ORAZ WYKAZANIA BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA w zakresie art. 24 ust. 5 pkt 5, 6, 7 i 8 ustawy PZP
Nawiązując do ogłoszenia oraz treści specyfikacji istotnych warunków zamówienia w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na usługi utrzymania czystości w obiektach TORWAR I oraz TORWAR II.
działając w imieniu Wykonawcy:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy)
1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 ustawy Pzp oraz art. 24 ust. 5 pkt 1, 5, 6, 7 i 8 ustawy Pzp.
2. Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami:
___________________________________________________________________________________________
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
3. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu, określone w SIWZ.
4. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:
____________________________________________________________________________________________
(nazwa (firma) i adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) w następującym zakresie:
____________________________________________________________________________________________
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).
5. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
_____________________________________
(podpis Wykonawcy)
Załącznik nr 5 do SIWZ - Oświadczenie Wykonawcy OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na ________________
oświadczam/oświadczamy*, że:
1. nie wydano/wydano* wobec mnie/nas* prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne.*
2. Wydano wobec nas prawomocny wyrok lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ale dokonaliśmy płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarliśmy wiążące porozumienie w sprawie spłat tych należności na potwierdzenie czego dołączamy dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności*;
3. Nie wydano wobec nas orzeczenia, tytułem środka zapobiegawczego, zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne;
4. Nie wydano wobec nas prawomocnego wyroku sądu skazującego za wykroczenie na karę ograniczenia wolności lub grzywny w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 5 i 6 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 roku, poz. 1986, ze zm.)
5. nie zalegam /nie zalegamy* z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz.U. z 2019 r.
poz. 1170).
6. nie orzeczono wobec mnie/nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne.
_____________________________________
[podpis]
UWAGA: NINIEJSZE OŚWIADCZENIE SKŁADA ODRĘBNIE KAŻDY Z WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O ZAMÓWIENIE ORAZ INNY PODMIOT NA KTÓREGO ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI POLEGA WYKONAWCA. W przypadku, gdy którekolwiek ze zdarzeń opisanych w pkt 1-4 zaistniało, poniżej należy opisać postępowanie naprawcze.
*W przypadku takiego wyroku lub decyzji należy załączyć dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności
Załącznik nr 6 do SIWZ - Wykaz usług
WYKAZ USŁUG
Nawiązując do ogłoszenia oraz treści specyfikacji istotnych warunków zamówienia w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na usługi utrzymania czystości w obiektach TORWAR I oraz TORWAR II.
oświadczamy, że wykonaliśmy lub wykonujemy, w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres działalności jest krótszy - w tym okresie, następujące usługi:
Lp.
Nazwa i adres podmiotów, na rzecz których Wykonawca realizował usługi
Przedmiot zamówienia
Określenie rodzaju obiektu sprzątanego
lub ilość osób uczestniczących w
imprezie masowej
Wartość brutto Termin
wykonywania Źródło
1.
Doświadczenie własne/
Doświadczenie innych podmiotów*
* Niepotrzebne skreślić
Uwaga! Do każdej usługi wymienionej w powyższym wykazie Wykonawca dołącza dowody określające czy te usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego dostawy były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - oświadczenie Wykonawcy. W przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert.
_____________________________________
(podpis Wykonawcy)
Załącznik nr 7 do SIWZ - Grupa kapitałowa
Wymaga się, aby dokument był złożony w terminie wynikającym z art. 24 ust. 11 ustawy Pzp.
Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej / Informacja o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej*
UWAGA: należy wypełnić odpowiednio*
Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na usługi utrzymania czystości w obiektach TORWAR I oraz TORWAR II w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 1986 ze zm.), działając w imieniu Wykonawcy:
________________________________________________________________________________________________
(nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy)
Oświadczam, że należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 369):
Lp. Nazwa (firma) podmiotu wchodzącego w
skład grupy kapitałowej Adres podmiotu 1
2 3
oraz składam wraz z oświadczeniem dokumenty bądź informacje potwierdzające,
że powiązania
z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu.*
______________________________________________________________________________________
Oświadczam, że nie należę do tej samej grupy kapitałowej.*
* niepotrzebne skreślić
_____________________________________
(podpis Wykonawcy)
Załącznik nr 8 Wykaz narzędzi nazwa (imię i nazwisko) oraz adres lub pieczęć WYKONAWCY
Wykaz narzędzi
Składając wniosek w licytacji na świadczenie usług utrzymania czystości i świadczenie usług porządkowych w obiektach sportowych Centralnego Ośrodka Sportu: halach Torwar I i Torwar II (lodowisko) w Warszawie przy ul. Łazienkowskiej 6A wraz z terenami zewnętrznymi wokół tych obiektów w okresie 18 miesięcy od dnia popisania umowy, oświadczam/-y, iż dysponujemy lub będziemy dysponować co najmniej następującym sprzętem niezbędnym do realizacji niniejszego zamówienia:
L.p. Specyfikacja Podstawa dysponowania
1 maszyny szorująco - zbierające
akumulatorowe - 2 szt. Dysponuję/będę
dysponował* Na podstawie
………**
2 szorowarki jednotarczowe - 2 szt. Dysponuję/będę
dysponował* Na podstawie
………**
3 odkurzacze piorące dywany - 1 szt. Dysponuję/będę
dysponował* Na podstawie
………**
4 czyszcząca maszyna parowa - 1
szt. Dysponuję/będę
dysponował* Na podstawie
………**
5 odkurzacze do zbierania wody - 3 szt. Dysponuję/będę dysponował*
Na podstawie
………**
6 odkurzacze przemysłowe - 2 szt. Dysponuję/będę
dysponował* Na podstawie
8 ciągnik z pługiem czołowym do odśnieżania
– szt. 1 Dysponuję/będę
dysponował* Na podstawie
………**
9 posypywarka soli i piasku – 1szt. Dysponuję/będę dysponował*
Na podstawie
………**
10 wodna myjka wysokociśnieniowa – 1 szt. Dysponuję/będę
dysponował* Na podstawie
………**
11 kosiarka spalinowa – 1 szt. Dysponuję/będę dysponował*
Na podstawie
………**
*Skreślić niepotrzebne
** np. umowy, oświadczenia o oddaniu do dyspozycji potencjału technicznego, faktury, aportu, itp.
Wykonawca może polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest wykazać Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.
... dn. ... 2019 r. ………...
podpis/-y upełnomocnionego/-ych przedstawiciela/-i WYKONAWCY