Dysfunkcja mięśnia sercowego

Patrz Dodatek internetowy.

Rutynowe leczenie w fazie ostrej, podostrej i przewlekłej: beta-adrenolityki, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE);

antagoniści receptora angiotensyny II (ARB), antagoniści receptora mineralokortykoidowego (MRA) oraz leczenie hipolipemizujące po zawale serca z uniesieniem odcinka ST

Zalecenia Klasa^a Poziom^b

Beta-adrenolityki

Doustne leczenie beta-adrenolitykami jest wskazane u pacjentów z HF i/lub LVEF ≤ 40%, chyba że występują prze-ciwwskazania do tego leczenia [357–361]

I A

Dożylne podanie beta-adrenolityku należy rozważyć w momencie przyjęcia u pacjentów poddawanych pierwotnej PCI, jeżeli nie ma przeciwwskazań, objawów ostrej HF, a SBP wynosi > 120 mm Hg [346–348, 350, 403]

IIa A

Rutynowe doustne leczenie beta-adrenolitykiem należy rozważyć podczas pobytu w szpitalu oraz po wypisaniu ze szpitala u wszystkich pacjentów bez przeciwwskazań do tego leczenia [344, 354–356, 404, 405]

IIa B

Należy unikać dożylnego podawania beta-adrenolityków u pacjentów z niskimi wartościami ciśnienia tętniczego, ostrą HF, blokiem AV lub znaczną bradykardią [344]

III B

Leczenie hipolipemizujące

Zaleca się jak najwcześniejsze rozpoczęcie intensywnego leczenia statyną^c, przy braku przeciwwskazań, oraz jego długoterminową kontynuację [364, 366, 368]

I A

Zaleca się docelowe stężenie LDL-C < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) lub zmniejszenie stężenia LDL-C o ≥ 50%, jeżeli po-czątkowe stężenie LDL-C wynosi 1,8–3,5 mmol/l (70–135 mg/dl) [367, 369, 376, 382]

I B

Zaleca się, aby u wszystkich pacjentów ze STEMI oceniać profil lipidowy jak najwcześniej po wystąpieniu zawału [369, 406]

I C

U pacjentów ze stężeniem LDL-C ≥ 1,8 mmol/l (≥ 70 mg/dl) mimo maksymalnej tolerowanej dawki statyny, u któ-rych ryzyko pozostaje duże, należy rozważyć dalsze leczenie w celu obniżenia stężenia LDL-C [376, 382]

IIa A

Inhibitory ACE i ARB

Zaleca się inhibitory ACE, począwszy od pierwszej doby STEMI u pacjentów z cechami HF, dysfunkcją skurczową LV, cukrzycą lub zawałem ściany przedniej [383]

I A

ARB, najlepiej walsartan, jest lekiem alternatywnym w stosunku do inhibitorów ACE u pacjentów z HF i/lub dysfunk-cją skurczową LV, zwłaszcza nietolerujących inhibitorów ACE [396, 407]

I B

Stosowanie inhibitorów ACE należy rozważyć u wszystkich pacjentów bez przeciwwskazań do tego leczenia [394, 395] IIa A MRA

Zaleca się MRA u pacjentów z LVEF ≤ 40% i HF lub cukrzycą otrzymujących już inhibitor ACE oraz beta-adrenolityk, o ile nie występuje niewydolność nerek lub hiperkaliemia [397]

I B

AV — przedsionkowo-komorowy; HF — niewydolność serca; LDL-C — cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości; LV — lewa komora; LVEF — frakcja wyrzutowa lewej komory; PCI — przezskórna interwencja wieńcowa; SBP — skurczowe ciśnienie tętnicze

aKlasa zaleceń

bPoziom wiarygodności danych

cIntensywne leczenie statyną zdefiniowane jako podawanie atrowastatyny w dawce 40–80 mg lub rosuwastatyny w dawce 20–40 mg

Rycina 5. Kluczowe interwencje u pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) leczonych pierwotną przezskórną interwencją wieńcową (PCI); ACE — konwertaza angiotensyny; ASA — kwas acetylosalicylowy; DAPT — podwójne leczenie przeciwpłytkowe; DES — stent uwalniający lek; ED — oddział ratunkowy; ECHO — echokardiografia; EKG — elektrokardiogram; GP IIb/IIIa — glikoproteina IIb/IIIa;

HF — niewydolność serca; i.v. — dożylnie; IRA — tętnica odpowiedzialna za zawał; LVEF — frakcja wyrzutowa lewej komory; MRA — antagonista receptora mineralokortykoidowego; p.o. — doustnie; SaO₂ — wysycenie krwi tętniczej tlenem; UFH — heparyna niefrakcjonowana

Przedstawiono najczęściej stosowane interwencje (klasa I, kolor zielony oraz klasa IIa, kolor żółty) oraz oczekiwany moment ich zastosowania. Ciągłe linie oznaczają powtarzaną (codzienną) interwencję. Podwójne strzałki oznaczają przedziały czasowe, w których można przeprowadzić interwencję

1Dawka nasycająca ASA: 150–300 mg do żucia lub 75–250 mg i.v. (u pacjentów nieotrzymujących ASA przewlekle)

2Dawka nasycająca prasugrelu: 60 mg. Dawka nasycająca tikagreloru: 180 mg. Jeżeli występują przeciwwskazania do stosowania prasugrelu/tikagreloru lub leki te nie są dostępne, to wskazana jest dawka nasycająca klopidogrelu (600 mg)

3Jeżeli kardiolog inwazyjny nie jest ekspertem w zakresie wykorzystywania dostępu przez tętnicę promieniową, to preferuje się dostęp przez tętnicę udową

4Lekami alternatywnymi są enoksaparyna lub biwalirudyna (klasa IIa A)

5Dawka podtrzymująca ASA: 75–100 mg raz dziennie p.o.

6Dawka podtrzymująca prasugrelu: 10 mg raz dziennie p.o. Dawka podtrzymująca tikagreloru: 90 mg dwa razy dziennie p.o. Jeżeli występują przeciwwskazania do stosowania prasugrelu/tikagreloru lub leki te nie są dostępne, to wskazana jest dawka podtrzymująca klopidogrelu (75 mg/d.)

a90 min to maksymalny docelowy czas do reperfuzji za pomocą PCI. U pacjentów trafiających do ośrodka, w którym wykonuje się PCI czas ten wynosi 60 min

bMożna rozważyć przedłużenie stosowania tikagreloru (60 mg dwa razy dziennie p.o.) w połączeniu z ASA przez okres do 36 miesięcy u pacjentów z grupy dużego ryzyka incydentów niedokrwiennych, którzy tolerowali DAPT bez powikłań krwotocznych

Rozpoznanie STEMI

Pracownia cewnikowania serca

Zegar postępowania

Monitorowanie EKG

Powiadomienie pracowni cewnikowania serca, transport z pominięciem ED

Dawka nasycająca

ASA¹ Tlen, jeżeli

SaO₂ < 90%

Inhibitor GP IIb/IIIa jako leczenie ratun-kowe

Beta-adreno-lityk i.v. Opioidy i.v./

/lek przeciwlękowy Dawka

nasycająca prasugrelu lub tikagreloru² Dostęp

przez tętnicę promieniową³

Transport z powrotem do ośrodka

niewyko-nującego PCI

UFH⁴

DES nowej generacji

PCI w innych naczyniach niż IRA Duża dawka

statyny

Rutynowa

ECHO Prasugrel

lub tikagrelor⁶

(LVEF)ECHO

MRA (jeżeli LVEF

≤ 40% i HF) DAPT

ASA⁵

Beta-adrenolityk p.o.

LVEF ≤ 40% lub HF LVEF > 40%, bez HF

LVEF ≤ 40% lub HF LVEF > 40%, bez HF Inhibitor ACE Przejście

prowadnikiem przez zmianę

(reperfuzja)

Wypisanie ze szpitala

Przyjęcie do szpitala

tygodni6–12 24 h 90 min^a 0

1 rok

Rycina 6. Kluczowe interwencje u pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) poddanych skutecznemu leczeniu fibrynolitycznemu; ACE — konwertaza angiotensyny; ASA — kwas acetylosalicylowy; ECHO — echokardiografia; EKG — elektrokardiogram;

HF — niewydolność serca; i.v. — dożylnie; IRA — tętnica odpowiedzialna za zawał; LVEF — frakcja wyrzutowa lewej komory; MRA — antagonista receptora mineralokortykoidowego; PCI — przezskórna interwencja wieńcowa; p.o. — doustnie; SaO₂ — wysycenie krwi tętniczej tlenem; UFH — heparyna niefrakcjonowana

Przedstawiono najczęściej stosowane interwencje (klasa I, kolor zielony oraz klasa IIa, kolor żółty) oraz oczekiwany moment ich zastosowania. Ciągłe linie oznaczają powtarzaną (codzienną) interwencję. Podwójne strzałki oznaczają przedziały czasowe, w których można przeprowadzić interwencję

1Dawka enoksaparyny: bolus 30 mg i.v., a następnie 1 mg/kg mc. podskórnie co 12 h (modyfikację dawkowania u pacjentów w wieku ≥ 75 lat i z niewydolnością nerek przedstawiono w tab. 9). Zamiast enoksaparyny można stosować UFH

2Dawka nasycająca ASA: 150–300 mg do żucia lub 75–250 mg i.v.

3Dawka nasycająca klopidogrelu 300 mg p.o. (75 mg u pacjentów w wieku ≥ 75 lat)

4Dawka podtrzymująca ASA: 75–100 mg raz dziennie p.o.

5Dawka podtrzymująca klopidogrelu: 75 mg raz dziennie p.o.

6Po 48 h od fibrynolizy można rozważyć zamianę na prasugrel lub tikagrelor u pacjentów, u których wykonano PCI Zegar

postępowania

tygodni6–12 48 h 2 h

24 h 10 min 0

1 rok 30 dni

Wypisanie ze szpitala Rozpoznanie

STEMI

Przyjęcie do szpitala

Monitorowanie EKG

Dawka

nasycająca ASA² Dawka nasycająca klopidogrelu³

Koronarografia ± PCI

PCI w innych naczyniach niż IRA

Duża dawka statyny

Opioidy i.v./

/lek przeciwlękowy

Powiadomienie i transport do ośrodka

wykonującego PCI

Tlen jeżeli SaO₂ < 90%

Bolus leku

fibrynolitycznego Enoksaparyna¹

Inhibitor ACE Beta-adrenolityk p.o.

LVEF ≤ 40% lub HF LVEF > 40%, bez HF

LVEF ≤ 40% lub HF LVEF > 40%, bez HF

MRA (jeżeli LVEF

≤ 40% i HF) ASA⁴ Klopidogrel⁵

Inhibitor P2Y₁₂⁶

(LVEF)ECHO Rutynowa

ECHO

8.1.2. Zajęcie prawej komory Patrz Dodatek internetowy.

8.2. NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

W dokumencie 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation (Stron 43-46)