Część I zamówienia - „Ubezpieczenie majątku, odpowiedzialności cywilnej i osób Gminy Zambrów wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury”

oferujemy wykonanie usług objętych zamówieniem, zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, za cenę łączną:

... PLN, słownie złotych: ...

/usługa zwolniona z podatku VAT zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 11 marca 2004 r.

o podatku od towarów i usług – tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 710 z późn. zm./

wynikającą z wypełnionego formularza cenowego, zawartego poniżej.

Termin wykonania zamówienia: od dnia 01.01.2017 r. do dnia 31.12.2018 r.

Termin związania ofertą i warunki płatności zgodne z postanowieniami SIWZ

FORMULARZ CENOWY DOTYCZĄCY CZĘŚCI I ZAMÓWIENIA 1. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia

Składka za roczny

okres wykonania zamówienia

miesiący) (12

Składka za cały okres wykonania zamówienia (24 miesięcy) 1. Urząd Gminy

świetlica wiejska Łady Polne 495 000,00 zł

Budynek gospodarczy - Łady Polne 15 000,00 zł

Świetlica wiejska Konopki – Jałbrzyków Stok 485 000,00 zł

Świetlica wiejska Cieciorki 200 000,00 zł

Świetlica wiejska Zagroby Łętownica 93 000,00 zł

Remiza strażacka Stary Skarżyn 80 770,00 zł

Garaż OSP Stary Laskowiec 140 302,01 zł

Świetlica wiejska Nowy Borek 66 160,00 zł

świetlica wiejska Krajewo Białe 171 310,00 zł

świetlica wiejska Zbrzeźnica 368 000,00 zł

świetlica wiejska Poryte Jabłoń 400 000,00 zł

remiza Łady Borowe 73 150,00 zł

Świetlica wiejska Krajewo- Ćwikły 223 000,00 zł

Świetlica wiejska Wola Zambrowska 360 000,00 zł

świetlica wiejska Wdziękoń Drugi 83 800,00 zł

Świetlica wiejska Wiśniewo* 588 223,00 zł

świetlica wiejska Goski Duże* 134 703,59 zł

świetlica wiejska Zaręby - Krztęki* 150 736,72 zł

Świetlica wiejska Wądołki Bućki* 172 474,15 zł

świetlica wiejska Przeździecko - Mroczki* 230 946,60 zł

świetlica wiejska Rykacze* 447 650,63 zł

świetlica wiejska Tabędz* 282 733,98 zł

garaż Tabędz* 70 000,00 zł

świetlica wiejska Długobórz Pierwszy* 215 653,40 zł

Garaż Wiśniewo 48 000,00 zł

Remiza Chorzele 68 540,00 zł

Świetlica - Zagroby Zakrzewo 225 760,00 zł

lokal mieszkalny Czerwony Bór 64/30 35 340,00 zł

lokal mieszkalny Czerwony Bór 64/12 35 350,00 zł

przystanek autobusowy Gardlin 2 440,00 zł

przystanek autobusowy Długobórz Pierwszy 2 649,84 zł przystanek autobusowy Krajewo – Korytki 2 649,84 zł

przystanek autobusowy Goski Pełki 2 867,00 zł

przystanek autobusowy Konopki – Jałbrzyków Stok 2 867,00 zł przystanek autobusowy Nagórki – Jabłoń 2 649,84 zł przystanek autobusowy Przeździecko-Mroczki 2 649,84 zł

przystanek autobusowy Sędziwuje 2 649,84 zł

przystanek autobusowy Szeligi Stare 2 649,84 zł

przystanek autobusowy Tabędz 2 649,84 zł

przystanek autobusowy Wądołki Borowe 2 867,00 zł

przystanek autobusowy Wiśniewo 2 649,84 zł

przystanek autobusowy Zaręby Krzątki 2 867,00 zł

przystanek autobusowy Zbrzeźnica 2 649,84 zł

przystanek autobusowy Cieciorki 5 904,00 zł

przystanek autobusowy Krajewo Borowe 2 989,00 zł

przystanek autobusowy Krajewo-Łętowo 4 013,00 zł

przystanek autobusowy Sasiny 2 867,00 zł

przystanek autobusowy Stare Krajewo 2 867,00 zł

przystanek autobusowy Stare Zakrzewo 2 649,84 zł

wiata przystankowa Grzymały 2 580,00 zł

wiata przystankowa Brajczewo-Sierzputy 2 580,00 zł

wiata przystankowa Cieciorki kolonia 3 628,50 zł

wiata przystankowa Bacze Mokre 2 580,00 zł

wiata przystankowa Czartosy wiata 2 580,00 zł

wiata przystankowa Krajewo-Ćwikły 2 580,00 zł

wiata przystankowa Nowe Zakrzewo 2 580,00 zł

wiata przystankowa Rykacze 2 580,00 zł

wiata przystankowa Śledzie 2 580,00 zł

wiata przystankowa Zagroby-Łętownica 2 580,00 zł

wiata przystankowa Osowiec 4 270,00 zł

wiata przystankowa Stary Skarżyn 4 797,00 zł

wiata przystankowa Długobórz 3 628,50 zł

wiata przystankowa Nowe Szeligi 4 920,00 zł

wiata przystankowa Nowy Borek 3 628,50 zł

wiata przystankowa Sędziwuje 4 575,60 zł

wiata przystankowa Tarnowo Goski 3 628,00 zł

wiata przystankowa Wądołki Bućki 2 649,84 zł

wiata przystankowa Zaręby Grzymały 4 575,60 zł

wiata przystankowa Zagroby Zakrzewo 2 580,00 zł

plac zabaw Krajewo Białe 51 726,42 zł

plac zabaw Tabędz 27 272,02 zł

plac zabaw Przeździecko-Mroczki 27 272,02 zł

sprzęt sportowy - siłownia Zbrzeźnica 20 806,00 zł przystanek autobusowy Wola Zambrowska 2 440,00 zł

sprzęt sportowy Wola Zambrowska 16 193,99 zł

plac zabaw +piłkochwyty Zagroby Zakrzewo 63 947,15 zł

altana z wyposażeniem Krajewo Białe 11 047,50 zł

altana z ławkami Zaręby Grzymały 9 936,00 zł

altana z wyposażeniem Goski Duże 9 000,00 zł

altana z wyposażeniem Grzymały 9 000,00 zł

altana z wyposażeniem Stare Zakrzewo 9 490,00 zł

boisko i ogrodzenie stawu Krajewo Łętowo 41 245,00 zł

boisko i staw Krajewo Borowe 12 668,00 zł

boisko i staw Łosie Dołęgi 8 760,00 zł

boisko i staw Zagroby Łętownica 23 078,00 zł

boisko sportowe Czerwony Bór 37 540,00 zł

boisko sportowe Poryte – Jabłoń 253 241,20 zł

boisko sportowe Przeździecko Mroczki 21 569,80 zł

boisko sportowe Stary Skarżyn 63 803,20 zł

boisko sportowe Wiśniewo 199 604,53 zł

boisko sportowe Wola Zambrowska 85 686,23 zł

boisko sportowe Zaręby Kramki 5 000,00 zł

boisko sportowe Stary Laskowiec 38 305,20 zł

ogrodzenie działki Konopki-Jałbrzyków Stok 6 568,20 zł

ogrodzenie stawu Stare Zakrzewo 18 799,10 zł

ogrodzenie stawu Krajewo-Korytki 3 813,49 zł

ogrodzenie świetlicy wiejskiej Wdziękoń Drugi 16 034,53 zł

Piłkochwyty Tabędz 24 068,89 zł

plac zabaw Zbrzeźnica 43 651,35 zł

plac zabaw z ogrodzeniem Zaręby-Grzymały 33 100,00 zł

Plac zabaw + ogrodzenie Grzymały 67 124,60 zł

ogrodzenie działki Cieciorki 786,24 zł

ogrodzenie działki Łady-Polne 871,20 zł

ogrodzenie działki Przeździecko-Mroczki 3 476,65 zł

ogrodzenie działki Zbrzeźnica 37 330,00 zł

ogrodzenie działki Konopki-Jałbrzyków Stok 11 249,64 zł ogrodzenie placu zabaw Koziki-Jałbrzyków Stok 7 508,99 zł ogrodzenie remizy strażackiej Stary Skarżyn 11 157,51 zł ogrodzenie remizy strażackiej

Przeździecko-Mroczki 7 388,70 zł

oczyszczalnia ścieków Poryte-Jabłoń 117 891,47 zł stacja wodociągowa Przeździecko-Mroczki 680 326,64 zł

ogrodzenie stawu Stare Zakrzewo 53 239,10 zł

wyposażenie i urządzenia UG+GOPS 1 098 889,90 zł

2. Szkoła Podstawowa w Osowcu

Budynek Szkoły, Osowiec 22 18-300 Zambrów 1 436 380,00 zł Hala gimnastyczna* Osowiec 22 18-300 Zambrów 1 135 000,00 zł Budowle – ogrodzenie Osowiec 22 18-300

Zambrów 13 214,49 zł

Budowle - oczyszczalnia ścieków Osowiec 22

18-300 Zambrów 77 037,69 zł

szkolny plac zabaw wraz z wyposażeniem Osowiec

22 18-300 Zambrów 120 000,00 zł

Wyposażenie i urządzenia – brak zgłoszenie mienia w systemie sum stałych

3. Szkoła Podstawowa w Porytem Jabłoni Budynek szkolny, Poryte Jabłoń 103, 18-300

Zambrów 695 600,00 zł

ogrodzenie, Poryte Jabłoń 103, 18-300 Zambrów 37 000,00 zł oczyszczalnia ścieków Poryte-Jabłoń 103, 18-300

Zambrów 32 940,00 zł

plac zabaw dla dzieci, Poryte Jabłoń 103, 18-300

Zambrów 62 483,00 zł

Wyposażenia i urządzenia- brak zgłoszenia mienia

w systemie sum stałych

4. Szkoła Podstawowa w Starym Laskowcu Budynek szkolny*, Stary Laskowiec 14, 18-300

Zambrów 850 000,00 zł

Budowle – ogrodzenie, Stary Laskowiec 14, 18-300

Zambrów 37 000,00 zł

plac zabaw, Stary Laskowiec 14, 18-300 Zambrów 26 675,44 zł

Wyposażenie i urządzenia 5 435,10 zł

5. Szkoła Podstawowa w Starym Skarżynie Budynek szkoły, Stary Skarżyn 44, 18-300

Zambrów 609 630,00 zł

Wyposażenie i urządzenia 80 943,00 zł

6. Szkoła Podstawowa w Starym Zakrzewie Budynek szkoły*, Stare Zakrzewo 15, 18-300

Zambrów 1 028 560,00 zł

Hala sportowa* 2 173 681,32 zł

budynek gospodarczy 36 000,00 zł

Budowle – plac zabaw Satre Zakrzewo 15, 18-300

Zambrów 135 144,44 zł

oczyszczalnia ścieków Stare Zakrzewo 15, 18-300

Zambrów 37 703,18 zł

Wyposażenie i urządzenia 120 500,00 zł

7. Szkoła Podstawowa w Wiśniewie Budynek szkolny, Wiśniewo 10, 18-300 Zambrów * 1 059 904,80 zł

garaż Wiśniewo 10, 18-300 Zambrów 2 000,00 zł

plac zabaw, Wiśniewo 10, 18-300 Zambrów 128 115,70 zł ogrodzenie, Wiśniewo 10, 18-300 Zambrów 57 970,77 zł Wyposażenie i urządzenia – brak zgłoszenie mienia

w systemie sum stałych

1.

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej Mienie wykazano łącznie z mieniem UG

2.

Biblioteka Publiczna Gminy Zambrów Brak zgłoszonego mienia w systemie sum stałych

Pozostały przedmiot ubezpieczenia systemem pierwszego ryzyka, obejmujący wszystkie jednostki organizacyjne

Nakłady inwestycyjne / adaptacyjne 500 000,00 zł

Środki obrotowe 25 000,00 zł

Środki niskocenne 150 000,00 zł

Zbiory biblioteczne, księgozbiory 100 000,00 zł

Mienie pracownicze 40 000,00 zł

Mienie członków OSP 50 000,00 zł

Gotówka i inne wartości pieniężne 10 000,00 zł

Wyposażenie i urządzenie nieujęte w systemie sum stałych iluminacje budynków, hydranty, pojemniki i kosze na śmieci i surowce wtórne, wyposażenie

placów zabaw, parków, skwerów, boisk, ławki itp 20 000,00 zł Ubezpieczenie znaków drogowych z konstrukcją

wsporczą (jeśli występuje), elementów bezpieczeństwa ruchu drogowego, tablic z nazwami ulic, słupów oświetleniowych, lamp, sygnalizacji świetlnej, oświetlenia ulicznego.

10 000,00 zł

budowle nieujęte systemem sum stałych (ogrodzenia, balustrady, przystanki, wiaty, maszty flagowe, drogi, mosty, przepusty drogi i chodniki wewnętrzne, place, sieci wod.-kan. wraz z przyłączami i pokrywami, kanalizacje wraz z przyłączami i pokrywami: deszczowe, wodociągowe, sanitarne, teletechniczne, co, gazowe itp., obiekty małej architektury itp.).

50 000,00 zł

Wyposażenie OSP 100 000,00 zł

Razem składka za ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk 2. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia

Środki trwałe, maszyny, urządzenia i wyposażenie, mienie ruchome, sprzęt elektroniczny deklarowany do ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk, środki niskocenne i zbiory biblioteczne oraz księgozbiory i materiały archiwalne,

15 000,00 zł

Środki obrotowe 5 000,00 zł

Środki pieniężne od kradzieży z włamaniem 10 000,00 zł

Środki pieniężne od rabunku w lokalu 10 000,00 zł

Środki pieniężne w transporcie 10 000,00 zł

Mienie pracownicze 5 000,00 zł

Mienie osób trzecich 3 000,00 zł

Razem składka za ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku i kradzieży zwykłej 3. Ubezpieczenie przedmiotów szklanych od stłuczenia Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenie Oszklenia zewnętrzne i wewnętrzne, w tym gabloty 10 000,00 zł przeszklone itp.

4. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, w tym OC pracodawcy Przedmiot ubezpieczenia Suma gwarancyjna

Odpowiedzialność Cywilna 300 000,00 zł

5. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego 1. Urząd Gminy

Sprzęt elektroniczny stacjonarny 284 758,64 zł

Kserokopiarki, urządzenia wielofunkcyjne 12 797,50 zł

monitoring 12 785,85 zł

Centrale tel. 5 350,00 zł

Klimatyzacja 38 745,00 zł

Sprzęt elektroniczny przenośny 18 088,71 zł

2. Szkoła Podstawowa w Osowcu

Sprzęt elektroniczny stacjonarny 92 064,33 zł

Kserokopiarki, urządzenia wielofunkcyjne 12 606,46 zł

Sprzęt elektroniczny przenośny 33 262,72 zł

3. Szkoła Podstawowa w Porytem Jabłoni

Sprzęt elektroniczny stacjonarny 51 917,29 zł

Kserokopiarki, urządzenia wielofunkcyjne 16 013,34 zł

Sprzęt elektroniczny przenośny 35 938,26 zł

4. Szkoła Podstawowa w Starym Laskowcu

Sprzęt elektroniczny stacjonarny 46 454,01 zł

Kserokopiarki, urządzenia wielofunkcyjne 4 814,00 zł

Sprzęt elektroniczny przenośny 19 451,85 zł

5. Szkoła Podstawowa w Starym Skarżynie

Sprzęt elektroniczny stacjonarny 13 897,77 zł

Kserokopiarki, urządzenia wielofunkcyjne 1 908,00 zł

Sprzęt elektroniczny przenośny 13 288,00 zł

6. Szkoła Podstawowa w Starym Zakrzewie

Sprzęt elektroniczny stacjonarny 40 503,20 zł

Kserokopiarki, urządzenia wielofunkcyjne 7 378,90 zł

Sprzęt elektroniczny przenośny 69 700,40 zł

7. Szkoła Podstawowa w Wiśniewie

Sprzęt elektroniczny stacjonarny 27 746,85 zł

Kserokopiarki, urządzenia wielofunkcyjne 3 102,05 zł

Sprzęt elektroniczny przenośny 22 453,62 zł

9. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej

Sprzęt elektroniczny stacjonarny 37 149,52 zł

Kserokopiarki, urządzenia wielofunkcyjne 923,73 zł

3.

Biblioteka Publiczna Gminy Zambrów brak mienia do ubezpieczenia systemem sum stałych

Pozostały przedmiot ubezpieczenia systemem pierwszego ryzyka, obejmujący wszystkie jednostki organizacyjne

Koszt odtworzenia danych i oprogramowanie 40 000,00 zł

Wymienne nośniki danych 10 000,00 zł

Zwiększone koszty działalności nieproporcjonalne 7 000,00 zł Zwiększone koszty działalności proporcjonalne 3 000,00 zł Razem składka za ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk

a)

Ubezpieczenie NNW sołtysów Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia

ubezpieczenie NNW 71 sołtysów 5 000,00 zł

Razem składka za ubezpieczenia w I części zamówienia

Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne, dotyczące

części I zamówienia Akceptacja

Ubezpieczenie mienia systemem od wszystkich ryzyk Podwyższenie limitu odszkodowawczego na ryzyko katastrofy budowlanej wg podanej definicji z 1 000 000,- zł do 2 500 000,- zł na jedno i wszystkie zdarzenia Przyjęcie podanej klauzuli aktów terroryzmu z limitem odszkodowawczym 500 000,- zł

Przyjęcie podanej klauzuli wyrównania sumy ubezpieczenia Przyjęcie podanej klauzuli przezornej sumy ubezpieczenia Przyjęcie podanej klauzuli zmiany lokalizacji odbudowy

Przyjęcie podanej klauzuli pokrycia kosztów naprawy uszkodzeń w mieniu otaczającym

Zniesienie franszyzy integralnej

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Przyjęcie podanej klauzuli 168 godzin

Zwiększenie obligatoryjnego limitu odpowiedzialności w ubezpieczeniu czystych strat finansowych (m.in. w związku z wydaniem lub niewydaniem decyzji administracyjnych lub aktów normatywnych) z 100 000,00 zł do sumy 300 000,00 zł na jeden i wszystkie wypadki ubezpieczeniowe

Przyznanie ubezpieczającemu prawa do uzupełniania sumy gwarancyjnej po wypłacie odszkodowania, według stawki zgodnej ze złożoną ofertą

Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody osobowe, do których naprawienia ubezpieczony zobowiązany będzie w oparciu o zasadę słuszności

Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody wyrządzone umyślnie, z podlimitem 300 000 zł na jeden i wszystkie wypadki ubezpieczeniowe

Zniesienie franszyzy integralnej w szkodach rzeczowych

Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego systemem ryzyk nienazwanych Zniesienie udziału własnego

Przyjęcie podanej klauzuli rozszerzenia zakresu ochrony o szkody spowodowane atakiem hakerskim lub w wyniku innych cyberprzestępstw – do limitu w

wysokości 300 000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w każdym okresie ubezpieczenia

Pozostałe klauzule dodatkowe

Przyjęcie podanej klauzuli funduszu prewencyjnego w wysokości 5% płaconej składki

Przyjęcie podanej klauzuli uznania okoliczności Przyjęcie podanej klauzuli zmiany wielkości ryzyka

Przyjęcie podanej klauzuli wypłaty bezspornej części odszkodowania (nie dotyczy ubezpieczeń obowiązkowych i OC – dotyczy ubezpieczeń mienia)

Przyjęcie podanej klauzuli automatycznego pokrycia bez naliczania dodatkowej składki przy wzroście łącznej sumy ubezpieczenia do 10% we wszystkich jednostkach organizacyjnych (dotyczy ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk i ubezpieczenie sprzętu elektronicznego)

Przyjęcie podanej klauzuli automatycznego pokrycia konsumpcji sumy ubezpieczenia w ubezpieczeniu mienia systemem pierwszego ryzyka

W kolumnie „Akceptacja” w wierszu dotyczącym akceptowanej klauzuli dodatkowej lub postanowień szczególnych proszę wpisać słowo „Tak” przypadku przyjęcia danej klauzuli lub postanowienia szczególnego oraz słowo „Nie” w przypadku nie przyjęcia. Brak słowa „Tak” lub „Nie” uznany zostanie jako niezaakceptowanie danej klauzuli lub postanowienia szczególnego.

UWAGA:

W przypadku przyjęcia danej klauzuli lub postanowienia szczególnego, lecz w innej wersji niż podana w niniejszej specyfikacji, Zamawiający nie przyzna punktów dodatkowych.

………

(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy zgodnie z dokumentami rejestrowymi lub wskazanych

w pełnomocnictwie)

………., dnia ………..…..

(miejscowość i data)

B.

Część II zamówienia - „Ubezpieczenie pojazdów mechanicznych Gminy Zambrów

W dokumencie Gmina Zambrów Zambrów, ul. Fabryczna 3 województwo podlaskie, powiat zambrowski (Stron 73-80)