Co nowego w wytycznych dotyczących zastawkowych

Zmiany w zaleceniach

2012 2017

Wskazania do interwencji w objawowej stenozie aortalnej IIb C

Można rozważyć interwencję u objawowych pacjentów z ni-skoprzepływową, niskogradientową stenozą aortalną i obni-żoną frakcją wyrzutową bez rezerwy przepływu (kurczliwości)

IIa C

Należy rozważyć interwencję u objawowych pacjentów z ciężką niskoprze-pływową niskogradientową stenozą aortalną z obniżoną frakcją wyrzutową bez rezerwy przepływu (kurczliwości), zwłaszcza gdy wskaźnik zwapnień potwierdza ciężką stenozę aortalną

Wybór interwencji w objawowej stenozie aortalnej Zalecenia dotyczące stosowania TAVI

(Tabele „Przeciwwskazania do TAVI” i tabela „Zalecenia dotyczące stosowania TAVI”)

Zastąpione przez zalecenia dotyczące wyboru rodzaju interwencji

Patrz część B w tabeli „Wskazania do interwencji w stenozie aortalnej i zalece-nia dotyczące wyboru metody interwencji” (rozdział 5.2) i tabela 7 „Aspekty, które należy uwzględnić w ramach kardiogrupy przy wyborze między SAVR a TAVI u pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka operacyjnego”

Wskazania do leczenia operacyjnego w bezobjawowej stenozie aortalnej IIb C

Znacząco zwiększone stężenia BNP

IIa C

Znacząco zwiększone stężenia BNP (powyżej 3-krotności wartości prawi-dłowych skorygowanych względem wieku i płci) powtarzalne w kolejnych pomiarach i bez innego wytłumaczenia

IIb C

Zwiększenie średniego gradientu w trakcie wysiłku > 20 mm Hg

Usunięto

IIb C

Wyraźny przerost LV przy braku nadciśnienia tętniczego

Usunięto

Wskazania do interwencji w bezobjawowej ciężkiej pierwotnej niedomykalności mitralnej IIb C

Można rozważyć operację u bezobjawowych pacjentów z zachowaną funkcją LV, wysokim prawdopodobieństwem trwałej naprawy, niskim ryzykiem chirurgicznym i:

• powiększeniem lewego przedsionka (wskaźnik objętości ≥ 60 ml/m² BSA) i rytmem zatokowym

IIa C (zmodyfikowane)

Należy rozważyć operację u bezobjawowych pacjentów z zachowaną LVEF (> 60%) i LVESD 40–44 mm, jeśli istnieje szansa na trwałą naprawę, ryzyko chirurgiczne jest niskie, naprawa jest przeprowadzana w ośrodku leczenia wad serca i obecne jest istotne powiększenie LA (wskaźnik objętości ≥ 60 ml/m² BSA) w trakcie rytmu zatokowego

Nadciśnienie płucne podczas wysiłku (SPAP ≥ 60 mm Hg podczas wysiłku)

Usunięto

Wskazania do interwencji na zastawce mitralnej we wtórnej niedomykalności mitralnej IIa C

Należy rozważyć operację u pacjentów z umiarkowaną wtórną niedomykalnością mitralną poddawanych CABG

Usunięto

IIb C

Można rozważyć operację u pacjentów z ciężką wtórną niedomykalnością mitralną, u których nie jest wskazana rewaskularyzacja i LVEF > 30%, którzy pozostają objawo-wi mimo optymalnej terapii (z uwzględnieniem CRT, o ile jest wskazane)

IIb C (zmodyfikowane)

W przypadku braku wskazań do rewaskularyzacji można rozważyć operację u pacjentów z ciężką wtórną niedomykalnością mitralną i LVEF > 30%, u któ-rych nadal występują objawy mimo optymalnego leczenia zachowawczego (z uwzględnieniem CRT, o ile jest wskazana), jeśli ryzyko operacyjne jest niskie

W przypadku braku wskazań do rewaskularyzacji i jeśli ryzyko operacyjne nie jest małe, można rozważyć przezskórny zabieg typu „brzeg-do-brzegu” u pacjen-tów z ciężką wtórną niedomykalnością mitralną i LVEF > 30%, u których nadal występują objawy mimo optymalnego leczenia zachowawczego (z uwzględ-nieniem CRT, o ile jest wskazana) i którzy spełniają echokardiograficzne kryteria wykonalności zabiegu, unikając jednak daremnego leczenia

Zmiany w zaleceniach

2012 2017

W ramach spotkania kardiogrupy można rozważyć przezskórną naprawę zastawki typu „brzeg-do-brzegu” lub operację u pacjentów z ciężką wtórną niedomykalnością mitralną i LVEF < 30%, u których nadal występują objawy mimo optymalnego leczenia zachowawczego (z uwzględnieniem CRT, o ile jest wskazana) i u których nie ma możliwości rewaskularyzacji po starannym rozważeniu wskazań do zastosowania urządzeń wspomagających komory lub przeszczepienia serca w zależności od indywidualnej oceny

Dodatkowe stwierdzenie:

Niższe progi odcięcia definiujące ciężką wtórną niedomykalność mitralną w porównaniu z niedomykalnością pierwotną wynikają z ich znaczenia progno-stycznego. Nie jest jednak do końca pewne, na ile gorsze rokowanie wiąże się z obecnością samej niedomykalności mitralnej, a na ile wynika z dysfunkcji LV.

W przypadku wtórnej niedomykalności mitralnej progi odcięcia dla kwalifikacji do interwencji wciąż wymagają potwierdzenia w badaniach klinicznych. Do-tychczas nie potwierdzono poprawy rokowania w wyniku zmniejszenia wtórnej niedomykalności mitralnej

Wskazania dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z protezą zastawkową lub po naprawie zastawki IIa C

Należy rozważyć dołączenie małej dawki ASA (75–100 mg/

/dzień) do VKA u pacjentów ze współistniejącą miażdżycą

IIb C

Można rozważyć dołączenie małej dawki ASA (75–100 mg/dzień) w przypadku współwystępowania miażdżycy

Nowe zalecenia w 2017 roku Zasady postępowania w chorobie wieńcowej u pacjentów z zastawkową wadą serca Nowe zalecenia klasy IIa C

• Należy rozważyć koronarografię CT jako alternatywę dla koronarografii inwazyjnej przed operacją zastawkową u pacjentów z ciężką zastawkowa wadą serca i niskim prawdopodobieństwem CAD lub u których inwazyjna koronarografia jest technicznie trudna lub wiąże się ze zwiększonym ryzykiem

• Należy rozważyć PCI u pacjentów ze wskazaniami do TAVI i proksymalnym zwężeniem tętnicy wieńcowej > 70%

• Należy rozważyć PCI u pacjentów ze wskazaniami do przezcewnikowego zabiegu na zastawce mitralnej i proksymalnym zwężeniem tętnicy wieńcowej > 70%

Postępowanie w migotaniu przedsionków u pacjentów z zastawkową wadą serca Nowe dodatkowe zalecenia:

Patrz nowa tabela „Postępowanie w migotaniu przedsionków u pacjentów z zastawkową wadą serca” w rozdziale 3.7.2 Wskazania do operacji w ciężkiej niedomykalności aortalnej i patologii aorty wstępującej

Nowe zalecenia klasy I C

• U wybranych pacjentów, u których potencjalnie możliwa jest naprawa zastawki aortalnej jako alternatywa dla jej wymiany, wskazana jest konsultacja w ramach kardiogrupy

• Naprawa zastawki aortalnej z zastosowaniem reimplantacji lub remodelingu z plastyką pierścienia, wykonywana przez doświadczonego chirurga, jest zalecana u młodych pacjentów z poszerzeniem aorty wstępującej i trójpłatkową zastawką aortalną

Nowe zalecenia klasy IIa C

• Należy rozważyć operację w przypadku patologii aorty wstępującej z maksymalnym wymiarem aorty ≥ 45 mm u chorych z mutacjami w genach TGFBR1 lub TGFBR2 (z uwzględnieniem zespołu Loeysa-Dietza)^f

fMożna rozważyć niższy punkt odcięcia na poziomie 40 mm dla kobiet z niskim BSA, pacjentów z mutacją TGFBR2 lub chorych z ciężkimi patologiami pozaaortalnymi [60]

Diagnostyka ciężkiej stenozy aortalnej

Patrz nowe zalecenia dotyczące diagnostyki ciężkiej stenozy aortalnej przedstawione na rycinie 2 i w tabeli 6 Co nowego w wytycznych dotyczących zastawkowych wad serca w 2017 roku? (cd.)

Co nowego w wytycznych dotyczących zastawkowych wad serca w 2017 roku? (cd.) Nowe zalecenia w 2017 roku Wskazania do operacji w bezobjawowej stenozie aortalnej

Nowe zalecenia klasy IIa C

• Ciężkie nadciśnienie płucne (skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej w spoczynku > 60 mm Hg potwierdzone pomiarami inwazyjnymi) bez innego wytłumaczenia

Wskazania do interwencji w bezobjawowej ciężkiej pierwotnej niedomykalności mitralnej Dodatkowe nowe stwierdzenie:

• Jeśli nadciśnienie płucne (SPAP > 50 mm Hg w spoczynku) jest jedynym wskazaniem do operacji, wynik pomiaru należy potwierdzić w badaniu inwazyjnym

Postępowanie po interwencji zastawkowej Nowe zalecenie:

• Badanie echokardiograficzne z pomiarem gradientów przez protezę zarówno po przezcewnikowym, jak i chirurgicznym wszczepieniu protezy biologicznej należy wykonać w ciągu 30 dni po zabiegu (najlepiej ok. 30 dni po zabiegu chirurgicznym jako badanie wyjściowe) oraz po roku i następnie raz do roku

Wskazania dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z protezą zastawkową lub po naprawie zastawki Nowe zalecenie:

I B

• Zalecana jest samokontrola w zakresie INR, jeśli zostanie przeprowadzone odpowiednie szkolenie i będzie prowadzona kontrola jakości oznaczeń IIa B

• U pacjentów po implantacji stentu wieńcowego należy rozważyć potrójną terapię z zastosowaniem ASA (75–100 mg/dzień), klopidogrelu (75 mg/dzień) i VKA przez 1 miesiąc, niezależnie od typu zastosowanego stentu oraz prezentacji klinicznej (tj. ACS lub stabilna CAD)

• Należy rozważyć potrójną terapię z zastosowaniem ASA (75–100 mg/dzień), klopidogrelu (75 mg/dzień) i VKA przez > 1 miesiąc aż do 6 miesięcy u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka powikłań niedokrwiennych z powodu ACS lub innych cech anatomicznych/

/proceduralnych, które przewyższa ryzyko krwawienia IIa A

• Należy rozważyć podwójną terapię z zastosowaniem VKA i klopidogrelu (75 mg/dzień) jako alternatywę dla 1-miesięcznej potrójnej terapii u pacjentów, u których ryzyko krwawienia przewyższa ryzyko powikłań niedokrwiennych

IIa B

• U pacjentów po PCI należy rozważyć zaprzestanie leczenia przeciwpłytkowego po 12 miesiącach

• U pacjentów wymagających stosowania ASA i/lub klopidogrelu jako dodatku do VKA należy starannie regulować dawkowanie VKA z docelowym INR w niższym zakresie rekomendowanych przedziałów i z czasem w przedziale terapeutycznym > 65–70%

IIa C

• Należy rozważyć podwójną terapię przeciwpłytkową w okresie pierwszych 3–6 miesięcy po TAVI, z następczą dożywotnią terapią jednym lekiem przeciwpłytkowym u pacjentów, którzy nie wymagają doustnego leczenia przeciwzakrzepowego z innych powodów

IIb C

• Można rozważyć pojedynczą terapię przeciwpłytkową po TAVI w przypadku wysokiego ryzyka krwawienia III B

• Stosowanie NOAC jest przeciwwskazane w przypadku protezy mechanicznej Postępowanie w dysfunkcji protezy zastawkowej

Nowe zalecenia:

I C

• Leczenie przeciwzakrzepowe z zastosowaniem VKA i/lub UFH jest zalecane w przypadku zakrzepicy protezy biologicznej przed rozważa-niem reinterwencji

• Reoperacja jest zalecana w przecieku okołozastawkowym związanym z zapaleniem wsierdzia lub powodującego hemolizę wymagającą powtarzających się przetoczeń krwi bądź wywołującą ciężkie objawy

IIb C

• Można rozważyć przezcewnikowe zamknięcie przecieków okołozastawkowych w przypadku istotnej klinicznie niedomykalności u pacjen-tów z grupy wysokiego ryzyka operacji (po decyzji kardiogrupy)

IIa C

• Należy rozważyć przezcewnikową implantację „zastawki w zastawkę” w pozycji aortalnej po dyskusji w kardiogrupie, z uwzględnieniem ryzyka reoperacji oraz typu i rozmiaru protezy