Ryc. 6. Rekonstrukcje CBCT okolicy 17 i 27 wykonane po zakończeniu leczenia.
Fig. 6. The posttreatment CBCT scan of 17 and 27 area.
W ramach realizacji opisanego toku postępowania usunięto trzecie zęby trzonowe żuchwy oraz ząb nadliczbowy w okolicy zęba 48. Po 6 miesiącach usunięto trzecie zęby trzonowe szczęki oraz częściowo zwichnięto drugie zęby trzonowe szczęki (17 i 27), pionizując je śródzabiegowo, a następnie zacementowano na nich pierścienie. Przez kolejne 4 miesiące prowadzono obserwację zębów 17 i 27 obejmującą kontrolę żywotności i ocenę ich położenia. W tym okresie odnotowano poprawę pozycji zębów drugich trzonowych szczęki, mimo że nie przykładano od nich sił ortodontycznych. Reakcje miazgi oceniono również jako prawidłową.
W okolice trójkątów zatrzonowcowych żuchwy wprowadzono mikroimplanty ortodontyczne systemu Tomas (Dentaurum, Niemcy). Następnie w łuku dolnym na zębach 37, 36, 46, 47 zacementowano pierścienie, które połączono parcjalnymi łukami stalowymi 0,019” x 0,025”
z mikroimplantami, w celu zwiększenie wzajemnego zakotwiczenia. Pacjentowi wydano wyciągi elastyczne 3/16”
medium (Ortho Technology, USA) i zalecono ich rozpinanie przez 14 godzin na dobę pomiędzy zębem 17 a mikroimplantem w okolicy 48 oraz pomiędzy zębem 27
In order to complete the management strategy presented above the third molars in the mandible and the supernumerary tooth near the tooth 48 were extracted.
6 months later the third molars in the maxilla were extracted, the second molars in the maxilla (17 and 27) were partially luxated, then uprighted during the procedure, and then rings were cemented on them. For the next 4 months observation of teeth 17 and 27 was performed, and their viability and positions were monitored. In this period it was observed that a position of the second molars in the maxila had improved even though no orthodontic forces were applied there. The pulp reaction was also assessed as normal.
Orthodontic microimplants of the Tomas system (Dentaurum, Germany) were introduced into the retromolar space of the mandible. Then, in the lower arch rings were cemented on teeth 37, 36, 46, 47 and connected with microimplants using partial steel arches of 0.019”
x 0.025” to increase mutual anchorage. The patient received medium elastic tractions 3/16” (Ortho Technology, USA) and was instructed to use them for 14
a mikroimplantem w okolicy 38. Opisane leczenie trwało 10 tygodni i obejmowało kontrole ortodontyczne prowadzone co 2 tygodnie. Następnie zalecono rozpinanie wyciągów pomiędzy zębami 17 a 47 oraz 27 i 37 przez 10 godzin w ciągu doby (na noc). W tym czasie pacjent zgłaszał się na wizyty kontrolne co 4 tygodnie. Po zakończeniu aktywnej fazy leczenia osiągnięto prawidłową pozycję w łuku zębów 17 i 27. Następnie na powierzchniach policzkowych zębów 15–16–17 oraz 25–26–27 przyklejono aparaty retencyjne stałe wykonane z łuku stalowego 0,016” x 0,016”. Leczenie retencyjne prowadzono przez kolejnych 6 miesięcy, i po tym czasie zdjęto aparaty retencyjne. Warunki zgryzowe uzyskane po leczeniu są prezentowane na rycinie 4., pantomogram pacjenta – na rycinie 5., a CBCT na rycinie 6. Po roku od zakończenia terapii stabilność wyników została oceniona jako bardzo dobra, nie obserwowano też zmiany położenia zębów 17 i 27.
Dyskusja
Leczenie przypadków zatrzymanych lub częściowo zatrzymanych drugich zębów trzonowych jest postrzegane jako proces trudny, którego wyniki nie dają się w pełni przewidzieć. Przyjmuje się, że sukces terapii zależy od wczesnego postawienia rozpoznania oraz jak najszybszego przeprowadzenia leczenia (16). W dostępnym piśmiennictwie nie znajdujemy wielu publikacji opisujących badania dotyczące efektywności postępowania terapeutycznego w przypadku obecności zatrzymanych lub częściowo zatrzymanych drugich zębów trzonowych. Większość artykułów dotyczy leczenia pojedynczych przypadków (1, 17–20), co niewątpliwie jest spowodowane trudnościami w zebraniu odpowiednio licznego materiału badawczego.
Jedynie pojedyncze artykuły zawierają ocenę porównawczą wyników stosowania różnych protokołów leczniczych u pacjentów dotkniętych omawianym zaburzeniem. W 2009 r. Magnuson i Kjellberg (3) opublikowali wyniki badania polegającego na ocenie trzech protokołów postępowania leczniczego, które zostały zastosowane w grupie 135 przypadków występowania zatrzymanych drugich zębów trzonowych zlokalizowanych w szczęce (65 przypadków) i żuchwie (70 przypadków). Ocenie poddano wyniki terapii 87 pacjentów w wieku od 11 do 19 lat. W 20% przypadków zatrzymanych lub częściowo zatrzymanych drugich zębów trzonowych pozostawionych bez interwencji leczniczej (grupa kontrolna), 44% z nich zajęło prawidłową pozycję w łuku zębowym. Skojarzone leczenie chirurgiczno-ortodontyczne było stosowane najczęściej, bo aż u 80%
leczonych pacjentów, zaś cytowani autorzy ocenili jego rezultaty jako satysfakcjonujące jedynie w 42% przypadków.
W grupie, gdzie odsłonięcie chirurgiczne było połączone z ekstrakcją trzeciego trzonowca i/lub zwichnięciem drugiego trzonowca powodzenie odnotowano w 50% przypadków.
Wyniki zastosowania protokołu leczniczego, w ramach którego przeprowadzano ekstrakcję drugiego zęba
hours a day between the tooth 17 and a microimplant in the region of the tooth 48, and between the tooth 27 and a microimplant in the region of the tooth 38. Such treatment lasted 10 weeks and included orthodontic follow-ups every 2 weeks. Then the patient was instructed to use the traction between teeth 17 and 47, and 27 and 37 for 10 hours a day (at night). In this period the patient reported at follow-up visits every 4 weeks. After the end of the active treatment phase teeth 17 and 27 achieved their normal position in the arch. Then permanent retainers made of steel wire 0.016” x 0.016” were glued on the buccal surfaces of teeth 15–16–17 and 25–26–27.
Retention treatment lasted for another 6 months, and after that retainers were removed. Figure 4 presents occlusal conditions after treatment, and figure 5 presents the patient’s pantomogram, and figure 6 - CBCT. One year after the end of treatment stability of results was assessed as very good, and teeth 17 and 27 did not change their positions.
Discussion
Treatment of partially or completely impacted second molars is thought to be a difficult process with outcomes that cannot be fully predicted. It is assumed that a therapeutic success depends on an early diagnosis and treatment introduction as fast as possible (16). Available literature does not present many publications regarding studies on the efficacy of therapeutic management in cases of impacted or partially impacted second molars. The majority of articles regard treatment of single cases (1, 17–20), and it is undoubtedly caused by problems finding study material with an appropriate number.
Only single articles present a comparatory assessment of results of using various therapeutic protocols in patients with this disorder. In 2009 Magnuson and Kjellberg (3) published results of a study regarding an assessment of three therapeutic management protocols that were used in a group of 135 of cases of impacted second molars in the maxilla (65 cases) and mandible (70 cases). They evaluated therapeutic outcomes in 87 patients at the age of 11 to 19 years. In 20%
of cases of impacted or partially impacted second molars that were left without a therapeutic intervention (a control group) 44% of them achieved a normal position in the dental arch. Combined surgical-orthodontic treatment was used the most frequently, because in as many as 80% of treated patients, and these authors considered its results to be satisfactory only in 42% of cases. In a group where surgical exposure was combined with extraction of the third molar and/or luxation of the second molar satisfactory outcomes were observed in 50% of cases. The outcomes of a therapeutic protocol including the extraction of the second molar and its scheduled replacement with the third molar were assessed as satisfactory only in 11% of cases. According to Magnusson
Orthodontic-surgical treatment of partially impacted second molars in the maxilla - a case study
Opis przypadku / Case report
and Kjellberg the most effective therapeutic method included surgical exposure of the impacted or partially impacted second molar. The protocol was successful in 70% of cases.
However, the results of the study performed by these authors (3) have to be treated with some caution as they assessed cases retrospectively, and the selection of a treatment method did not include randomisation of cases into individual therapeutic protocols. It is certain that physicians whose cases were analyzed by Magnusson and Kjellberg performed treatment based on their best knowledge and they adjusted their methods to individual clinical situations. Unfortunately, a non-randomised study design makes it impossible to assess efficacy of individual therapeutic strategies unambiguously.
Although a changed position of impacted or partially impacted second molars during a surgical process may raise doubts with regard to their viability, results of the study by Porgel (21) indicate it is a relatively safe procedure. When 22 patients were assessed with this method the author observed a loss of only one tooth due to periodontal complications, and no other tooth required endodontic treatment within 18 months of a follow-up after the procedure.
In 2012 Fu et al. (22) published a retrospective study regarding treatment of 183 cases of impacted second molars in the mandible. The authors estimated that the incidence of this anomaly in the Taiwanese population was 0.65%.
125 cases were treated and methods included permanent sectional appliances and uprighting springs made of the TMA wire. Fu et al. (22) stated that good outcomes were observed “in the majority of cases treated with this method”.
The authors quoted described a positive correlation between successful outcomes of the therapy performed and the depth of an impacted tooth, and at the same time they excluded significant effects of a TMA uprighting spring, as well as patient’s age and tooth inclination angle, on the effectiveness of a procedure. In the section “Methods” of their publication Fu et al. did not describe a surgical procedure, therefore it has to be assumed that in their study they included only cases of partially impacted molars in the mandible the crowns of which were present in the oral cavity to such an extent that it was possible to cement a tip of an uprighting spring on them. Results of the study of these authors provided only partial information that might still be used by clinicians as guidelines to select an appropriate therapeutic method.
Summary
As there are no prospective or randomised studies assessing long-term outcomes of treatment of impacted second molars it is not possible to develop and accept a standardised therapeutic method. When making a decision with regard to a therapeutic method a clinician should take into account their experience as well as data available in literature, and trzonowego i planowano zastąpienie go przez trzeci ząb
trzonowy, oceniono pozytywnie jedynie w 11% przypadków.
Najbardziej efektywnym sposobem leczenia wg Magnusson i Kjellberg było chirurgiczne odsłonięcie zatrzymanego lub częściowo zatrzymanego drugiego zęba trzonowego. Protokół zapewniał sukces w 70% przypadków. Do wyników badania cytowanych autorów (3) należy jednak podchodzić z pewną rezerwą, ponieważ oceniali oni przypadki w sposób retrospektywny, a wybór metody leczenia nie zakładał randomizacji przypadków dla poszczególnych protokołów leczniczych. Z pewnością lekarze, których przypadki opisali Magnusson i Kjellberg prowadzili leczenie wg swojej najlepszej wiedzy, dostosowując metodę do indywidualnej sytuacji klinicznej. Niestety, nierandomizowany dobór próby wyklucza jednoznaczną ocenę efektywności poszczególnych metod postępowania.
Chociaż zmiana pozycji zatrzymanych lub częściowo zatrzymanych drugich zębów trzonowych w toku postępowania chirurgicznego może budzić niepokój w kontekście zachowania ich żywotności, to wyniki badania Porgel (21) wskazują, że jest to procedura relatywnie bezpieczna. Oceniając 22 pacjentów leczonych tą metodą, autor odnotował utratę jedynie jednego zęba na skutek powikłań ze strony tkanek przyzębia, a żaden z pozostałych zębów nie wymagał leczenia endodontycznego w okresie 18 miesięcy obserwacji prowadzonej po zabiegu.
W 2012 r. Fu i wsp. (22) opublikowali badanie retrospektywne, do którego włączono 183 przypadki leczenia zatrzymanych drugich zębów trzonowych żuchwy. Autorzy ocenili częstość występowania anomalii w populacji mieszkańców Tajwanu na poziomie 0,65%. Leczonych było 125 przypadków przy zastosowaniu stałych aparatów fragmentarycznych i sprężyn pionizujących z drutu TMA . Fu i wsp. (22) podali, że pozytywne wyniki uzyskano w „większości przypadków leczonych powyższą metodą”. Cytowani autorzy opisali istnienie dodatniej korelacji pomiędzy sukcesem prowadzonej terapii a głębokością położenia zatrzymanego zęba, wykluczając jednocześnie istotny wpływ na efektywność działania sprężyny pionizującej TMA takich czynników, jak wiek pacjenta i kąt nachylenia zęba. W publikacji Fu i wsp., w części pt. „Metody”, autorzy nie opisali procedury chirurgicznej, należy więc przypuszczać, że włączyli do swojego badania jedynie przypadki częściowo zatrzymanych zębów trzonowych żuchwy, których korony były obecne w jamie ustnej w stopniu umożliwiającym zacementowanie dystalnego końca sprężyny pionizującej. Wyniki badania cytowanych autorów dostarczyły jedynie częściowych informacji, które jednak mogą być wykorzystane przez klinicystę jako wskazówka przy wyborze metody postępowania leczniczego.
Podsumowanie
Brak prospektywnych i randomizowanych badań oceniających odległe wyniki leczenia zatrzymanych drugich
Piśmiennictwo / References
1. Salentijn EG, Ras F, Mensink G, van Merkestein JPR. The unerupted maxillary second molar, due to an overlying and malformed upper third molar: treatment and follow up. J Orthod 2008; 35: 20-4.
2. Andreasen JO, Petersen JK, Laskin DM. Textbook and Color atlas of Tooth Impactions. Munksgaard 1997: 199-208.
3. Magnuson C, Kjellberg H. Impaction and retention of second molars: Diagnosis, treatment and outcome. Angle Orthod 2009;
79: 422-6.
4. Proff P, Bayerlein T, Fanghänel J, Allegrini Jr S, Gedrange T.
Morphological and clinical considerations of first and second permanent molar eruption disorders. Ann Anat 2006; 188: 353-361.
5. Frazier – Bowers SA, Simmons D, Wright JT, Proffit WR, Ackerman JL. Primary failure eruption and PTH1R: the importance of genetic diagnosis for orthodontic treatment planning. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 137: 1-7.
6. Frazier – Bowers SA, Simmons D, Koehler K, Zhou J. Genetic analysis of familial non-syndromic primary failure of eruption.
Orthod Craniofacial Res 2009; 12: 74-81.
7. Farman AG, Eloff J, Nortje CJ, Joubert JJ. Clinical Absence of the first and second permanent molars. Br J Orthod 1978; 5: 93-7.
8. Bondenmark L, Tsiopa J. Prevalence of ectopic eruption, impaction, retention and agenesis of the permanent second molar. Angle Orthod 2007; 77: 773-8.
9. Vedtofte H, Andreasen JO, Kjaer I. Arrested eruption of the permanent lower second molar. Eur J Orthod 1999; 21: 31-40.
10. Casetta M, Altieri F, Di Mambro A, Galluccio G, Barbato E. Impaction of permanent mandibular second molar: A retrospective study.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2013; 18: 564-8.
11. Alessandri – Bonetti G, Pellicioni GA, Checchi L. Management of bilaterally impacted mandibular second and third molars. J Am Dent Assoc 1999; 130: 1190-4.
12. Going Jr RE, Reyes – Lois DB. Surgical exposure and bracketing technique for uprighting impacted mandibular second molars. J Oral Maxillofacial Surg 1999; 57: 209-12.
13. Spieker RD. Submerged permanent teeth: literature review and case report. Gen Dent 2001; 49: 64-8.
14. Giancotti A, Arcuri C, Barlattani A. Treatment of ectopic mandibular second molar with titanium miniscrews. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126: 113-7.
15. Sohn BW, Choi JH, Jung SN, Kim KS. Uprighting mesially impacted second molars with miniscrews anchorage. J Clin Orthod 2007;
41: 94-7.
16. Valmaseda – Castellon E, De la Rosa – Gay C, Gay – Escoda C.
Eruption disturbances of the first and second permanent molars:
results of treatment in 43 cases. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 116: 651-8.
17. Majourau A, Norton LA. Uprighting impacted second molars with segmented springs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995; 107:
235-8.
18. Motamedi MHK, Shafeie HA. Technique to manage simultaneously impacted mandibular second and third molars in adolescent patients. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103: 464-6.
19. Tseng Y – Ch, chen Ch – M, Chang H – P. Use of miniplate for skeletal anchorage in the treatment of a severely impacted mandibular second molar. Brit J Oral Maxillofacial Surg 2008; 46: 406-7.
20. Lygidakis NA, Bafis S, Vidaki E. Case report: Surgical luxation and elevation as treatment approach for secondary eruption failure of permanent molars. Eur Arch Paediatric Dent 2009; 10: 46-8.
21. Porgel MA. The surgical uprighting of mandibular second molars.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995; 108: 180-2.
22. Fu PS, Wang JCh, Wu Y M, Huang TK, Chen WC, Tseng YC, Tseng CH, Hung CC. Impacted mandibular second molars. A retrospective study of prevalence and treatment outcome. Angle Orthod 2012;
82: 670-5.
zębów trzonowych uniemożliwia opracowanie i przyjęcie standaryzowanej metody terapii. Podejmując decyzję co do metody postępowania, klinicysta powinien kierować się zarówno własnym doświadczeniem, jak i danymi dostępnymi w literaturze, zaś każdy przypadek musi być traktowany indywidualnie ze względu na występowania lokalnych czynników wpływających na wybór metody postępowania terapeutycznego.
Leczenie chirurgiczno-ortodontyczne z zachowaniem drugiego trzonowca wydaje się najwłaściwszą metodą postępowania, warunkującą uzyskanie prawidłowej pozycji zęba w okluzji i zapobiegającą występowaniu defektów tkanek przyzębia.
each case has to be treated individually due to the presence of local factors affecting the choice of a therapeutic strategy.
Surgical-orthodontic treatment without extraction of the second molar seems to be the best management method to allow for a correct occlusal position of a tooth and preventing from periodontal defects.