.
Dla większości badaczy zmiany funkcjonalne w obrębie kręgosłupa w wysokim stopniu związane są z wiekiem danej osoby [44], [47], [113]. Na podstawie badań własnych można postawić podobny wniosek, to znaczy z przeprowadzonego wywiadu wynika, że o ile dolegliwości bólowe w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa dotyczyły wszystkich badanych osób (osoby te zgłaszały się z bólem w tym odcinku kręgosłupa), to wraz z wiekiem rzeczywiście zwiększała się liczba osób, u których występował także jednocześnie ból w innych odcinkach kręgosłupa. Na podstawie analizy danych (tab. 6, ryc. 3) stwierdzono, że bóle odcinka szyjnego kręgosłupa dotyczyły wszystkich badanych osób i współuczestniczyły z bólami w innych odcinkach kręgosłupa i ból w odcinku piersiowym w grupie o najkrótszym
80 stażu dotyczył 13% badanych osób, zaś w dwóch kolejnych grupach o dłuższym stażu pracy wynosił odpowiednio 31% i 30%, nie różnicując znacząco poszczególnych grup badanych. Natomiast w tym zestawieniu ból odcinka lędźwiowego był zdecydowanie częstszy niż w odcinku piersiowym, charakteryzował się wysoką zależnością od grupy badanej i wykazywał systematyczny wzrost wraz z zwiększającym się stażem pracy (w grupie 3 występował już u blisko 80% badanych osób).
Można wymienić wiele czynników wpływających na powstawanie dolegliwości bólowych szyjnego odcinka kręgosłupa (oraz na zaostrzanie się już istniejących), takich jak styl życia, sposoby żywieniowe, rodzaje i warunki wykonywanej pracy zawodowej, formy aktywności fizycznej i spędzania czasu wolnego, urazy i przeciążenia statyczne, czy też sposoby leczenia [4], [110]. Na szczególną na uwagę zasługuje czynnik psychospołeczny wynikający ze zmartwień, umiejętności radzenia sobie w trudnych sytuacjach zawodowych, społecznych i życiowych, braku satysfakcji z pracy zawodowej, czy też ze złych relacji międzyludzkich, itp., czego wynikiem jest najczęściej niestabilna równowaga emocjonalna generująca stres [26], [119]. Podobne wnioski wynikają z badań autora, mianowicie stwierdzono kilka istotnych zagadnień związanych z przyczynami aktualnych dolegliwości (tab. 7, ryc. 4). Odpowiedź pacjenta na pytanie „co bezpośrednio poprzedziło przedmiotowy ból” jest jedną z najważniejszych w praktyce klinicznej, ponieważ nie tylko jest cenną wskazówką do praktycznych działań leczniczych, ale również uświadamia pacjentowi sposób prowokowania i stymulowania patologii (jest to ważna informacja także dla działań profilaktycznych). W analizowanym przypadku dwie przyczyny uzyskały szczególnie wysokie noty. Są to „statyczna pozycja” oraz „stres”, które mają wysoką reprezentację wskazań w poszczególnych grupach oraz których zależność od grupy badanej jest wysoce istotna. Oznacza to, że staż pracy istotnie różnicuje w grupach częstość wskazywania tych przyczyn. W przypadku czynnika "statyczna pozycja" aż 100% z grupy o najdłuższym stażu pracy wskazało na niego, oraz 89% z grupy o najkrótszym stażu pracy, natomiast w grupie o stażu pracy 10-20 lat był podany przez 73% badanych. Oznacza to, że praktycznie już od początku pracy zawodowej, gdy przyjmuje się długotrwałą pozycję siedzącą, jest to znacząca przyczyna odczuwalnych dolegliwości bólowych. Także "stres" dotyczył znacznej grupy badanych osób, ale tym razem najwyższy odsetek był udziałem grupy o najkrótszym stażu pracy (79%), następnie dotyczył grupy o najdłuższym stażu (75%) i najmniej w grupie o stażu 10-20 lat (42%). Taka tendencja w tym przypadku może wynikać z faktu, że dla osób rozpoczynających pracę zawodową, zmiana stylu życia, nowe obowiązki i konieczność dostosowania się do nowych warunków psychospołecznych, niesie ze sobą wiele emocji, które to generują lub potęgują stres.
81 Z biegiem lat pracy, co prawda umiejętność opanowywania emocji rośnie, ale przy rosnącym stażu pracy stres zaczyna znowu być bardzo znaczący. Podobnie czynniki "inne" stanowiły wysoki poziom zróżnicowania w zależności od badanej grupy, niemniej nie były zbyt często wskazywane przez badanych. Do tych czynników zaliczyć można m.in.: sen w niewygodnym łóżku, długotrwała i niewygodna podróż samochodem, jednorazowe zbyt długie chodzenie w butach na wysokim obcasie, zatrucia pokarmowe, itp. Ponadto na podkreślenie zasługuje fakt, że szereg osób wskazywało na więcej niż jedną przyczynę, która poprzedzała aktualną dolegliwość bólową. Jest to dość typowe dla wielu pacjentów, którzy bezpośrednio łączą dwie lub więcej przyczyn w jedną całość, mówiąc np. „w środę w pracy, od samego rana, czułam dużą sztywność szyi i słaby, ćmiący ból. Od kilku dni robiłam ważne sprawozdanie, miałam go skończyć w piątek i nagle dowiaduję się, że ma być gotowe na dzisiaj, czyli środę. Bardzo się zdenerwowałam i w tym stresie robiłam go do samego wieczora. Gdy wróciłam do domu ból był już okropny, całą noc nie spałam…”. W takiej sytuacji autor uznawał trzy przyczyny, które poprzedziły występowanie bólu kręgosłupa, mianowicie: statyczna pozycja, przeciążenie i stres.
W przypadku pytania „Czy występowały takie lub podobne bóle wcześniej” odpowiedzi były istotnie zróżnicowane względem grup badawczych (tab. 8, ryc. 5). Częstość odpowiedzi twierdzących na tak postawione pytanie wzrasta wraz z dłuższym stażem pracy. Można z tego wnioskować, że dla większości badanych osób wskazywane dolegliwości bólowe nie są czymś nowym, przeciwnie sytuacjami powtarzającymi się.
W przypadku analizy dobowego rytmu występowania bólu stwierdzono, generalnie dla wszystkich odpowiedzi (oprócz „w nocy”), wysoce istotną lub istotną zależność miedzy wskazywaniem okresu w którym występują objawy a grupą badawczą (tab. 9, ryc. 6). Każda z pór doby była systematycznie częściej wskazywana przez kolejne grupy stażowe. We wszystkich trzech grupach ból najczęściej występował wieczorem, czyli po pracy, oraz pojawiła się tendencja: rosnący odsetek osób (zgodnie ze wzrostem czasu pracy) odczuwających dolegliwości bólowe nie tylko wieczorem, ale już w czasie pracy (w dzień). Na podstawie analizy przyczyn powodujących nasilanie się objawów bólowych stwierdzono kilka istotnych faktów (tab. 10, ryc. 7). Po pierwsze należy podkreślić, że czynnik „siedzenie”, czyli statyczna pozycja, był dominujący we wszystkich badanych grupach (w grupie 1 i 2 to blisko 90% badanych zaś w grupie 3 to blisko 100%). Jeżeli uwzględnimy fakt, że badane osoby wykonywały zawodowo prace biurowe, to należy przypuszczać, że głównie ta w pracy zawodowej, długotrwała statyczna pozycja powodowała analizowaną sytuację. Kolejnym istotnym czynnikiem był „stres”. Mamy tu podobny rozkład
82 odpowiedzi i współzależności jak w przypadku pytania „Co go bezpośrednio poprzedziło” (tab. 7, ryc. 4). Czynnik ten był także wysoce istotnie zależny od grupy badawczej oraz najczęściej wskazywany jest przez grupę o najdłuższym stażu pracy i grupę o najkrótszym stażu pracy. Czynniki „chodzenie”, „stanie”, „leżenie” oraz „wysiłek” prezentują podobną, zgodnie z rosnącym stażem pracy, tendencję wzrostową, przy czym „stanie” i „wysiłek” miały relatywnie wyższe wskaźniki (odpowiednio 9%, 49%, 60% oraz 9%, 42%, 70%). Oznacza to,
że w opinii badanych osób one także miały duży wpływ na nasilanie się objawów bólowych. Czynniki „inne” oscylowały w każdej grupie w granicach 20% wskazań i związane były głównie z jednostkowymi sytuacjami, np. kaszel lub kichniecie, przechłodzenie, przebywanie w przeciągu, klimatyzacja, problemy trawienne, itp.
W literaturze medycznej często powtarzają się stwierdzenia, że szeroko rozumiana farmakoterapia, stosowana jest zbyt często bez konsultacji z lekarzem specjalistą. Dotyczy to używania głównie niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i glikokortykosteroidów, natomiast już przy dużym bólu leków miorelaksacyjnych, zaś w przypadku dolegliwości przewlekłych, także leków przeciwdepresyjnych [109], [132], [147], [191]. Badania własne w pełni potwierdzają te obserwacje i stwierdzenia, ponieważ typową reakcją na pojawiający się ból we wczesnych fazach rozwojowych schorzenia było zastosowanie ogólnie dostępnych (bez recepty) leków przeciwbólowych. Analizując dokładnie wyniki odpowiedzi na temat sposobów leczenia przedmiotowych dolegliwości należy stwierdzić, że częstość wskazywania poszczególnych metod była wysoce istotnie zależna od grupy badanej (tab. 11, ryc. 8). Najwyższy udział w stosowanym leczeniu miała farmakoterapia, która już w grupie 2 dotyczyła 100% badanych osób (podobny odsetek dotyczył grupy 3), zaś dla grupy 1 wynosił 42%. Najczęściej było to związane z bardzo charakterystyczną praktyką leczenia objawów bólu poprzez stosowanie ogólnie dostępnych leków przeciwbólowych (bez konsultacji lekarskiej). Znaczący wynik miała także „fizjoterapia” z odpowiednio 30%, 70% i 100% udziałem w kolejnych z badanych grup. Należy uznać ten trend za prawidłowy, ponieważ fizjoterapia jest nie tylko formą rehabilitacji, ale również skuteczną formą profilaktyki zdrowotnej. W znacznie niższym zakresie wyników znalazło się „leczenie sanatoryjne” oraz w szczególności „leczenie szpitalne”. Na taki stan wpływ ma wiele czynników, począwszy od indywidualnych zaleceń lekarskich w procesie leczenia, a skończywszy na możliwościach dostępu w ramach systemu opieki zdrowotnej. W pozycji „inne” w grupie 1 wystąpiło 68% wskazań, w pozostałych grupach relatywnie mniej. Było to związane z bardzo częstym sposobem leczenia objawów bólu, szczególnie we wczesnych fazach rozwojowych, poprzez stosowanie środków paramedycznych, np. ziół czy suplementów diety oraz tzw. "metod
83 domowych", w tym stosowaniu maści rozgrzewajacych/ochładzających, okładów, kąpieli, itp. Gdy dolegliwości (incydenty) chorobowe były coraz dłuższe i bardziej dolegliwe, pacjenci zgłaszali się do lekarza i zaczynali typowe leczenie medyczne (leczenie ambulatoryjne, fizjoterapia ambulatoryjna, leczenie sanatoryjne, leczenie szpitalne).