Mieczysław Gajda1, Michael Brodhun1, Christian Ewald2, Joachim Böttcher3, Werner Alois Kaiser3, Rolf Kalff2, Detlef Katenkamp1
1 Instytut Patologii Uniwersytetu im. Fryderyka Schillera w Jenie, Niemcy; dyrektor: prof. dr hab. n. med. Detlef Katenkamp
2 Katedra i Klinika Neurochirurgii Uniwersytetu im. Fryderyka Schillera w Jenie, Niemcy;
dyrektor: prof. dr hab. n. med. Rolf Kalff
3 Instytut Diagnostyki Radiologicznej i Radiologii Interwencyjnej Uniwersytetu im. Fryderyka Schillera w Jenie, Niemcy;
dyrektor: prof. dr hab. n. med. Werner Alois Kaiser
Streszczenie. Rak gruczołu krokowego oprócz szerzenia się przez ciągłość daje przerzuty drogą naczyń chłonnych (okoliczne węzły chłonne) i krwionośnych (najczęściej kości, zwłaszcza miednicy i kręgosłupa). Rzadziej, drogą naczyń krwionośnych dochodzi do przerzutów w innych narządach.
Przerzuty raka gruczołu krokowego do mózgu są bardzo rzadkie. Przerzuty do opony są jeszcze rzadsze i stanowią około 0,5% wszystkich guzów opony.
W doniesieniu przedstawiono przypadek pojedynczego przerzutu raka gruczołu krokowego do opony, który klinicznie i w badaniach radiologicznych sugerował oponiaka.
Również w doraźnym badaniu histologicznym stwierdzono struktury przypominające utkanie oponiaka. Ostateczne rozpoznanie ustalono po wykonaniu badań immunohistochemicznych. W badaniu histologicznym usuniętego w całości guza stwierdzono typowe utkanie raka gruczołu krokowego.
Przedstawiony przypadek dowodzi, że u starszych mężczyzn, szczególnie wobec skąpych danych klinicznych i przy typowym obrazie radiologicznym, należy w ocenie preparatu w badaniu doraźnym brać pod uwagę możliwości przerzutu, nawet tak rzadkiego, jak rak gruczołu krokowego.
Słowa kluczowe: oponiak, przerzuty, przerzuty do opony, rak gruczołu krokowego
Abstract. Adenocarcinoma of the prostate commonly metastasizes to lymph nodes and bones, only occasionally are visceral deposits found, lesions in the brain are rare.
Metastases to the meninges from prostatic cancer are rare and account for less than 0.5% of all solid tumor cases.
We present the case of an isolated dural metastasis from prostate cancer that presented with clinical and radiographic features of meningioma.
The histopathological examination of a surgical biopsy of the frontal region that was based on the morphological and immunohistochemical findings confirmed the histological diagnosis of dural metastasis arising from prostatic carcinoma.
Therefore, we conclude that metastatic prostate cancer should be considered in the differential diagnosis of elderly males who present with clinical and radiological features of meningioma.
Key words: leptomeningeal metastasis, meningiomas, metastases, prostate cancer Nadesłano: 23.04.2009. Przyjęto do druku: 18.06.2009.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Lek. Wojsk., 2009; 87 (2): 96–99
Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny
Adres do korespondencji: dr n. med. Mieczyslaw Gajda, Institut für Pathologie der Friedrich‑Schiller‑Universität Jena, Ziegelmühlenweg 1, 07740 Jena, Niemcy,
tel.: +49 3641 933 118, fax: +49 3641 933 111, e‑mail: Mieczyslaw.Gajda@med.uni‑jena.de Adres prywatny: dr med. Mieczysław Gajda, Podbielskistraße 32, D‑30163 Hannover, Niemcy
który klinicznie i w badaniach radiologicznych sugero-wał oponiaka.
Opis przypadku
67‑letni mężczyzna został skierowany do Poradni Przy-klinicznej Kliniki Neurochirurgii Uniwersytetu im. Fryde-ryka Schillera w Jenie w maju 2005 roku z powodu postę-pującej lewostronnej utraty wzroku. Innych dolegliwości chory nie zgłaszał. Przeprowadzona diagnostyka obrazo-wa wykazała duży guz w lewej okolicy czołowej bocznej naciekający skrzydło kości klinowej, powodując wyraźny obrzęk okolicznych struktur mózgu (ryc. 1). Chory został przyjęty do Kliniki z podejrzeniem atypowego oponiaka.
Poza tym od 2004 roku chory był leczony ambulato-ryjnie za pomocą blokady androgennej z powodu raka gruczołu krokowego. W tym okresie nastąpił wzrost war-tości PSA z 2,4 ng/ml do 4598 ng/ml. Za pomocą scyn-tygrafii kostnej stwierdzono przerzuty kostne, ale w ba-daniu wykonanym w grudniu 2004 roku zmian przerzu-towych w kościach czaszki nie wykazano.
Wstęp
Rak gruczołu krokowego oprócz szerzenia się przez ciągłość daje przerzuty drogą naczyń chłonnych (oko-liczne węzły chłonne) i krwionośnych (najczęściej kości, zwłaszcza miednicy i kręgosłupa). Rzadziej, drogą na-czyń krwionośnych powstają przerzuty w innych narzą-dach. Mimo że rak gruczołu krokowego jest jednym z naj-częstszych nowotworów złośliwych u mężczyzn, prze-rzuty do mózgu są bardzo rzadkie i według danych auto‑
psyjnych wynoszą 1–6%. Towarzyszą im odpowiednie objawy neurologiczne uzależnione od lokalizacji guza, czasami guz przerzutowy nacieka nerwy czaszkowe. Wy-stępują one najczęściej w zaawansowanym stadium roz-woju raka, znane są jednak przypadki, gdy przerzut był pierwszą manifestacją raka gruczołu krokowego. Prze-rzuty do opony są jeszcze rzadsze i stanowią około 0,5%
wszystkich guzów opony. W dostępnym piśmiennictwie są publikowane najczęściej pojedyncze opisy przypad-ków [1,3,6‑10].
W doniesieniu przedstawiono przypadek pojedyn-czego przerzutu raka gruczołu krokowego do opony, Rycina 1. Przerzut raka gruczołu krokowego do opony: obraz TK Figure 1. Prostata carcinoma dural metastasis: CT scan
Omówienie
Częstość przerzutów poszczególnych nowotworów do opony jest mało znana, ponieważ istnieją tylko poje-dyncze większe opracowania, głównie autopsyjne, doty-czące tego zagadnienia [4]. Pojedyncze przerzuty w obrę-bie opony spotyka się bardzo rzadko i stanowią one oko-ło 1% wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych. Każdy guz może dać przerzut do opony, najczęściej są to jednak przerzuty raka płuc, żołądka, piersi, czerniaka złośliwego oraz białaczki lub chłoniaki [2,4,5]. Opony mogą być wtór-nie zajęte przez pierwotwtór-nie pojedynczy guz przerzutowy W dniu 24 maja 2005 roku wykonano zabieg
neuro-chirurgiczny. W nadesłanych do badania doraźnego ską-pych fragmentach usuniętej zmiany stwierdzono miej-scami nacieki nowotworowe z owalnych, częściowo wy-dłużonych komórek leżących przede wszystkim w gniaz-dach. Mitoz ani struktur gruczołowych nie znaleziono.
Mając jedynie dane neurochirurgiczne (rak gruczołu kro-kowego i przerzuty do kości nie były patologowi zna-ne) oraz skąpy materiał, podejrzewano pierwotnie utka-nie oponiaka (ryc. 2). W badaniu histologicznym utrwa-lonego w formalinie materiału operacyjnego stwierdzo-no podobne struktury jak w badaniu introwym. Poza tym stwierdzono liczne fragmenty guza zbudowane z atypo-wych gruczołów przypominające utkanie raka gruczo-łu krokowego. Nacieki raka zaobserwowano również we fragmentach opony i kości (ryc. 3). W materiale po-introwym komórki nowotworowe wykazały dodatnią re-akcję z: MNF, EMA, PSAP i miejscami z PSA; w materia-le pooperacyjnym – z PSAP i PSA (ryc. 4).
W badaniach immunohistochemicznych potwierdzo-no nacieki raka gruczołu krokowego zarówpotwierdzo-no w materia-le pointrowym, jak i pooperacyjnym.
Przebieg pooperacyjny bez powikłań – powikłań neuro logicznych nie stwierdzono.
Do 26 lipca 2005 roku chory był poddawany naświe-tlaniu głowy. W wykonanym kontrolnym badaniu tomo-graficznym nie wykazano zmian nowotworowych w ob-rębie głowy. Pacjent jest pod dalszą ambulatoryjną opie-ką urologiczną.
Rycina 2. Przerzut wysoko zróżnicowanego raka gruczołu krokowego do opony. Brak mitoz, lite, miejscami guzkowate nacieki przypominające utkanie oponiaka. Badanie introwe, H-E 200 ×
Figure 2. Well differentiated carcinoma of the prostate. Mitoses are noted, solid and nodular non-specific pattern and suggests a diagnosis of meningioma (dural metastases) H-E 200 ×
Rycina 4. Komórki raka gruczołu krokowego wykazują pozytywną re-akcję z PSA i PSAP 200 ×
Figure 4. Prostate cancer with high and strong PSA and PSAP expres-sion in the cytoplasm of the neoplastic cell population 200 ×
Rycina 3. Przerzut średnio zróżnicowanego raka gruczołu krokowego do opony, H-E 200 ×
Figure 3. Moderately differentiated prostatic carcinoma (dural metas-tases) H-E 200 ×
PSA PSAP
Piśmiennictwo
1. McCutcheon I.E.; Eng D.Y., Logothetis C.J.: Brain metastasis from prostate carcinoma: antemortem recognition and outcome after treatment. Cancer, 1999; 86: 2301–2311
2. Felsberg J., Reifenberger G.: Neuropathologie und molekulare Grundlagen von Metastasen im zentralen Nervensystem. Onkologe, 2000; 6: 919–929 3. Hayashi T., Igarashi K., Tanizawa A. i wsp.: Brain metastasis as a sole
re-currence of prostate cancer after total prostatectomy. Urol. Int., 1998; 60:
121–123
4. Kleinschmidt-DeMasters B.K.: Dural metastases a retrospective surgical and autopsy series. Arch Pathol Lab. Med., 2001; 125: 880–887
5. Kremer S., Grand S., Remy C. i wsp.: Contribution of dynamic contrast MR imaging to the differentiation between dural metastasis and meningioma.
Neuroradiology, 2004: 46: 642–648
6. Mayer R., Pummer K., Hackl A.: Abducensparese bei metastasiertem Prostatakarzinom: kleinvolumige Bestrahlung der Schädelbasis. J. Urol.
Urogynäkol., 2001; 8: 26–30
7. Stark A.M., Mehdorn M. H.: Images in Neuro-Oncology: Dural metastases.
J. Neuro-Oncology, 2004; 68: 11
8. Sutton M.A., Watkins H.L., Green L.K. i wsp.: Intracranial metastases as the first manifestation of prostate cancer. Urology, 1996; 48: 789–793 9. Tomlin J.M., Alleyne C.H.: Transdural metastasis from adenocarcinoma
of the prostate mimicking subdural hematoma – case report. Surg. Neurol., 2002; 58: 329–331
10. Tremont-Lukats I.W., Bobustuc G., Lagos G.K. i wsp.: Brain metastasis from prostate carcinoma: The M.D. Anderson Cancer Center experience.Cancer, 2003; 98: 363–368
mózgu. Rzadko występują nacieki z pierwotnych guzów mózgu, na przykład glejaki lub prymitywne guzy neuro-ektodermalne. Inną formą zajęcia opony są liczne, rozsia-ne drobrozsia-ne nacieki nowotworowe tzw. meningiomatosis carcinomatosa, często występujące np. u dzieci w ostrej białaczce limfatycznej [2,9,10].
Pojedyncze przerzuty raka mogą w badaniu neuro‑
radiologicznym oraz w czasie zabiegu neurochirur‑
gicznego sugerować, tak jak w tym przypadku, guza pier-wotnego opony, tzn. oponiaka. W ustaleniu właściwego rozpoznania przydatne może być badanie cytologiczne płynu mózgowo‑rdzeniowego, w rzadkich przypadkach również odpowiednio wykonana biopsja opony [2]. Naj-ważniejszy jest jednak starannie przeprowadzony ogól-ny wywiad lekarski, wykonanie odpowiednich badań dodatkowych oraz bezwzględne poinformowanie pato‑
morfologa o ich wynikach nawet w przypadkach, gdy z punktu widzenia klinicznego przerzut do opony wyda-je się nieprawdopodobny.
Wnioski
1. Rak gruczołu krokowego może dawać przerzuty nie tylko do mózgu, kości czaszki, ale także do opony.
2. Mimo olbrzymich możliwości diagnostycznych, ja-kie daje współczesna radiologia, interpretacja ich wyni-ków może być błędna, ostateczne rozpoznanie umożli-wia nadal tylko badanie histologiczne.
3. Zaznajomienie patologa wykonującego badanie introwe z istotnymi dla diagnozy danymi z wywiadu, w tym onkologicznego, należy do podstawowych obo-wiązków lekarza kierującego. Ich brak najczęściej prowa-dzi do błędów diagnostycznych.
Wstęp
Pojedyncze guzy włókniste (solitary fibrous tumors) są guzami dość rzadkimi i nie przekraczają 5% wszyst-kich zmian nowotworowych opłucnej [19]. Guzy te mogą wyrastać zarówno z opłucnej płucnej, jak i ze ściennej i mogą być z nią połączone szypułą [5,11,19]. Większość chorych nie zgłasza żadnych dolegliwości, a sam guz wykrywany jest najczęściej przypadkowo podczas ba-dań radiologicznych klatki piersiowej wykonywanych ru-tynowo lub z powodu innych schorzeń niezwiązanych z chorobami płuc [1]. Poniżej przedstawiamy przypadek uszypułowanego guza włóknistego opłucnej płucnej płata górnego płuca lewego zlokalizowanego w szcze-linie międzypłatowej. Guz widoczny był dobrze w obra-zie radiologicznym jak i w tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej.
Opis przypadku
59‑letni chory ze zmianą guzowatą średnicy około 4 cm płata górnego płuca lewego, potwierdzoną w bada-niu TK klatki piersiowej został przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Klatki Piersiowej WIM w Warsza-wie w celu leczenia operacyjnego. Skarżył się na suchy kaszel, nadmierną potliwość w nocy, nieznaczny spadek tolerancji wysiłku. W badaniu przedmiotowym nie było istotnych odchyleń. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń. W bronchoskopii – obraz drzewa oskrzelowego prawidłowy. Wyniki badania spirometrycz-nego w normie. Badanie cytologiczne wykazało prawidło-we komórki nabłonka oddechoprawidło-wego oraz dość liczne ko-mórki metaplastyczne. Rentgenogram (RTG) klatki pier-siowej uwidocznił poszerzenie cienia śródpiersia po stro-nie lewej. Poza tym obraz był prawidłowy (ryc. 1).