Czynniki prognostyczne w raku jajnika

Stopień kliniczny wg FIGO jest podstawowym czynnikiem prognostycznym w raku jajnika. Określany jest na podstawie badań klinicznych, rozpoznania postawionego podczas zabiegu operacyjnego, ostatecznego rozpoznania histopatologicznego oraz cytologii z płynu otrzewnowego. Zaleca się pobranie wycinków ze wszystkich dróg potencjalnego rozsiewu nowotworowego, takich jak: otrzewna, wątroba, przepona oraz węzły chłonne miednicy mniejszej i przyaortalne.

Im wyższy stopień zaawansowania klinicznego choroby, tym krótszy jest czas przeżycia chorych. Średnie pięcioletnie przeżycie w raku jajnika wynosi 41%. W poszczególnych stopniach pięcioletnie przeżycie przedstawiało się następująco: 74% w I stopniu, 58% w II stopniu, 30% w stopniu III i 19% w stopniu IV [5].

2.6.2. Stopień zróżnicowania histopatologicznego

Stopień zróżnicowania histopatologicznego jest niezależnym czynnikiem prognostycznym i szczególnie zmienia rokowanie pacjentów z FIGO I [188]. Czas przeżycia chorych z wysoko zróżnicowanym rakiem jajnika jest znamiennie dłuższy niż chorych z typem nisko zróżnicowanym.

Jest to korelacja niezależna od postaci histologicznej raka [168].

2.6.3. Wiek

Jest to czynnik odgrywający ważną rolę w prognozie przebiegu choroby we wszystkich postaciach raka. Na podstawie wyników szerokiej analizy wielu autorów podaje, że zaawansowany wiek chorych (w większości jako granicę podaje się 65 lat) związany jest z gorszym rokowaniem [109].

2.6.4. Operacje cytoredukcyjne

Operacje cytoredukcyjne są niezależnym czynnikiem rokowniczym.

Kompletna cytoredukcja znacznie wydłuża całkowity czas przeżycia i czas

wolny od postępu choroby [37]. Niezależny prognostyczny wpływ na wyniki leczenia i czas przeżycia chorej ma także lokalizacja i wielkość pozostawionej minimalnej choroby resztkowej oraz doświadczenie operatora [11, 119].

2.6.5. Obecność płynu w jamie otrzewnej

Obecność płynu w otrzewnej charakteryzuje się złym rokowaniem co do czasu przeżycia. U 130 chorych z III i IV stopniem zaawansowania raka jajnika, w grupie z wysiękiem, pięcioletnie przeżycia wynosiły 5% w porównaniu z grupą bez wysięku 45% [147]. Pęknięcie torbieli nowotworowej oraz stwierdzenie komórek nowotworowych w cytologii otrzewnowej skraca czas przeżycia, zmieniając stopień zaawansowania wg FIGO z Ia/Ib na Ic.

2.6.6. Ploidia DNA

Ploidia DNA komórek nowotworowych jest niezależnym czynnikiem rokowniczym przeżycia w raku jajnika [83]. Guzy z diploidalną zawartością DNA korelują z dłuższym czasem przeżycia chorych [170]. Pacjentki z rakiem jajnika niejasnokomórkowym, o niskim zaawansowaniu FIGO I-II, wysokim zróżnicowaniu G I-II i z diploidalną lub wyższą zawartością DNA w guzie mają niskie ryzyko nawrotu choroby i mogą zostać wyłączone z uzupełniającej chemioterapii [86].

2.6.7. CA 125 – marker nowotworowy

Antygen CA 125 jest to mucynopodobna glikoproteina, której biologiczna funkcja nie została dotąd poznana. W raku jajnika podwyższone stężenie CA 125 (powyżej 35 U/ml) jest związane głównie z występowaniem nowotworów złośliwych pochodzenia nabłonkowego. Wykazuje on wysoką czułość (78-85,5%) i swoistość (78,3-93%), co wskazuje na jego dużą przydatność w monitorowaniu rozwoju i leczenia raka nieśluzowego jajnika [111]. Poziom CA 125 może być również podwyższony w szeregu innych zarówno fizjologicznych jak i chorobowych stanów, które mogą dotyczyć schorzeń ginekologicznych i być zmianami zarówno łagodnymi jak i też złośliwymi [159]. Stężenie CA 125 w surowicy krwi chorych koreluje z masą guza, a więc odzwierciedla poziom optymalnej cytoredukcji guza i utrzymywanie się jego wysokiego poziomu w surowicy jest wskazaniem do

kontynuacji chemioterapii. Oznaczanie CA 125 jest niezwykle ważne we wczesnym wykrywaniu wznowy, gdzie w 70% przypadków jest jej pierwszym wskaźnikiem [111].

2.6.8. Wybrane zmiany na poziomie molekularnym

Poniżej wymieniono najczęstsze zmiany molekularne analizowane jako czynniki prognostyczne, których wartość rokownicza bądź jest już potwierdzona bądź wymaga dalszych badań.

 Wzmożona ekspresja zmutowanego białka TP53 w komórkach nowotworowych jest opisywana jako niekorzystny prognostycznie czynnik dla przeżycia chorych z rakiem jajnika. Doniesienia poruszające ten temat pozostają kontrowersyjne [31]. Wyróżnia się dwie główne grupy chorych różniące się rokowaniem: (1) stanowią mniej złośliwą grupę raków śluzowych i endometroidalnych z rzadkimi zmianami dotyczącymi immunohistochemicznej ekspresji białka TP53 i głównie diploidalną zawartością DNA oraz (2) bardziej złośliwą grupą raków surowiczych i anaplastycznych z częstymi zmianami ekspresji białka TP53 i niediploidalną zawartością DNA [170]. Istotne wydaje się również określenie przedoperacyjnego poziomu ekspresji TP53 w guzie chorej, ponieważ przeprowadzenie maksymalnej cytoredukcji w grupie TP53-negatywnych pacjentek podwyższa prawdopodobieństwo całkowitej remisji oraz obniża w sposób istotny ryzyko śmierci [89].

 Istotne dla oceny rokowania są wyniki badań nad modyfikatorami cyklu komórkowego współdziałającymi z białkiem TP53. Ekspresja białka p21 w guzach TP53-negatywnych jest niezależnym czynnikiem prognostycznym dłuższego czasu przeżycia [153]. Dysregulacja działania genów i ich produktów białkowych zawiadujących cyklem komórkowym jest obserwowana w rakach surowiczych jajnika i zmieniona ekspresja takich białek jak mdm2, cyklina D1, cyklina E, p27^Kip1 i p21^WAF1/CIP1 ma wpływ na przebieg kliniczny u chorych z rakiem jajnika [31, 6].

 Nadekspresja onkogenu ERBB2 (HER-2) jest niezależnym czynnikiem rokowniczym, związanym ze skróceniem zarówno całkowitego czasu przeżycia jak i też czasu przeżycia bez objawów choroby [19]. Ważna

wydaje się być zależność rokownicza ekspresji ERBB2 od akumulacji białka p53, co stwarza możliwość wyodrębnienia grupy chorych z rakiem jajnika do terapii dodatkowej anty-ERBB2 trastuzumabem [87].

 Komórki nabłonkowe raka jajnika wydzielają cytokiny takie jak TNF-α, interleukina 1 (IL-1), IL-6 i IL-12 oraz czynnik stymulujący kolonię makrofagów (CSF-1), które są znajdowane w wysięku otrzewnowym i mogą być związane z progresją guza [4]. Zgodnie z panującym poglądem wskazującym, że reakcja zapalna jest czynnikiem promującym rozwój guza nowotworowego jajnika, podwyższony poziom tych substancji bioaktywnych w surowicy, może mieć związek z niekorzystnym przebiegiem klinicznym [123, 124].

 Badanie ekspresji β-kateniny może okazać się cennym markerem prognostycznym dla raków nabłonkowych jajnika. Brak ekspresji tego białka oraz obecność choroby resztkowej mogą umożliwić wyodrębnienie grupy o gorszym rokowaniu w przebiegu choroby spośród pacjentów z FIGO I [40].

 Ponadto badane są też inne produkty białkowe protoonkogenów lub czynniki wzrostu, które mogą okazać się czynnikami prognostycznymi w raku jajnika, np.: K-ras [70], lub EGFR [125]. Oceniane są białka o prawdopodobnej roli w wytworzeniu oporności na chemioterapię, jak np.: HSP27 [51].