Niełatwo mówić o długotrwałych i efektywnych skutkach terapii głosu przy wyznaczonym przez placówki limicie spotkań z pacjentami w celach badawczych. Na ich podstawie można jedynie podjąć się opisu przewidywanego przebiegu terapii. Aby stworzyć taką prognozę, należy wziąć pod uwagę kilka istotnych czynników, takich jak: zaangażowanie pacjenta w wykonywane ćwiczenia, pre-cyzja wykonywanych ćwiczeń, poziom kontroli słuchowej wykonywanych ćwi-czeń, liczba i jakość zrealizowanych celów wyznaczonych na potrzeby każdej sesji terapeutycznej, świadomość problemów z aparatem głosu, chęć dostosowania się do zaleceń terapeuty czy też traktowanie z należytą powagą zadań domowych.
W przypadku pana Ryszarda można było sobie pozwolić na wyznaczenie mini-mum dwóch celów dla każdej sesji terapeutycznej. Wszystkie polecenia kierowane do pacjenta po zaprezentowaniu ćwiczeń stawały się zrozumiałe. Pacjent uczest-niczył w terapii aktywnie, zadawał pytania i wykonywał ćwiczenia zalecone do samodzielnej pracy. Porównywał przebieg wykonywanych ćwiczeń z zaprezento-wanym przez terapeutę wzorcem i korygował swoje błędy poprzez eksperymenty. Dużą część pierwszej sesji terapeutycznej poświęcono ćwiczeniu pierwszemu, które wdrożyło pacjenta w tok terapii, a przy okazji miało oddziaływanie relak-sacyjne. Cztery dni przerwy między pierwszym a kolejnym spotkaniem pozwo-liły na zrealizowanie celu, jakim było przeczytanie czterowersowego wiersza na jednym wydechu. To zaowocowało wprowadzeniem kolejnych, nowych celów w drugiej sesji terapeutycznej. Doskonałym elementem urozmaicającym terapię okazało się użycie instrumentu, ponieważ pacjent zachował podstawową wiedzę o muzyce, jaką wyniósł ze szkoły muzycznej. Wymierne efekty przyniosło również wykorzystanie cech fonetycznych samogłoski [i], klasyfikowanej jako samogłoska przymknięta, przednia, niezaokrąglona. Ze względu na swoje cechy akustyczne
(najwyższa częstotliwość spośród polskich samogłosek ustnych) sprzyjała pod-wyższeniu średnicy głosu.
Nieco więcej czasu trzeba było poświęcić na wyuczenie pacjenta stopniowego zwiększania i zmniejszania częstotliwości głosu, konieczne do prawidłowego wyko-nania ćwiczenia 2 na drugim spotkaniu terapeutycznym, ponieważ początkowo emitował on tylko skrajne dźwięki. Taka nagła zmiana mogła nie sprzyjać pracy fałdów głosowych. Dla zobrazowania glissando dodano więc pomocniczy, płynny ruch dłonią. Ćwiczenie trzecie nie sprawiło już problemów. Terapeuta zapropono-wał odpowiednią tonację, z którą wypowiedział wiersz, następnie deklamozapropono-wał go wspólnie z pacjentem, a na koniec pacjent wykonał zadanie samodzielnie.
Pierwsze ćwiczenie na trzecim spotkaniu przyniosło pozytywne efekty ze względu na dodatkową pracę analizatora wzrokowego. Pacjent, widząc odchyla-jącą się o odpowiedni kąt chusteczkę, widział tym samym skutek swojej pracy, zatem łatwiej było mu kontrolować oddech. Miał jednak kłopot ze zwarciem podniebienia miękkiego z tylną częścią języka, co dało się zaobserwować podczas ćwiczenia drugiego. W przypadku ćwiczenia trzeciego pacjent zauważył różnicę między nosowaniem otwartym a jego brakiem, demonstrowanym przez logope-dę, natomiast miał kłopot w dostrzeżeniu tej różnicy u siebie.
Podsumowując, rokowanie w przypadku tego pacjenta wydaje się być dobre, pod warunkiem, że będzie on tak samo skory do wykonywania ćwiczeń jak dotychczas oraz jeśli jego stan zdrowia nie pogorszy się.
Pani Marianna była pacjentką, która w momencie badania podlegała terapii już od dłuższego czasu (około dwóch lat). Praca z takim pacjentem była łatwiejsza, ponieważ opanował on już przybliżony schemat terapii, znał cele swoich ćwiczeń, a w poradni stawiał się samodzielnie i z własnej woli.
Pierwsze dwa ćwiczenia, wykonywane w pozycji leżącej, miały charakter relaksacyjny. Do ćwiczenia na siłę wydechu wykorzystano chusteczkę, ponieważ jest lekka i nietrudno utrzymać ją na powierzchni ściany – tak przynajmniej było w przypadku pani Marianny. Maksymalny czas, w którym chusteczka była utrzymywana, wyniósł 5 s. Pomimo że jest to wynik dwa razy mniejszy od zmie-rzonego w trakcie diagnozy czasu wydechu, warto pamiętać, że utrzymanie na ścianie chusteczki za pomocą strumienia powietrza wymaga również odpowied-niej siły wydechu, która zużywa dużą część energii. Następne ćwiczenie polegało na przedłużonej realizacji głosek szczelinowych – to zadanie, powtarzane wie-lokrotnie z przerwami na swobodne wdechy i wydechy, zaowocowało wydłuże-niem ogólnego czasu wydechu do 13 s. Ostatnie zadanie wykonywane tego dnia – „liczenie wron” – również przyniosło pozytywny skutek („pięć wron bez ogona”), zwłaszcza z uwagi na fakt, że pacjentka mówiła powoli, a jej głos był dość słaby, z nastawieniem chuchającym.
Drugie spotkanie rozpoczęto od sprawdzenia efektów wykonywania zadania domowego. Pacjentka przeczytała zdanie dwa razy na jednym wydechu.
Następ-nie przystąpiono do dalszych ćwiczeń, tym razem mających na celu zwiększeNastęp-nie siły wydechu i wydłużenie czasu fonacji. Dwa początkowe ćwiczenia łączył jeden cel, natomiast różnica między nimi polegała na tym, że pierwsze było obiek-tywne (terapeuta był naocznym świadkiem efektu i mógł korygować wykonaw-stwo), a drugie subiektywne (tylko pacjentka mogła odczuć ewentualny skutek, co pozwalało na wypracowanie samokontroli). Wielokrotna emisja samogłosek ustnych, wspomagana instrukcją terapeuty, przedłużyła czas fonacji o 2 s. Pacjent-ka, skorzystawszy ze sposobów poznanych w czasie terapii, zademonstrowała na początku tej sesji czas fonacji wydłużony o maksymalnie 4 s w stosunku do stanu w momencie diagnozy.
Trzeci seans miał przyczynić się do zwiększenia siły głosu i likwidacji noso-wania otwartego. Pierwsze ćwiczenie polegało na fonacji głoski [m] ze stopniowo zwiększającą się siłą (wykorzystano tu ćwiczenia kierowania głosu „na maskę”), a drugie na donośnej i zdecydowanej artykulacji sylaby „bu” (tu wspomagano się ćwiczeniami usprawniania pracy przepony). Trzecie ćwiczenie stanowiło przydat-ny wstęp do terapii zwarcia podniebienno-gardłowego. Ostatnie zadanie wiązało się z kontrolą słuchową. Pacjentka, wykorzystując zdobyte umiejętności, mogła choć w niewielkim stopniu zredukować nosowanie. Do domu zalecono ćwiczenie zwiększenia siły głosu, angażujące przeponę.
Pracy pani Marianny oraz osiąganym dzięki niej efektom nie można było wiele zarzucić. Pacjentka przykładała się do każdego ćwiczenia, miała świado-mość swoich zaburzeń oraz własne, wypracowane sposoby na osiąganie celów.
Pan Konrad, najmłodszy z badanych pacjentów, również uczęszczał samo-dzielnie na zajęcia logopedyczne. Podobnie jak pani Marianna korzystał z terapii w placówce już od dłuższego czasu (około trzech lat). Cele ćwiczeń były nasta-wione głównie na uzyskanie stabilności oddechu i fonacji.
Podczas pierwszego seansu terapeutycznego skoncentrowano się na wypracowa-niu równomiernej siły wydechu. Ogólnie ujmując, pacjent poradził sobie z każdym z ćwiczeń. Najtrudniejsze było dla niego to z użyciem świeczki, ponieważ wyma-gało naprawdę dużej kontroli, aby wydech był równomierny i jednocześnie na tyle łagodny, by jej nie zgasić. Przy tym typie dyzartrii było to nie lada wyzwanie.
Drugie spotkanie skupiało się na kontroli głośności tonu. Pacjent miał już wypracowaną umiejętność łagodnego stopniowania głośności tonu, ale na zaję-ciach trzeba było mu o niej przypominać, by skupił na niej swoją uwagę – dopiero wtedy ćwiczenia były wykonywane z zamierzonym skutkiem. Najmniej kłopotów sprawiło pacjentowi ćwiczenie czwarte, prawdopodobnie ze względu na fakt, że nie wymagało ono stopniowania głośności, lecz dostosowania głośności i into-nacji do konkretnego, narzuconego sposobu wypowiedzi (szeptem, półgłosem, głosem pełnym, krzykiem).
Trzecie spotkanie rozpoczęło się od sprawdzenia pracy domowej. Pacjent przyznał, że nie znalazł czasu na samodzielne ćwiczenie w domu, ale poproszony
o wykonanie go, podołał zadaniu. Następnie podjęto się kształtowania kontro-li wysokości tonu oraz modulacji głosu. Dwa pierwsze ćwiczenia wykazały, że ewentualne chwilowe odchylenia od wyznaczonego tonu są nieznaczne. Trzecie ćwiczenie (słuchowe) nie sprawiło pacjentowi żadnego problemu – wszystkie zdania ocenił poprawnie pod względem intonacji. Stanowiło ono wstęp do tera-pii modulacji głosu. Ćwiczenia głosowe w tym zakresie przysporzyły pacjentowi pewnych kłopotów, ponieważ z jednej strony były subiektywne (ze względu na zindywidualizowane sposoby wyrażania emocji przez ludzi), a z drugiej strony wyrażana emocja musiała być na tyle ewidentna, by terapeuta mógł ją w ade-kwatny sposób odkodować. Ten cel nie został w pełni zrealizowany (choć trop był dobry), więc przekazano pacjentowi związane z tym tematem zadanie domo-we wraz z instrukcjami.
Rokowania w przypadku terapii głosu pana Konrada są dobre przede wszyst-kim dlatego, że jest on człowiekiem w stosunkowo młodym wieku, aktywnym zawodowo i uczęszczającym regularnie na terapię. Powinien jednak znajdować więcej czasu na zalecane przez terapeutę samodzielne ćwiczenia w domu.
Podsumowanie
Badanie głosu u trzech pacjentów z dyzartrią wykazało istniejące między nimi pewne różnice i podobieństwa. U wszystkich występowało nosowe zabarwienie głosu, zaburzenia modulacji głosu oraz skrócenie fazy wydechowej i fonacyjnej. Takie parametry, jak natężenie czy częstotliwość były zróżnicowane w zależności od etiologii zaburzenia, a więc podwyższone, obniżone lub zmienne. U niektó-rych pacjentów z dyzartrią można rozpoznać niepożądane zjawiska akustyczne w oddechu i fonacji, takie jak poświsty czy chrypka, inni natomiast miewają subiektywne dolegliwości związane z aparatem oddechowo-fonacyjnym, takie jak odczuwanie ucisku w krtani czy duszności podczas mówienia.
Podczas obserwacji pracy pacjentów istotnymi czynnikami, mającymi wpływ na efekty rehabilitacji głosu, okazały się: wiek pacjenta, jego sprawność ruchowa i etap terapii. Najbardziej zauważalne efekty spośród trzech pacjentów osiągał ten, który był najmłodszy, mimo iż nie zawsze znajdował czas na ćwiczenia zalecane do samodzielnej pracy w domu. Prognoza dalszych efektów terapii jest dość subiektywnym zjawiskiem – można ją wysnuć na podstawie tego, czego dowiedzieliśmy się o pacjencie dotychczas. Pacjent pewnego dnia może stawić się na spotkanie z terapeutą w obniżonym nastroju, z infekcją czy też z pogłę-bieniem objawów. Nie powinno się pod wpływem takich momentów modyfiko-wać swojej prognozy, lecz jedynie wtedy, kiedy taki stan zaczyna utrzymymodyfiko-wać się permanentnie.
Należy stosować się do zasad bezpieczeństwa zdrowia pacjenta – włączyć do terapii prawidłową pracę przepony, by nie nadwyrężać dodatkowo narządu głosu, wyjaśniać zasady opuszczania żuchwy przy samogłoskach, by nie uszkodzić stawu skroniowo-żuchwowego oraz zapobiegać zawrotom głowy czy hiperwentylacjom podczas wykonywania ćwiczeń oddechowych. Warto uświadomić pacjentowi, jak ogromną rolę w terapii pełnią zalecenia do samodzielnej pracy. Głównym zadaniem terapeuty jest kontrolowanie postępów i udzielanie instrukcji, a celem pacjenta – korzystanie ze wskazówek i podejmowanie ćwiczeń każdego dnia, po kilkanaście do kilkudziesięciu minut dziennie.
Bibliografia
Gatkowska, I. (2012). Diagnoza dyzartrii u dorosłych w neurologii klinicznej. Kraków: Wydaw. Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Jastrzębowska, G. (2003). Dysartria, anartria. W: T. Gałkowski, & G. Jastrzębowska (red.),
Logopedia. Pytania i odpowiedzi. T. 2 (s. 772–783). Opole: Wydaw. Uniwersytetu Opolskiego.
Jauer-Niworowska, O. (2009). Dyzartria nabyta. Diagnoza logopedyczna i terapia osób dorosłych. Warszawa: Wydaw. Akademii Pedagogiki Specjalnej.
Jauer-Niworowska, O., & Kwasiborska, J. (2015). Wskazówki do diagnozy różnicowej
poszczegól-nych typów dyzartrii. Gliwice: Wydaw. Komlogo Piotr Gruba.
Mirecka, U. (2008). Standard postępowania logopedycznego w przypadku dyzartrii. Logopedia, 37, 235–242.
Mirecka, U. (2012). Dyzartria w aspekcie diagnostycznym – typologia zjawisk. W: S. Grabias, & M. Krukowski (red.), Logopedia. Teoria zaburzeń mowy (s. 527–545). Lublin: Wydaw. Uni-wersytetu Marii Curie-Skłodowskiej.
Pruszewicz, A. (1992). Foniatria Kliniczna. Warszawa: Wydaw. Lekarskie PZWL.
Szkiełkowska, A. (2012). Klasyfikacja zaburzeń głosu. W: S. Grabias, & M. Kurkowski (red.),
Logopedia. Teoria zaburzeń mowy (s. 185–193). Lublin: Wydaw. Uniwersytetu Marii
Curie-Skło-dowskiej.
Śliwińska-Kowalska, M., & Niebudek-Bogusz, E. (2009). Rehabilitacja zawodowych zaburzeń
głosu. Poradnik dla nauczycieli. Łódź: Wydaw. Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera.
Walencik-Topiłko, A. (2009). Głos jako narzędzie. Materiały do ćwiczeń emisji głosu dla osób
pra-cujących głosem i nad głosem. Gdańsk: Wydaw. Harmonia.
Wosik-Kawala, D. (2015). Podstawy emisji głosu. Lublin: Wydaw. Uniwersytetu Marii Curie-Skło-dowskiej.