W wyniku przeprowadzonej analizy stwierdziłam, że podwyższona wartość wskaźnika rozkładu objętości krwinek czerwonych (RDW) jest istotnym parametrem rokowniczym w przewidywaniu ryzyka wystąpienia zgonu z przyczyn ogólnych lub transplantacji serca u stabilnych klinicznie chorych z przewlekłą niewydolnością serca. Ponadto, potwierdziłam istotność rokowniczą następujących parametrów: podwyższone stężenie BNP, obniżona wielkość frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF), obniżone szczytowe pochłanianie tlenu (peakVO2) oraz podwyższona wartość wskaźnika wzmożonej wentylacji wysiłkowej (VE/VCO2slope). Nie wykazałam natomiast istotnego znaczenia kwasu moczowego w ocenie rokowania w badanej grupie chorych.
Spośród badanych czynników laboratoryjnych RDW było wśród parametrów o najsilniejszym znaczeniu rokowniczym, silniejszym od BNP.
W grupie pacjentów, u których wykonano test spiroergometryczny, parametrem o najsilniejszym znaczeniu rokowniczym był VE/VCO2slope, a jego wartość rokownicza była większa od uznanego parametru peakVO2 oraz od RDW. W dostępnej literaturze nie znalazłam badań porównujących siłę rokowniczą RDW z parametrami testu spiroergometrycznego.
Zainteresowanie RDW, jako potencjalnym nowym parametrem rokowniczym w niewydolności serca, datuje się na rok 2007, kiedy to ukazała się praca Felkera i wsp. [131]. Badacze w swojej pracy, po raz pierwszy wykazali, że RDW ma istotne znaczenie w stratyfikacji ryzyka u pacjentów z NS. Swoją analizę przeprowadzili z wykorzystaniem dwóch dużych populacji pacjentów: w oparciu o badanie CHARM (2679 pacjentów) i badanie Duke Databank (2140 pacjentów). W populacji CHARM oceniano związek 36 parametrów (m.in. hemoglobiny, RDW, kwasu moczowego, wieku pacjenta, klasy NYHA, oraz frakcji wyrzutowej lewej komory) z częstością występowania złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca). Stwierdzono, że RDW było wśród parametrów, które najsilniej korelowały z częstością występowania złożonego punktu końcowego. Miało silniejszy związek statystyczny niż wiele tradycyjnie wykorzystywanych parametrów takich jak, klasa niewydolności NYHA czy frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF). W badaniu Felkera i wsp., spośród 36 badanych parametrów, tylko wiek pacjenta i powiększenie jam serca miało mocniejszy od RDW niezależny związek z osiągnięciem złożonego punktu
końcowego. W populacji Duke Databank oceniano zależność między RDW, a wystąpieniem zgonu. Wykazano, że RDW było drugim (po wieku) najsilniejszym czynnikiem prognostycznym ogólnej śmiertelności.
Mimo, że według ESC z 2012 roku poziom RDW uznany został za istotny parametr rokowniczy w NS, w literaturze światowej ukazało się jak dotychczas niewiele prac potwierdzających jego przydatność w stratyfikacji ryzyka u pacjentów z NS. Stąd potrzeba kolejnych badań, które potwierdziłyby przydatność RDW w określaniu rokowania w różnych grupach chorych i wykazałyby czy jest to parametr lepszy od parametrów obecnie używanych w praktyce klinicznej.
W przeprowadzonym przeze mnie badaniu potwierdziłam, że RDW było wśród parametrów o istotnym znaczeniu rokowniczym (obok BNP, LVEF, peakVO2 i VE/VCO2slope). W analizowanej przeze mnie grupie, pacjenci u których w okresie obserwacji wystąpił punkt końcowy (zgon z przyczyn ogólnych lub transplantacja serca), mieli istotnie wyższy poziom RDW niż żyjący (15,0 ± 2,8% vs 13,0 ± 1,8 %; p=0,0006). Wyniki te są zbieżne z badaniami dostępnymi w piśmiennictwie. Felker i wsp. [131] wykazali w swoim badaniu, że pacjenci którzy w okresie obserwacji zmarli lub byli ponownie hospitalizowani z powodu NS, mieli istotnie statystycznie wyższy poziom RDW i wynosił on średnio 15,2 % (p<0,001) . W kolejnym badaniu, Al- Najjar i wsp. [130] zaobserwowali, że u pacjentów, którzy w przeciągu roku zmarli, średni poziom RDW wynosił 15,0% i był znamiennie wyższy od średniego poziomu RDW w grupie pacjentów, którzy przeżyli (p<0,001) . Pascual-Figal i wsp. [127] także podali poziom RDW 15% jako średnią wartość w podgrupie pacjentów, którzy zmarli w czasie trwania badania i wykazali, że wartość ta była wyższa od średniego poziomu RDW w podgrupie pacjentów, którzy przeżyli (p<0,001) .
Przy pomocy testu log-rank oraz krzywych Kaplana-Meiera przeprowadziłam analizę przeżycia bez przeszczepu serca, w zależności od poziomu RDW. Badaną grupę podzieliłam na dwie podgrupy, przy czym za wartość graniczną przyjęłam 14%, co odpowiada górnej granicy normy dla tego parametru w tutejszym laboratorium. Podgrupa pacjentów z podwyższonym poziomem RDW liczyła 43 chorych. Wykazałam, że prawdopodobieństwo przeżycia 12 mies. bez przeszczepu serca w grupie pacjentów z RDW >14% wynosiło 79%, natomiast w grupie z RDW ≤14% wynosiło 94% i była to różnica istotna statystycznie (p=0,0014). Wyniki mojego badania są zbieżne z pracami, które w ostatnim okresie ukazały się w literaturze światowej [127,134]. Jackson i wsp. [134] dokonali analizy przeżycia w dwóch podgrupach pacjentów, które
wyselekcjonowali, podobnie jak w moim badaniu, w oparciu o górną granicę normy dla RDW, co w przypadku tamtejszego laboratorium wynosiło 14,5%. Badacze wykazali w swojej pracy, że pacjenci z podwyższonym poziomem RDW mieli w okresie obserwacji istotnie wyższe ryzyko zgonu w stosunku do pacjentów z prawidłowym poziomem RDW. Pascual-Figal i wsp. [127] celem analizy przeżycia w swoim badaniu, dokonali podziału pacjentów na dwie podgrupy, przy czym za wartość graniczną przyjęli 14,4% co stanowiło średni poziom RDW w całej badanej populacji . Wykazali, że pacjenci z poziomem RDW powyżej średniej mieli znacząco krótszy czas przeżycia (p<0,001) i wyższe ryzyko zgonu (p<0,001, HR 1,89; 95%PU 1,4-2,55). Kilka prac analizowało także związek poziomu RDW na roczne przeżycie dzieląc badaną grupę na kwartyle [128,130,133,137,153]. Przykładem takiego badania jest analiza Al-Najjar i wsp. [130], w której badacze porównali przeżycie w 4 podgrupach pacjentów (Q1 <13,4%; Q2 13,4-14%; Q3 14,1-15,1%; Q4 ≥15,2). Wyliczyli, że ryzyko zgonu istotnie rosło wraz ze wzrostem kwartyla i wynosiło odpowiednio Q2=2,1; Q3=3,4; Q4=4,9 .
W grupie analizowanej przeze mnie, w okresie obserwacji, który średnio wynosił 14 miesięcy, punkt końcowy (zgon z przyczyn ogólnych lub transplantacja serca) wystąpił u 24 pacjentów co stanowi 16% grupy. Podobną śmiertelność opisywali w swoim badaniu Felker i wsp. [131], z grupy 2140 chorych punkt końcowy (zgon z przyczyn ogólnych) wystąpił u 368 pacjentów, co stanowiło 17% grupy. Porównywalny wynik uzyskali także w swojej pracy Förhécz i wsp. [135]. Śmiertelność w analizowanej przez nich grupie pacjentów wynosiła 18%. W cytowanych przeze mnie wcześniej pracach opisywana jest także znacząco wyższa śmiertelność [128,134]. W grupie analizowanej przez Jacksona i wsp. [134] śmiertelność wynosiła 30%, natomiast w grupie Kimmenande i wsp. [128] - 31%. Obydwie te analizy dotyczyły jednak populacji chorych z ostrą NS, w której rokowanie jest znamiennie gorsze od chorych z przewlekłą NS, co niewątpliwie wpłynęło na zaobserwowaną różnicę w wynikach.
Kolejnym potwierdzeniem wartości rokowniczej RDW była przeprowadzona przeze mnie analiza ROC. Przy pomocy tego testu wyliczyłam, że w badanej grupie pacjentów najlepszą wartością odcięcia dla RDW w prognozowaniu wystąpienia zgonu z przyczyn ogólnych lub transplantacji serca jest poziom 14,2%, co nie odbiega znacząco od górnej wartości normy dla RDW w tutejszym laboratorium (14%). Jest to także wartość zbliżona do wartości podawanych w cytowanych już przeze mnie pracach: 14,4% (co odpowiada w danym badaniu średniej wartości w analizowanej grupie) [127] lub 14,5% (co odpowiada w tym badaniu górnej granicy laboratoryjnej normy) [134]. Tylko w jednej pracy, jako optymalną wartość rokowniczą uznano
wyższy poziom RDW ≥16,5% [154]. Jednak grupa analizowana w tej pracy przez Nishizaki i wsp. znamiennie różniła się w zakresie wieku chorych. Badanie to przeprowadzono na pacjentach w wieku ≥ 80r.ż. (średnia wieku 84,0±7,5 lat), podczas gdy moja analiza dotyczyła głównie pacjentów w 5 i 6 dekadzie życia (średnia wieku 55 ± 12 lat). Żaden z cytowanych przeze mnie badaczy nie podjął natomiast próby wyznaczenia w swojej grupie optymalnej wartości rokowniczej RDW na podstawie analizy ROC. Moje badanie jest pierwszą pracą, w której na podstawie analizy ROC potwierdzono, że górna laboratoryjna granica normy dla RDW pokrywa się z optymalną wartością prognostyczną tego parametru.
Przy pomocy jednowymiarowego modelu regresji Coxa wyliczyłam ryzyko względne (HR) dla wystąpienia punktu końcowego. RDW było wśród parametrów o istotnym niekorzystnym znaczeniu rokowniczym. Wzrost poziomu RDW o 1% powodował 1,3 - krotny wzrost ryzyka wystąpienia punktu końcowego (95% PU 1,16-1,51; p<0,0001). Podobny wynik uzyskali także w swojej pracy Felker i wsp. [131] (HR=1,29; 95% PU 1,10-1,25; p<0,001) oraz Al-Najjar i wsp. [130] (HR=1,27; 95% PU 1,22-1,32; p<0,001). Natomiast niższą wartość HR podają w swoim badaniu Allen i wsp. [133] (HR=1,09; 95% PU 1,06-1,13). Jednak grupa analizowana przez tych badaczy różniła się zasadniczo od mojej w zakresie stopnia zaawansowania NS. W grupie Allen i wsp. pacjenci w większości byli sklasyfikowani jako I i II klasa NYHA oraz mieli średnią wartość LVEF 35%, podczas gdy chorzy w mojej grupie w większości byli w klasie III i IV NYHA oraz mieli średnią wartość LVEF 25%. W jednym badaniu uzyskano także wyższą wartość HR (HR=1,61; 95%PU 1,3-2,0; p<0,0001) [135]. Analizowana w tej pracy grupa pacjentów nie różniła się od mojej w zakresie stopnia wydolności serca, pacjenci byli w niej jednak znamiennie starsi (śr. 70 lat vs śr. 55 lat) oraz istotnie częstsze było występowanie u nich chorób współistniejących takich jak cukrzyca czy niewydolność nerek.
W przeprowadzonej przeze mnie analizie wielowymiarowej według modelu regresji Coxa, wykonanej celem porównania siły rokowniczej RDW i BNP, wykazałam, że tylko poziom RDW miał istotne znaczenie rokownicze. Wzrost poziomu RDW o 1% powodował 1,24 - krotny wzrost ryzyka zgonu z przyczyn ogólnych czy transplantacji serca (HR=1,24; 95%PU=1,11-1,39; Chi²=14,26; p=0,0002). Odmienny wynik uzyskali w swojej pracy Al-Najjar i wsp. [137]. Po przeprowadzeniu analizy wielowymiarowej stwierdzili, że zarówno RDW jak i NT-proBNP miało istotne znaczenie rokownicze, a siła rokownicza NT-proBNP była większa od RDW. Niezgodność w wynikach między badaniem Al-Najjara a moim, może być spowodowana innym typem oznaczanego peptydu natriuretycznego, a w szczególności może być wynikiem różnic
w składowych modelu .
Dodatkowym potwierdzeniem przydatności oznaczania RDW w NS są prace, w których badano jaki wpływ na rokowanie ma zmiana poziomu RDW w czasie. Jedną z takich prac jest badanie Cauthen i wsp. [137], w którym to analizowano wpływ na rokowanie u pacjentów z NS wyjściowego poziomu RDW oraz jego zmianę w czasie (powtórne badanie RDW po 100 dniach). Badacze wykazali, że zarówno wyjściowy wysoki poziom RDW jak i jego wzrost w czasie związany był z częstszym występowaniem zgonu lub transplantacji serca. Pacjenci, u których zaobserwowano spadek poziomu RDW znamiennie rzadziej osiągnęli punkt końcowy (zgon lub transplantacja serca). Kolejną pracą analizującą jaki wpływ na rokowanie w NS ma zmiana poziomu RDW jest badanie Makhoul i wsp. [136]. Badanie to zostało przeprowadzone na grupie pacjentów ze zdekompensowaną NS. Poziom RDW badano przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz przed wypisem. W badaniu oceniano częstość występowania zgonu z przyczyn ogólnych lub ponownej hospitalizacji z powodu NS. Makhoul zaobserwował, że wzrost poziomu RDW w trakcie hospitalizacji wiązał się ze znamiennie częstszym występowaniem zgonu lub ponownej hospitalizacji. Dodatkowo stwierdził, że spadek poziomu RDW w trakcie hospitalizacji wiązał się ze spadkiem częstości zgonu lub hospitalizacji w czasie rocznego okresu obserwacji. Wyniki tych prac sugerują, że nie tylko wysoki poziom RDW, ale także jego zmiana w czasie ma znaczenie w określeniu rokowania u pacjentów w niewydolnością serca.
Kolejnym parametrem, który okazał się istotny w określeniu rokowania w analizowanej przeze mnie grupie pacjentów był peptyd natriuretyczny typu B (BNP). Peptydy natriuretyczne (BNP i NT-proBNP) są uznanymi w praktyce klinicznej parametrami wykorzystywanymi przy stawianiu diagnozy i określeniu rokowania u pacjentów z chorobami układu krążenia, zwłaszcza z niewydolnością serca [8,27,28,35]. Liczne prace dowodzą, że siła prognostyczna peptydów natriuretycznych jest porównywalna lub nawet większa od takich uznanych markerów jak LVEF czy szczytowe zużycie tlenu w teście spiroergometrycznym (peakVO2) [27]. Według wytycznych ESC z 2008 roku, oznaczanie peptydów natriuretycznych jest zalecane przy różnicowaniu NS z innymi stanami chorobowymi [8]. Wartość BNP <100 pg/mL (lub NT-proBNP <400 pg/ml) świadczy, że rozpoznanie NS jest mało prawdopodobne (2%), natomiast wartość BNP >400 pg/ml (lub NT-pro-BNP >2000 pg/ml) mówi, że rozpoznanie NS jest bardzo prawdopodobne (95%). W wytycznych z 2012 roku zmieniono wartości progowe peptydów natriuretycznych do wykluczenia NS oraz zróżnicowano te wartości w zależności od tego czy objawy zaostrzenia
wystąpiły nagle czy narastały stopniowo [35]. U pacjentów, u których nagle doszło do zaostrzenia objawów NS, za optymalną wartość progową uznano stężenie BNP < 100 pg/ml lub NT-proBNP <300 pg/ml. Natomiast u pacjentów w stabilnym stanie NS, optymalną wartością progową wykluczającą jest BNP <35 pg/ml lub NT-proBNP <125 pg/ml.
W moim badaniu oceniłam związek stężenia BNP z częstością uzyskania punktu końcowego ZT. W podgrupie pacjentów, którzy w okresie obserwacji zmarli lub mieli transplantację serca, stężenie tego peptydu było istotnie wyższe w porównaniu z podgrupą, która przeżyła bez transplantacji serca (1345,8 ± 920,5 pg/ml vs 810,5 ± 885,8 pg/ml; p=0,0010). Istotność statystyczną tego parametru potwierdziłam także w analizie ROC. Przy pomocy tej analizy ustaliłam także, że stężenie BNP wynoszące 580,3 pg/ml jest wartością odcięcia, która najlepiej prognozuje w badanej grupie pacjentów wystąpienie zgonu z przyczyn ogólnych lub transplantacji serca. Stężenie BNP > 580,3 pg/ml prognozowało wystąpienie punktu końcowego z 79% czułością oraz 58% swoistością. Przy pomocy testu log-rank oraz wyznaczając krzywe Kaplana-Meiera przeprowadzono analizę przeżycia roku bez transplantacji serca w podgrupie pacjentów ze stężeniem BNP >580,3 pg/ml (n=65) i w podgrupie ze stężeniem BNP ≤ 580,3 pg/ml (n=69). Prawdopodobieństwo przeżycia 12 m-cy bez transplantacji serca w podgrupie ze stężeniem BNP >580,3 pg/ml wynosiło 81,5%, natomiast w podgrupie ze stężeniem BNP ≤ 580,3 pg/ml wynosiło 95,6% (p=0,0008).
Mimo, że podwyższone stężenie peptydów natriuretycznych jest uznanym parametrem złego rokowania u pacjentów z NS, wytyczne ESC nie podają jaka jest ich wartość progowa, powyżej której ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych wyraźnie wzrasta. Dlatego też, wielu badaczy próbuje określić najlepszą wartość rokowniczą u pacjentów z NS. Logeart i wsp. [44] w swoim badaniu na podstawie analizy ROC oraz krzywych Kaplana-Meiera stwierdzili, że najlepszą wartością odcięcia BNP dla określenia zdarzeń sercowo-naczyniowych (zgon lub ponowna hospitalizacja) jest stężenie BNP >350 pg/ml . W grupie pacjentów z BNP >350 pg/ml ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych wynosiło 23,5% w okresie 1 miesiąca i 79,4% w okresie 6 miesięcy od wypisania ze szpitala. Dla porównania w grupie pacjentów z BNP <350 pg/ml ryzyko to wynosiło odpowiednio 0% i 12,7%. Kolejnym badaniem, jest praca Fonarow i wsp. [45], w którym badacze porównali częstość wystąpienie zgonu wśród pacjentów hospitalizowanych z powodu zaostrzenia NS w zależności od stężenia BNP przy przyjęciu. Dzieląc analizowaną grupę na 4 podgrupy (Q1 <430 pg/ml; Q2 430-839 pg/ml; Q3 840-1729 pg/ml; Q4 >1730 pg/ml) stwierdzili, że wraz ze wzrostem stężenia BNP istotnie rosła śmiertelność
(Q1=1,9%; Q2=2,8%; Q3=3,8%; Q4=6,0%). Schou i wsp.[46] w swoim badaniu dowiedli natomiast, że najlepszą wartością NT-proBNP dla oszacowania ryzyka zgonu w grupie pacjentów z NS jest stężenie NT-proBNP > 1381 pg/ml.
W przeprowadzonym przeze mnie jednowymiarowym modelu regresji Coxa, BNP było istotne statystycznie (p=0,0119), jednak biorąc pod uwagę wyliczoną wartość ryzyka względnego z 95% przedziałami ufności (HR=1; 95% PU 1,0009 – 1,00078) należy stwierdzić, że w analizowanej grupie pacjentów BNP ma znaczenie obojętne w ocenie rokowania. Potwierdziło się to także, w przeprowadzonym przeze mnie wielowymiarowym modelu regresji Coxa, do którego poza BNP włączono także RDW, peakVO2 i VE/VCO2slope (HR=1,0; 95%PU 1,0005-1,0007; p=0,0219). Wyniki jednowymiarowego i wielowymiarowego modelu regresji Coxa mojego badania nie pokrywają się z wynikami innych prac, w których dokonano podobnej analizy [128,130,134]. Przyczyną odmiennych wyników może być inny rodzaj oznaczanego peptydu natriuretycznego. W mojej pracy był to peptyd natriuretyczny typu B, podczas gdy w większości prac oznaczano N-końcowy propeptyd natriuretyczny typu B (NT-proBNP) [130]. Rozbieżność w wynikach może być także spowodowana różnicami demograficznymi i klinicznymi badanych grup. Moje badanie dotyczyło pacjentów z przewlekłą NS, podczas gdy cytowane przeze mnie wcześniej prace dotyczyły głownie pacjentów z ostrą NS [128,134].
W badaniu oceniałam także stopień związku między poziomem BNP, a wybranymi zmiennymi obliczając współczynnik korelacji Spearmana. Wzrost stężenia BNP związany był ze spadkiem wartości szczytowego pochłaniania tlenu (peakVO2) ( r= - 0,394; p<0,0001) oraz wzrostem wskaźnika wzmożonej wentylacji wysiłkowej (VE/VCO2slope) ( r= 0,530; p<0,0001). Podobną zależność w swoim badaniu wykazali Van Craenenbroeck i wsp. [138]. Na podstawie korelacji Pearsona oceniali związek między NT-proBNP a peakVO2 i stwierdzili, że między tymi parametrami występuje istotna odwrotna zależność ( r= - 0,389; p<0,0001). Istotną zależność między BNP, a peakVO2 wykazali w swoim badaniu Nessler i wsp. [110] ( r= - 0,30; p=0,024). Korelacje te potwierdzają, że peptydy natriuretyczne dobrze odzwierciedlają stopień zaawansowania NS i upośledzenia tolerancji wysiłku.
W ostatnich latach pojawiło się kilka prac, w których wykazano, że podwyższone stężenie kwasu moczowego jest wskaźnikiem złego rokowania u pacjentów z NS [33,34,48-53]. W przeprowadzonym przeze mnie badaniu nie potwierdziłam natomiast, aby ten parametr miał
istotne znaczenie w stratyfikacji ryzyka u pacjentów ze stabilną PNS. Zaobserwowałam jedynie tendencję do wyższego poziomu kwasu moczowego w grupie pacjentów, którzy w okresie obserwacji zmarli lub mieli transplantację serca w porównaniu do grupy pacjentów żyjących (8,2 ± 2,2 mg/dl vs 7,4 ± 2,4 mg/dl; p=0,0778). Jankowska i wsp. [33] dowiedli natomiast, że podwyższone stężenie kwasu moczowego jest istotnie statystycznie związane ze złym rokowaniem u pacjentów z niewydolnością serca. Rozbieżność między wynikami mojego badania, a cytowaną pracą może wynikać z różnic demograficznych i klinicznych między badanymi grupami. Pacjenci w grupie analizowanej przez Jankowską w stosunku do mojej populacji chorych byli znamiennie starsi i mieli gorszą wydolność nerek, co może wpływać na podwyższenie stężenia kwasu moczowego. Na stężenie kwasu moczowego ma także wpływ zażywanie leków moczopędnych, które są szeroko stosowane w leczeniu niewydolności serca [48]. Może to dodatkowo wpływać na różnice między wynikami mojego badania a cytowanymi wcześniej pracami.
W swoim badaniu dowiodłam, że jest istotna zależność między stężeniem kwasu moczowego a poziomem RDW. Pacjenci z podwyższonym poziomem RDW mieli istotnie statystycznie wyższe stężenie kwasu moczowego (8,9 ± 3,0 mg/dl vs 7,0 ± 1,9 mg/dl; p<0,0001). Wyniku tego nie mogę porównać z innymi pracami, gdyż jak dotychczas analiza taka nie była opisywana.
W badaniu swoim potwierdziłam istotne znaczenie testu spiroergometrycznego w określeniu rokowania u pacjentów z niewydolnością serca. Oznaczane w teście spiroergometrycznym szczytowe zużycie tlenu (peakVO2) jest uznanym parametrem rokowniczym w tej jednostce chorobowej [24,35,105,106]. Wartość peakVO2 <14 ml/kg/min (lub < 12 ml/kg/min w przypadku pobierania przez pacjenta betaadrenolityków), jest wartością świadczącą o ciężkim upośledzeniu tolerancji wysiłku i wiąże się ze złym rokowaniem w grupie pacjentów z niewydolnością serca [110]. Jest to także wartość wykorzystywana do kwalifikacji pacjentów do transplantacji serca. W przeprowadzonym przeze mnie badaniu, pacjenci, którzy osiągnęli punkt końcowy (ZT), w porównaniu do grupy żyjących bez transplantacji serca, mieli istotnie statystycznie niższą wartość peakVO2 (odpowiednio 13,6 ± 4,9 ml/kg/min vs 17,8 ± 4,9 ml/kg/min; p=0,0020). Znaczenie rokownicze tego parametru potwierdziłam także w jednowymiarowej analizie regresji Coxa. Stwierdziłam, że wzrost peakVO2 o 1 ml/kg/min powodował 1,19 - krotne zmniejszenie ryzyka wystąpienia punktu końcowego (ZT). Przy pomocy analizy ROC wyliczyłam, że w badanej grupie wartość 13,6 ml/kg/min najlepiej prognozuje
wystąpienie punktu końcowego (ZT). Przy pomocy testu log-rank oraz krzywych Kaplana-Meiera przeprowadziłam analizę przeżycia bez transplantacji serca w podgrupie pacjentów z peakVO2 ≤ 13,6 ml/kg/min i w podgrupie z peakVO2 >13,6 ml/kg/min. Stwierdziłam, że prawdopodobieństwo przeżycia roku bez przeszczepu serca w podgrupie z peakVO2 ≤ 13,6 ml/kg/min wynosiło 80%, podczas gdy w podgrupie z peakVO2 > 13,6 ml/kg/min wynosiło 92,85% i była to różnica istotna statystycznie (p=0,0008).
W przeprowadzonej przeze mnie analizie wykazałam także istotne znaczenie rokownicze wskaźnika wzmożonej wentylacji wysiłkowej (VE/VCO2slope). Istotność rokowniczą tego parametru potwierdziłam zarówno w jednowymiarowym jak i wielowymiarowym modelu regresji Coxa, a wartość rokownicza tego parametru okazała się większa od peakVO2. W ostatnim okresie pojawiły się liczne prace opisujące bardzo duże znaczenie tego parametru w określeniu rokowania i ocenie stanu klinicznego u pacjentów z niewydolnością serca [25,26,99,100,106]. Wartość VE/VCO2slope jest parametrem ocenianym na podstawie danych z przebiegu całego wysiłku, a nie tak jak peakVO2, które ocenia się na szczycie wysiłku [114]. Tym samym, wartość rokownicza VE/VCO2 jest nadal istotna, nawet w przypadku gdy pacjent nie wykona maksymalnego wysiłku [102,106,113]. W licznych badaniach podjęto próbę wyznaczenia wartości odcięcia dla VE/VCO2slope, która najlepiej określałaby rokowanie u pacjentów z niewydolnością serca. Najczęściej podawaną dla VE/VCO2slope jest wartość równa 34 lub 35 [101,115-120]. Są także prace, które dla dokładniejszego określenia rokowania podają kilka progów VE/VCO2slope. Przykładowo, Arena i wsp. [99] ocenili w swoim badaniu dwuletnie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych dzieląc pacjentów na 4 podgrupy, w zależności od poziomu VE/VCO2slope. Stwierdzili, że pacjenci w najniższym kwartylu (VE/VCO2slope ≤ 29,9) mieli ryzyko wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych na poziomie <5%, a ryzyko to znamiennie rosło wraz ze wzrostem VE/VCO2slope (odpowiednio 15% dla VE/VCO2slope 30,0-35,9; 30% dla 36,0-44,9 oraz 50% dla VE/VCO2slope ≥ 45).
W moim badaniu po przeprowadzeniu analizy ROC wyliczyłam, że wartość VE/VCO2slope wynosząca 29,6 najlepiej prognozowała wystąpienie punktu końcowego (ZT). Przy pomocy testu log-rank oraz krzywych Kaplana-Meiera przeprowadziłam analizę przeżycia bez transplantacji serca w podgrupie pacjentów z VE/VCO2slope ≤ 29,6 i w podgrupie z VE/VCO2slope > 29,6. Stwierdziłam, że prawdopodobieństwo przeżycia roku bez przeszczepu serca w podgrupie z VE/VCO2slope ≤ 29,6 wynosiło 100%, podczas gdy w podgrupie z VE/VCO2slope > 29,6 wynosiło 81,6% i była to różnica istotna statystycznie (p=0,0002).