Definicja, klasyfikacja i kryteria rozpoznawania nadciśnienia tętniczego

3.1. Definicja i klasyfikacja nadciśnienia tętniczego.

Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 1972 roku nadciśnienie tętnicze definiuje się jako ciśnienie skurczowe 140 mmHg lub wyŜsze i (lub) ciśnienie rozkurczowe 90 mmHg lub wyŜsze, stwierdzone podczas dwóch następujących po sobie wizyt, u osoby dorosłej nie przyjmującej leków hipotensyjnych [43,93,144,164].

W maju i czerwcu 2003 roku opublikowano dwa bardzo istotne dokumenty dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym: VII Raport Narodowego Połączonego Komitetu (VII Raport Joint National Committee - JNC) [82,112] oraz zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hypertension – ESH) i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) [1,93,146]. Przesłanką do opracowania tych dokumentów, były wyniki kilku waŜnych wieloośrodkowych badań, które zakończono w ciągu minionych lat od czasu ukazania się poprzednich zaleceń. Twórcy obydwu dokumentów są zgodni, Ŝe za optymalne ciśnienie krwi naleŜy uznać wartość ciśnienia tętniczego poniŜej 120/80 mmHg. Stanowisko to jest zgodne z poprzednimi zaleceniami opublikowanymi w latach 90-tych XX wieku [93,114].

Wytyczne ESH–ESC podtrzymują, z niewielkimi zmianami klasyfikację poprzednich lat, podczas gdy JNC VII nadciśnienie tętnicze dzieli na dwa stopnie: I stopień charakteryzuje się ciśnieniem skurczowym od 140 do 159 mmHg a rozkurczowym od 90 do 99 mmHg, natomiast II stopień od 160 do 179 mmHg skurczowym i od 100 do 109 mmHg ciśnieniem rozkurczowym. Ponadto VII Raport Joint National Committee proponuje uznanie wartości 120-139/80-89 mmHg za stan przednadciśnieniowy [82].

Podział nadciśnienia tętniczego według zaleceń WHO/ISC (1999), ESH-ESC i JNC VII przedstawia tabela 3.

Tabela 3. Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego według zaleceń WHO/ISH (1999), ESH-ESC(2003) i JNC VII (2003) [93,134]. Ciśnienie skurczowe ( mmHg ) Ciśnienie rozkurczowe ( mmHg ) WHO / ISH (1999) ESH – ESC (2003) JNC VII (2003)

< 120 < 80 Optymalne Optymalne Optymalne 120 - 129 80 - 84 Prawidłowe Prawidłowe 130 - 139 85 - 89 ^Wysokie prawidłowe Wysokie prawidłowe Stan przednadciśnieniowy 140 - 159 90 - 99 ^{Stopień 1} - łagodne Stopień 1 - łagodne ^{Stopień 1} 140 - 149 90 - 94 ^Podgrupa graniczna 160 - 179 100 - 109 ^{Stopień 2} - umiarkowane Stopień 2 - umiarkowane ^{Stopień 2} ≥ 180 ≥110 ^{Stopień 3} - cięŜkie Stopień 3 – cięŜkie ≥140 < 90 ^Izolowane skurczowe Izolowane skurczowe 140 - 149 < 90 ^Podgrupa graniczna

Biorąc jednak pod uwagę brak danych oceniających wyniki interwencji kardiologicznej w grupie osób z nadciśnieniem w przedziale 120-139/80-89 mmHg, a jednocześnie uznając wyniki badań epidemiologicznych wskazujących na liniowy wzrost ryzyka wraz ze wzrostem ciśnienia tętniczego Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) i Kolegium Lekarzy Rodzinnych stosuje klasyfikację zaproponowaną przez ESH-ESC, czyli za optymalne uznaje ciśnienie poniŜej 120/80 mmHg, a za wysokie prawidłowe zakres 130-139/85-89 mmHg [271]. Klasyfikację ciśnienia prawidłowego i nadciśnienia wg PTNT przedstawia tabela 4.

Warto podkreślić, Ŝe autorzy zaleceń europejskich zrezygnowali z określenia „nadciśnienie graniczne”, a w klasyfikacji JNC brak jest izolowanego nadciśnienia skurczowego [82,93].

Tabela 4. Klasyfikacja ciśnienia prawidłowego i nadciśnienia tętniczego wg PTNT [270].

Kategoria ciśnienia ^{Ciśnienie skurczowe} (mmHg)

Ciśnienie rozkurczowe (mmHg)

Ciśnienie optymalne < 120 < 80

Ciśnienie prawidłowe 120 – 129 80 – 84 Ciśnienie wysokie prawidłowe 130 – 139 85 – 89 Nadciśnienie 1 stopnia (łagodne) 140 – 159 90 – 99 Nadciśnienie 2 stopnia (umiarkowane) 160 – 179 100 – 109 Nadciśnienie 3 stopnia (cięŜkie) ≥ 180 ≥ 110 Nadciśnienie izolowane skurczowe ≥ 140 ≥ 90

Ostatnio coraz częściej zwraca się uwagę na fakt, Ŝe nadciśnienie to nie tylko liczby wyznaczające wartości graniczne pomiędzy ciśnieniem prawidłowym a patologicznym. W maju 2005 roku, na Kongresie w San Francisco, prezes Amerykańskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ASH, American Society of Hypertension) D.Giles przedstawił nową definicję określającą nadciśnienie tętnicze jako zespół objawów sercowo – naczyniowych, będących następstwem złoŜonych i wzajemnie na siebie oddziałujących czynników. Autor wystąpienia podkreślił, Ŝe markery choroby nadciśnieniowej w układzie krąŜenia, będące następstwem powtarzających się epizodów wzrostu ciśnienia krwi, mogą pojawiać się wcześniej niŜ rozwinie się utrwalone nadciśnienie tętnicze. Zaakcentował teŜ konieczność kompleksowej oceny układu krąŜenia i włączenia do rozpoznania nadciśnienia takŜe innych czynników ryzyka oraz obecność zmian narządowych występujących w następstwie podwyŜszonego ciśnienia krwi [78].

Takie podejście do problemu nadciśnienia zbliŜa stanowisko amerykańskich hipertensjologów do wytycznych europejskich z 2003 i 2007 roku. Wytyczne PTNT wskazują na konieczność określenia epizodu sercowo–naczyniowego, powikłań narządowych i chorób współistniejących wpływających na stratyfikację ryzyka chorób sercowo – naczyniowych u chorych na nadciśnienie tętnicze [271].

3.2. Kryteria rozpoznawania nadciśnienia tętniczego.

W rozpoznawaniu nadciśnienia tętniczego decydujące znaczenie ma badanie przedmiotowe, którego podstawową składową jest standaryzowany pomiar ciśnienia krwi [1,72,136,191].

Zgodnie z zaleceniami ESH/ESC badanie powinno odbywać się według następujących zasad [133,271] :

a. pomiaru ciśnienia tętniczego powinno dokonywać się w cichym pomieszczeniu, po kilku minutowym odpoczynku w pozycji siedzącej; pacjent w czasie pomiaru powinien znajdować się w pozycji leŜącej lub siedzącej, w szczególnych przypadkach, np. u osób starszych lub chorych na cukrzycę, wskazany jest pomiar w pozycji stojącej;

b. powinno się powtórzyć pomiar ciśnienia tętniczego w odstępach 1-2 minut, a jego wynik naleŜy podać w postaci średniej arytmetycznej;

c. do pomiaru ciśnienia naleŜy uŜyć sfigmomanometr rtęciowy lub inny typ, przy czym musi on być okresowo kontrolowany, a jego dokładność udokumentowana;

d. mankiet z poduszką gumową powinien być o szerokości 12-13 cm i długości 35 cm, u osób otyłych lub u dzieci powinno się stosować mankiet o odpowiednio dobranych wymiarach;

e. ramię, na którym dokonuje się pomiaru ciśnienia powinno znajdować się na wysokości serca bez względu na pozycję ciała;

f. podczas pierwszej wizyty, pomiaru ciśnienia dokonuje się na obu ramionach, przy następnych wizytach na kończynie, na której stwierdzono wyŜsze ciśnienie.

Metodą przydatną w wykrywaniu nadciśnienia moŜe być takŜe 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tzw. „holter ciśnieniowy” zalecany do oceny nocnych spadków ciśnienia i wzrostu ciśnienia w ciągu dnia. Wartości referencyjne dla tego badania wynoszą średnio: 125/80 mmHg w ciągu całej doby, 135/85 mmHg w czasie czuwania i 120/75 mmHg w czasie snu [93,134].

W rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego oprócz pomiaru ciśnienia krwi naleŜy u pacjenta przeprowadzić dalsze badania przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem [271] :

- pomiaru wzrostu i masy ciała oraz obwodu pasa;

- oceny stanu tętnic szyjnych (obecność szmeru naczyniowego); - oceny stanu wypełnienia Ŝył;

- oceny charakteru i lokalizacji uderzenia koniuszkowego, rytmu serca, szmerów oraz obecność III i IV tonu;

- oceny gruczołu tarczowego ;

- obecności trzeszczeń w płucach, rzęŜeń oraz objawów bronchospastycznych;

- obecności szmerów naczyniowych w jamie brzusznej, nieprawidłowych tętnień aorty; - oceny nerek;

- oceny stanu neurologicznego.

U wszystkich pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym naleŜy wykonać badania laboratoryjne [1,72,114,134,136]. Oprócz badań specjalistycznych, takich jak: stęŜenie aldosteronu, angiotensyny II, stęŜenia amin katecholowych, aktywności reniny w osoczu (ARO), przedsionkowego czynnika natriuretycznego (ANF), stosowanych w diagnostyce biochemicznej nadciśnienia tętniczego, naleŜy wykonać inne mniej specyficzne badania, które waŜne są we wstępnej diagnostyce nadciśnienia tętniczego, do wyjaśnienia ewentualnych przyczyn i w ocenie jego powikłań.

Zakres rutynowych badań laboratoryjnych obejmuje: - morfologię krwi

- hematokryt

- stęŜenie hemoglobiny - stęŜenie jonów sodu i potasu - stęŜenie wapnia

- stęŜenie glukozy - stęŜenie kreatyniny

- stęŜenie kwasu moczowego

- stęŜenie cholesterolu całkowitego, HDL – cholesterolu, LDL – cholesterolu, stęŜenie triglicerydów

- badanie ogólne moczu.

Wytyczne ESH/ESC kładą duŜy nacisk na wykorzystanie zwłaszcza wśród młodych pacjentów z zespołami metabolicznymi szerokiego panelu badań dodatkowych, akcentując przydatność oznaczenia białka C-reaktywnego, mikroalbuminurii i testu tolerancji glukozy. Dodatkową wskazówką mogącą wyjaśnić etiologię nadciśnienia tętniczego są badania genetyczne. Towarzystwa europejskie wymieniają mutacje genów dla enzymu konwertującego angiotensynę, receptora angiotensynowego, angiotensyny i α–adducyny. W raporcie JNC VII akceptuje się badanie gruczołu tarczowego z uwzględnieniem oznaczania TSH, fT3, fT4, jako cennej wskazówki o endokrynopatii powodującej wystąpienie nadciśnienia tętniczego.

W listopadzie 2009 roku ukazały się uzupełnienia dotyczące konieczności wykonywania badań. Zgodnie z tymi zaleceniami naleŜy poszukiwać subklinicznych uszkodzeń

narządowych, np. elektro lub echokardiograficzne cechy przerostu lewej komory serca, blaszki miaŜdŜycowe w tętnicach szyjnych lub pogrubiałe ich ściany, spadek oszacowanego przesączania kłębuszkowego (eGFR) oraz mikroalbuminuria lub białkomocz w stopniu znaczącym, zwiększają ryzyko uszkodzeń narządowych. Choć mogą być przydatne klinicznie: rezonans magnetyczny i zmiany strukturalne w małych tętnicach podskórnych, ze względu na wysoki koszt badania nie mogą być badaniami rutynowymi. [44]

Do innych badań zalecanych przez ESC/ESH naleŜy: badanie dna oka, RTG klatki piersiowej, echokardiogram, USG nerek, tętnic szyjnych i udowych.