Standardem diagnostyki obrazowej jest KT wykonana według protokołu trzustkowego. Badanie to pozwala określić stopień zaawansowania nowotworu oraz kryteria resekcyjności (zwłaszcza naciekanie naczyń krwionośnych). Do oceny ścian jelita u chorych z guzami oko-licy brodawki Vatera KT wykonywana jest według innego protokołu z doustnym i dożylnym podaniem kontrastu. W przypadku guzów okolicy brodawkowej o wielkości poniżej 2 cm jedy-ną zmiajedy-ną stwierdzojedy-ną w KT może być poszerzenie przewodu trzustkowego lub żółciowego wspólnego.
Wykonanie endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) może zapewnić drenaż żółci dzięki metodzie protezowania dróg żółciowych.
W przypadkach wątpliwych należy rozważyć wykonanie ultrasonografii endoskopowej (EUS). Badanie to pozwala na wykrycie i diagnostykę różnicową zmian w obrębie brodawki Vatera i jej otoczeniu oraz małych zmian w trzustce, a także umożliwia wykonanie biopsji. Stopniowanie raka brodawki Vatera przy użyciu tej metody przewyższa dokładnością pozosta-łe nieinwazyjne badania obrazowe.
Alternatywą dla KT jest badanie MR według odpowiedniego protokołu z podaniem do-żylnym kontrastu w sekwencji dynamicznej, którego częścią jest cholangiopankreatografia magnetycznego rezonansu (MRCP). Technika ta pozwala na lepsze uwidocznienie zmian torbielowatych trzustki. Sekwencje MRCP umożliwiają nieinwazyjne obrazowanie dróg żółcio-wych i przewodów trzustkożółcio-wych, co pozwala uniknąć inwazyjnej ECPW oraz zarezerwować ją dla przypadków, w których niezbędne jest odbarczenie dróg żółciowych.
Połączenie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) z KT (PET-KT) stanowi uzupełnienie pozostałych metod obrazowych — zwłaszcza w przypadkach różnicowania stanów zapalnych z procesem nowotworowym.
Endoskopia (gastroskopia, ECPW) umożliwia pobranie materiału do badania histologicz-nego u chorych z guzami brodawki Vatera.
Ocena zaawansowania
W ocenie zaawansowania powszechnie stosuje się klasyfikację UICC przedstawioną w tabelach 10–12.
W praktyce stosowany jest podział na stadium: operacyjne (stopień I, niektórzy chorzy w stopniu II), zaawansowania miejscowego (większość chorych w stopniu II i III) oraz rozsie-wu (stopień IV).
W wybranych przypadkach ocenę resekcyjności może uzupełniać laparoskopia diagno-styczna, zwłaszcza u chorych z dużymi guzami i podwyższonym stężeniem CA 19-9.
Leczenie — ogólne zasady, rokowanie
Zarówno w Polsce, jak na świecie wyniki leczenia raka trzustki pozostają złe — odse-tek 5-letnich przeżyć wynosi około 5%, a wskaźnik umieralności ma zbliżoną wartość do wskaźnika zachorowalności. Przyczyną tego jest znaczna biologiczna i kliniczna agresywność nowotworu oraz brak wczesnych objawów, co sprawia, że u większości chorych jest on
roz-poznawany w zaawansowanym stadium. Tylko w około 20–30% przypadków jest możliwe podjęcie próby radykalnego leczenia operacyjnego, a 5-letnie przeżycia w tej grupie nie
prze-kraczają 20%.
Uzupełniająca chemioterapia (CTH) u chorych po resekcjach R0 oraz CHT zastosowana po resekcjach R1 przynajmniej 2-krotnie zwiększa odsetek przeżyć 5-letnich. Wartość uzupeł-niającej chemioradioterapii (CRTH) budzi kontrowersje.
Rokowanie u chorych leczonych chirurgicznie zależy przede wszystkim od doszczętności resekcji (w tym stanu marginesów okrężnych), a także od wielkości guza, zajęcia węzłów chłonnych, naciekania naczyń i nerwów oraz stopnia histologicznego zróżnicowania. Nieko-rzystnym czynnikiem rokowniczym jest stężenie CA 19-9 powyżej 180 j./ml. Przedoperacyjne stężenie CA 19-9 powinno być oznaczone po ustąpieniu żółtaczki mechanicznej, ze względu na ryzyko uzyskania wyniku fałszywie dodatniego.
Radykalne leczenie operacyjne jest możliwe tylko w I i u wybranych chorych w II stopniu zaawansowania. U chorych na miejscowo zaawansowanego, nieoperacyjnego raka trzustki dopuszcza się stosowanie CTH samodzielnie lub w skojarzeniu (jednoczesnym lub sekwen-cyjnym) z napromienianiem. U części chorych leczenie neoadiuwantowe (indukcyjne) może umożliwić resekcję. Strategię leczenia raka trzustki bez przerzutów odległych przedstawio-no na rycinie 16.
Tabela 10. Definicje cech TNM w raku trzustki według UICC (7. edycja z 2010 r.)
Cecha Definicja T Guz pierwotny
TX Nie można ocenić guza T0 Guz nieobecny Tis Rak przedinwazyjny
T1 Guz ograniczony do trzustki o średnicy £ 2 cm T2 Guz ograniczony do trzustki o średnicy > 2 cm
T3 Guz przekraczający granice trzustki, ale bez naciekania pnia trzewnego i tętnicy krez-kowej górnej
T4 Guz naciekający pień trzewny lub tętnicę krezkową górną
N Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych*
NX Nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych N0 Nieobecność przerzutów do węzłów chłonnych N1 Obecność przerzutów do węzłów chłonnych
M Przerzuty odległe narządów
M0 Nieobecność przerzutów odległych M1 Obecność przerzutów odległych
*Do regionalnych węzłów chłonnych zalicza się następujące grupy w zależności od lokalizacji guza: górne — powyżej głowy i trzonu trzustki; dolne — poniżej głowy i trzonu trzustki; przednie — trzustkowo-dwunastnicze przednie, odźwiernikowe (tylko dla raka głowy trzustki) i krezkowe bliższe; tylne — trzustkowo-dwunastnicze tylne, przewodu żółciowego wspólnego i krezkowe bliższe; śledziono-we — wnęki śledziony i ogona trzustki (tylko dla raka trzonu i ogona trzustki); trzewne — w sąsiedztwie pnia trzewnego (tylko dla raka głowy trzustki)
Średni czas przeżycia u chorych na zaawansowanego raka trzustki wynosi około 6 mie-sięcy. Systemowe leczenie paliatywne nieznacznie wydłuża czas przeżycia i poprzez kontrolę objawów poprawia jakość życia, ale nie zwiększa odsetka przeżyć wieloletnich.
Rak trzustki jest nowotworem, któremu towarzyszą nasilone objawy, przede wszystkim bólowe. Dlatego poza leczeniem przeciwnowotworowym ważne jest postępowanie objawowe.
Tabela 11. Definicje cech TNM w raku brodawki Vatera według UICC (7. edycja z 2010 r.)
Cecha Definicja T Guz pierwotny
TX Nie można ocenić guza T0 Guz nieobecny Tis Rak przedinwazyjny
T1 Guz ograniczony do brodawki Vatera lub zwieracza Oddiego T2 Guz naciekający ścianę dwunastnicy
T3 Guz naciekający trzustkę
T4 Guz naciekający tkanki miękkie okołotrzustkowe lub inne sąsiednie narządy bądź struktury
N Regionalne węzły chłonne*
NX Nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych N0 Nieobecność przerzutów do węzłów chłonnych N1 Obecność przerzutów do węzłów chłonnych
M Przerzuty do odległych narządów
M0 Nieobecność przerzutów odległych M1 Obecność przerzutów odległych
*Do regionalnych węzłów chłonnych zalicza się grupy w zależności od lokalizacji guza: górne — powyżej głowy i trzonu trzustki; dolne — poniżej głowy i trzonu trzustki; przednie — trzustkowo-dwunastnicze przednie, odźwiernikowe i krezkowe bliższe; tylne — trzustkowo-dwunastnicze tylne, przewodu żółciowego wspólnego i krezkowe bliższe
Tabela 12. Klasyfikacja zaawansowania raka trzustki i raka brodawki Vatera według UICC (7. edycja z 2010 r.)
Stopień Cecha T Cecha N Cecha M
0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T1–3 N1 M0 III T4 Każde N M0 IV Każde T Każde N M1
Rycina 16.
W leczeniu raka brodawki Vatera jedynie doszczętna resekcja jest postępowaniem rady-kalnym. Uzupełniająca CTH gemcytabiną (GCB) lub fluorouracylem (FU) wydłuża czas prze-życia. Pooperacyjną CRTH należy rozważać przede wszystkim u chorych po niedoszczętnych resekcjach lub w przypadku zajęcia węzłów chłonnych. Do czynników prognostycznych nale-żą: wielkość guza, zajęcie węzłów chłonnych, naciekanie naczyń i nerwów, stopień zróżnico-wania, typ histologiczny, hiperbilirubinemia oraz doszczętność resekcji.