Dorota Brodowska‑Kania, Diana Seliga, Katarzyna Tusznio, Stanisław Niemczyk Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii CSK MON WIM w Warszawie;
kierownik: dr hab. n. med. Stanisław Niemczyk
Streszczenie. Nie ma jednoznacznej opinii na temat efektywności zabiegów plazmaferez (TPE) w leczeniu tocznia rumieniowatego układowego i nefropatii toczniowej. Niektóre badania donoszą o pozytywnych efektach leczenia z zastosowaniem TPE, inne o braku korzyści z połączenia zabiegów z leczeniem immunosupresyjnym. Prezentujemy przypadek 22-letniej pacjentki z nefropatią toczniową, u której zastosowano plazmaferezy w związku z istotnym
pogorszeniem funkcji nerek i brakiem poprawy po zastosowaniu leczenia glikokortykosteroidami. W wyniku TPE uzyskano zmniejszenie parametrów retencji azotowej. Wdrożono terapię podtrzymującą remisję wg programu Eurolupus – wlewy z cyklofosfamidu i prednizon doustnie, z dobrym efektem. Przypadek pacjentki dowodzi, że zastosowanie zabiegów plazmaferezy może być skuteczne w przypadku nefropatii toczniowej niereagującej na farmakologiczne leczenie immunosupresyjne.
Słowa kluczowe: toczeń rumieniowaty układowy, nefropatia toczniowa, plazmafereza, TPE
Abstract. A clear-cut statement about plasmapheresis (TPE) efficiency in systemic lupus erythematosus and lupus nephritis treatment does not exist. Some studies report positive results of using TPE in therapy, others claim that there is no beneficial effect of the TPE and immunosuppressive drugs combination. The paper presents a case of a 22-year-old female with lupus nephropathy treated with TPE due to significant renal failure and no response to glucocorticoids. Adding TPE to treatment resulted in improvement in renal function. The patient underwent maintenance therapy according to Eurolupus Protocol including cyclophosphamide iv. and prednisone po., with marked improvement. This case proves that using TPE might be effective in cases of lupus nephropathy unresponsive to immunosuppressive drugs.
Key words: lupus nephropathy, plasmapheresis, systemic lupus erythematosus, TPE Nadesłano: 4.01.2016. Przyjęto do druku: 15.03.2016
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Lek. Wojsk., 2016; 94 (2): 156–158 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny
Adres do korespondencji Dorota Brodowska-Kania
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii CSK MON WIM
ul Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 816 811
e-mail: dbrodowska-kania@wim.mil.pl
PRACE KAZUISTYCZNE
Kompleksowa terapia indukująca remisję tocznia rumieniowatego układowego z zajęciem nerek – prezentacja przypadku klinicznego 157 o zastosowaniu zabiegów leczniczej wymiany osocza.
Wykonano łącznie 5 plazmaferez, uzyskując zmniejsze-nie parametrów retencji azotu: stężenia kreatyniny z 3,2 na 1,4 mg/dl, a mocznika ze 175 na 120 mg/dl, z zacho-waną diurezą około 2,5 l/d. W trakcie hospitalizacji zaob-serwowano powikłania infekcyjne – opryszczkę wargo-wą (Herpes simplex virus – HSV). W badaniu HRCT (high resolution computed tomography) klatki piersiowej uwi-doczniono płyn w obu jamach opłucnowych i zagęszcze-nia miąższowe w lewym płucu, podano lewofloksacy-nę z dobrym efektem. Następnie zaplanowano leczenie immunosupresyjne według schematu Eurolupus (6 wle-wów cyklofosfamidu po 500 mg co 2 tygodnie) i w dal-szym ciągu prednizon w dawce 60 mg p.o. Pacjentka zgłaszała się na kolejne wlewy leku immunosupresyjne-go, a dawki steroidu były stopniowo zmniejszane. Do le-czenia dołączono hydroksychlorochinę. Po ukończeniu kursów cyklofosfamidu pacjentka zaczęła przyjmować mykofenolan mofetylu, początkowo w dawce 2000 mg, a następnie 3000 mg. Pacjentka pozostaje pod kontrolą Poradni Nefrologicznej, w dobrym stanie ogólnym, wró-ciła do swojej aktywności. Białkomocz utrzymywał się na poziomie 500 mg/dl.
Omówienie
W omówionym przypadku prezentujemy trudności w le-czeniu nefropatii w przebiegu SLE. U chorej wystąpiło gwałtowne pogorszenie funkcji nerek, które mogło wy-nikać z powikłań po DBN lub postępu choroby. W wyniku powikłanej biopsji istniało duże ryzyko utraty nerki. Po-mimo intensywnego leczenia immunosupresyjnego stan pacjentki stale się pogarszał, w związku z czym zdecydo-wano o zastosowaniu zabiegów terapeutycznej wymia-ny osocza. Wskazaniami do plazmaferezy w przebiegu SLE są: nefropatia toczniowa oporna na konwencjonalne leczenie, rozlane krwawienie pęcherzykowe (capillariti-des), neurolupus, gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek, toczniowe zapalenie mięśnia sercowego, zakrzepowa plamica małopłytkowa (trombotic thrombo-cytopenic purpura – TTP), katastroficzny zespół antyfos-folipidowy, zespół nadlepkości, krioglobulinemia, zapo-bieganie wrodzonemu całkowitemu blokowi przewodnic-twa wewnątrzsercowego (zespół anty‑Ro – SSA) i zapa-lenie naczyń w przebiegu SLE [4]. W literaturze opisano przypadek pacjentki z ostrą nefropatią toczniową, któ-ra nie reagowała na standardowe leczenie glikokortyko-steroidami i cycklofosfamidem – spektakularną poprawę przyniosło dopiero dodanie do terapii plazmaferezy [5].
Lewis i wsp. wykazali w badaniu z randomizacją, że do-danie TPE do terapii nie tylko nie poprawiało stanu pa-cjentów, ale wręcz go pogarszało [6]. Minusem cytowa-nego badania było podawanie doustne cyklofosfamidu.
Według innego badacza – Shroedera – po plamaferezie z równoczesnym zminimalizowaniem skutków
ubocz-nych stosowaubocz-nych leków i zabiegów. Nieleczony toczeń trzewny układowy o takiej aktywności jest chorobą śmiertelną. Terapia składa się z dwóch etapów – lecze-nia indukującego remisję, w którym podstawowe zna-czenie mają glikokortykorsteroidy i cyklofosfamid, oraz leczenia podtrzymującego remisję. W 1976 roku wyko-nano pierwszy zabieg plazmaferezy (terapeutic plasma exchange – TPE) w leczeniu gwałtownie postępujące-go kłębuszkowepostępujące-go zapalenia nerek w przebiegu SLE [3].
Wyniki były pozytywne, nie przeprowadzono natomiast badań prospektywnych z randomizacją. Plazmafereza może być ratunkiem dla pacjentów, u których nie uzy-skano poprawy w wyniku zastosowania glikokortyko-steroidów i/lub leków immunosupresyjnych w leczeniu ciężkiej nefropatii toczniowej, ale nierzadko obarczona jest działaniami niepożądanymi. Prezentujemy przypa-dek pacjentki, u której zastosowano leczenie indukują-ce z plazmaferezami.
Opis przypadku
22‑letnia pacjentka z podejrzeniem SLE z zajęciem nerek przyjęta przed dwoma laty z powodu bólu i obrzęków okolicy kostek i śródstopia obustronnie, bólu drobnych stawów rąk i stóp od około 2 miesięcy. Przy przyjęciu do Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializotera-pii stwierdzono obrzęki oraz następujące nieprawidłowo-ści w badaniach laboratoryjnych: zmniejszone stężenia składowych C3 i C4 dopełniacza, w morfologii krwi pan-cytopenia, Hb 9,6 g/dl, OB 50 mm (N <12) i CRP 0,3 mg/dl (N <0,5 mg/dl). Dodatkowo stwierdzono wykładniki ze-społu nerczycowego: białkomocz 500 mg/dl w badaniu ogólnym moczu z aktywnym osadem moczu, w dobowej zbiórce moczu białkomocz 9 g, hipoproteinemię i hipo-albuminemię. Miana przeciwciał ANA (nuclear anti-bodies) wynosiły 3,5 IU/ml (N <1), a dsDNA (przeciwko dwuniciowemu DNA – double strange DNA) 451 IU/ml (N <15), nie stwierdzono natomiast przeciwciał ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies) i antykardiolipi-nowych. Po przeanalizowaniu wyników badań rozpozna-no SLE z zajęciem nerek. Rozpoczęto leczenie glikokorty-kosteroidami: podano 3 pulsy Solu‑Medrolu po 500 mg i.v. Chorą zakwalifikowano do biopsji nerki, która była powikłana krwawieniem zaopatrzonym wewnątrznaczy-niowo. Nie uzyskano tkanki do oceny histopatologicz-nej. W dalszej obserwacji nastąpiło gwałtowne pogor-szenie funkcji nerek z nasileniem cech zespołu nerczyco-wego: wystąpiła oliguria i masywne obrzęki obwodowe ze zwiększeniem masy ciała o 10 kg. Zintensyfikowa-no leczenie: podaZintensyfikowa-no 3 pulsy Solu‑Medrolu po 1000 mg, a następnie Encorton w dawce 60 mg p.o., diuretyk pętlowy we wlewie ciągłym oraz albuminy. W związku z brakiem poprawy stanu klinicznego podjęto decyzję
PRACE KAZUISTYCZNE
należy podać dożylnie cyklofosfamid [7]. Cyklofosfamid powoduje immunosupresję limfocytów B, w wyniku cze-go nie dochodzi do nadmiernej produkcji autoprzeciw-ciał po ich usunięciu zabiegami plazmaferez (rebound ef-fect). W omówionym przypadku zdecydowano o mody-fikacji leczenia, polegającej na zastosowaniu 5 zabiegów plazmaferez wobec braku reakcji na podawanie gliko-kortykosteroidów i.v. Uzyskano remisję. Otrzymane wy-niki sugerują, że to plazmaferezy, a nie glikokortykoste-roidy, miały największy wpływ na poprawę stanu cho-rej. Wobec tego należy się zastanowić nad korzyścia-mi wynikającykorzyścia-mi z zastosowania plazmaferez w leczeniu opornych na standardową terapię przypadków nefropa-tii toczniowej.
Podsumowanie
Plazmaferezy są coraz częściej stosowane w leczeniu ne-fropatii toczniowej opornej na konwencjonalną terapię, ale należy pamiętać o działaniach niepożądanych wyni-kających z głębokich zaburzeń immunologicznych.
Piśmiennictwo
1. Pons-Estel GJ, Alarcón GS, Scofield L, et al. Understanding the epidemiology and progression of systemic lupus erythromatosus. Semin Arthritis Rheum, 2010; 39 (4): 257
2. Huong DL, Papo T, Beaufils H, et al. Renal involvement in systemic lupus erythromatosus. A study of 180 patients from a single center. Medicine (Baltimore), 1999; 78 (3): 148–166
3. Jones JV, Cumming RH, Bucknall RC, Asplin CM. Plasmapheresis in the man-agement of acute systemic lupus erythromatosus? Lancet, 1976; 1 (7962):
709–711
4. Pagnoux Ch. Plasma exchange for systemic lupus erythematosus.
Transfusion and Apheresis Science, 2007; 36: 187
5. Hussein M, Mooij J, Roujouleh H, El Sayed H. The role of plasmapheresis in the treatment of severe lupus nephritis: A case report. Saudi J Kidney Dis Transpl, 1995; 6: 412–416
6. Lewis EJ, Hunsicker LG, Lan SP, et al. A controlled trial of plasmapheresis therapy in severe lupus nephritis. The Lupus Nephritis Collaborative Study Group. N Engl J Med, 1992; 326: 1373–1379
7. Schroeder JO, Euler HH, Loffler H. Synchronization of plasmapheresis and pulse cyclophosphamide in severe systemic lupus erythematosus. Ann Intern Med, 1987; 107: 344–346
PRACE POGląDOWE
Hałas ustalony wytwarzany w kołowych i gąsiennicowych pojazdach bojowych 159
Wstęp
Niekorzystny wpływ hałasu na organizm człowieka może przede wszystkim skutkować powstaniem ubyt-ków słuchu. Hałas może również ograniczać zdolność do wykonywania określonych czynności i mieć wpływ na zwiększenie ryzyka wypadku podczas pełnienia po-wierzonych zadań ze względu na pogorszenie możliwo-ści odbioru dźwięków użytecznych. Tak więc w obec-ności hałasu mogą wystąpić trudobec-ności w postrzeganiu
sygnałów ostrzegawczych, określaniu kierunku nadej-ścia dźwięku lub w komunikacji werbalnej.
Narażenie żołnierzy na hałas w trakcie służby wojsko-wej związane jest nie tylko z ekspozycją na impulsy wy-twarzane podczas wystrzałów z broni palnej lub eksplo-zji materiałów wybuchowych [1], ale również z przeby-waniem w środowisku, w którym wytwarzany jest hałas ustalony. Sytuacja taka dotyczy przebywania żołnierzy we wnętrzach pojazdów bojowych, gdzie poza hałasem impulsowym są oni narażeni na hałas ustalony, w tym