(pieczątka firmowa)
FORMULARZ OFERTOWY
Dot. Części nr 1 / Części nr 2 / Części nr 3*
*- należy zaznaczyć nr części zamówienia, której dotyczy oferta
I. Pełna nazwa i adres firmy:
...
Nr NIP: ……… Nr Regon: ………
Wpisany do: ………..
pod numerem: ………..
II. Osoba/-y upoważniona/-ne do reprezentowania firmy (podpisywanie oferty i umowy):
a. imię ... nazwisko...
stanowisko służbowe ...
tel... e-mail ...
…
CZĘŚĆ NR 1
Usługa odbioru odpadów medycznych
III. Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na podst. art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
(Dz. U. z 2019 r., poz. 1843 ze zm.), zgodnie z wymogami określonymi SIWZ;
nr sprawy SPL/29/PN/2020, dla niniejszego postępowania pn.: „Usługa odbioru, transportu i unieszkodliwiania lub odzysku odpadów medycznych o kodach 18, 15 09 II”. Część nr 1, oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za:
całkowitą cenę Oferty brutto w wysokości ……….………….…zł (słownie złotych brutto:………..………..), w tym podatek VAT wg stawki
Strona 2 z 5
…….… % VAT obowiązującej w dniu składania ofert w wysokości ……… zł (słownie złotych: ……….…………...),
zgodnie ze szczegółowym kosztorysem zawartym w Formularzu Cenowym, stanowiącym Załącznik nr 1 do SIWZ.
IV. Termin płatności wynosi …………(słownie: …….) dni od dnia dostarczenia prawidłowo wystawionej faktury do siedziby Zamawiającego.
Uwaga!
Brak wypełnienia niniejszego punktu spowoduje odrzucenie oferty.
CZĘŚĆ NR 2
Usługa odbioru odpadów medycznych
V. Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na podst. art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. (Dz. U. z 2019 r., poz. 1843 ze zm.), zgodnie z wymogami określonymi SIWZ; nr sprawy SPL/29/PN/2020, dla niniejszego postępowania pn.: „Usługa odbioru, transportu i unieszkodliwiania lub odzysku odpadów medycznych o kodach 18 II”, Część nr 2, oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za:
całkowitą cenę Oferty brutto w wysokości ……….………….…zł (słownie złotych brutto:………..………..), w tym podatek VAT wg stawki
…….… % VAT obowiązującej w dniu składania ofert w wysokości ……… zł (słownie złotych: ……….…………...),
zgodnie ze szczegółowym kosztorysem zawartym w Formularzu Cenowym, stanowiącym Załącznik nr 1 do SIWZ.
VI. Termin płatności wynosi …………(słownie: ………) dni od dnia dostarczenia prawidłowo wystawionej faktury do siedziby Zamawiającego.
Uwaga!
Brak wypełnienia niniejszego punktu spowoduje odrzucenie oferty.
CZĘŚĆ NR 3
Usługa odbioru odpadów medycznych
VII. Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na podst. art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. (Dz. U. z 2019 r., poz. 1843 ze zm.), zgodnie z wymogami określonymi SIWZ; nr sprawy SPL/29/PN/2020, dla niniejszego postępowania pn.: „Usługa
Nr sprawy: SPL/29/PN/2020 ZAŁĄCZNIK NR 6 do SIWZ
Strona 3 z 5
odbioru, transportu i unieszkodliwiania lub odzysku odpadów medycznych o kodach 9 II”, Część nr 3, oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za:
całkowitą cenę Oferty brutto w wysokości ……….………….…zł (słownie złotych brutto:………..………..), w tym podatek VAT wg stawki
…….… % VAT obowiązującej w dniu składania ofert w wysokości ……… zł (słownie złotych: ……….…………...),
zgodnie ze szczegółowym kosztorysem zawartym w Formularzu Cenowym, stanowiącym Załącznik nr 1 do SIWZ.
VIII. Termin płatności wynosi …………(słownie: ………) dni od dnia dostarczenia prawidłowo wystawionej faktury do siedziby Zamawiającego.
Uwaga!
Brak wypełnienia niniejszego punktu spowoduje odrzucenie oferty.
Oświadczamy, że:
1. całkowita cena oferty brutto obejmuje pełen zakres zamówienia, określony Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami i wzorem umowy, stanowiącym Załącznik nr 3 do SIWZ, jak również wszystkie koszty towarzyszące wykonaniu zamówienia, w tym podatek VAT;
2. oświadczamy, iż zapoznaliśmy się z SIWZ (w tym z Opisem Przedmiotu Zamówienia, stanowiącym Załącznik nr 1 do SIWZ oraz ze wzorem umowy, stanowiącym Załącznik nr 3 do SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte;
3. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 (trzydzieści) dni, który rozpoczyna swój bieg wraz z terminem do składania ofert.
4. Nie zamierzamy/zamierzamy1 powierzyć wykonanie poniżej wymienionych części zamówienia podwykonawcom,
……….. ………..………
część (zakres) zamówienia nazwa (firma) podwykonawcy
5. Wyrażam/nie wyrażam zgody2 na dokonanie płatności z zastosowaniem mechanizmu podzielonej płatności.
1 niepotrzebne skreślić.
Strona 4 z 5
6. W przypadku wybrania naszej Oferty, jej wybór będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w związku z czym wskazujemy nazwę usługi, których świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazujemy ich wartość bez kwoty podatku3 ………
7. Niniejszym informuję, że Wykonawcę, którego reprezentuję/ prowadzoną przeze mnie działalność gospodarcza uznaje się za małego/ średniego przedsiębiorcę4, w myśl ustawy z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców (Dz.U. z 2019 r. poz. 1292 ze zm.).
8. Informacje dotyczące Wykonawcy wymagane do celów sprawozdawczych.
a) kraj pochodzenia Wykonawcy:
Polska;
inny niż Polska kraj, będący członkiem Unii Europejskiej, a dwuliterowy kod kraju pochodzenia Wykonawcy, to………..
inne kraj nie będący członkiem Unii Europejskiej, a dwuliterowy kod kraju pochodzenia Wykonawcy, to………..
Należy podać kod zgodny z normą PN-EN ISO 3166-1:2008P. Informację o kodzie kraju pochodzenia, Wykonawca zobowiązany jest przekazać najpóźniej w dniu zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego.
9. Niniejszym informujemy, iż informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach
………. stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione.
10. W przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w SIWZ oraz we wzorze umowy, stanowiącym Załącznik nr 3 do SIWZ, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego w zaproszeniu do podpisania umowy.
11. Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO (t. j. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych
2 niepotrzebne skreślić.
3 O ile dotyczy
4 Zgodnie z ustaleniami Komisji Europejskiej z dnia 06 maja 2003 r. dot. definicji mikroprzedsiębiorstw, małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE L 124 z 20.05.2003, str. 36): (1) mikroprzedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub suma bilansowa nie przekracza 2 mln Euro; (2) małe przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 osób i którego roczny dochód lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln Euro; (3) średnie przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo które nie jest mikroprzedsiębiorstwem ani małym przedsiębiorstwem i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 mln euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln Euro.
Nr sprawy: SPL/29/PN/2020 ZAŁĄCZNIK NR 6 do SIWZ
Strona 5 z 5
oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu5.
12. Oferta wraz z załącznikami została złożona na …………. stronach.
13. Załącznikami do niniejszej oferty, stanowiącymi integralną jej część, są:
a. oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w Postępowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia,
b. pełnomocnictwo6, c. Formularz Cenowy, d. ……….
Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert (art. 297 KK).
..., dn. ... ...
(pieczęć i podpis Wykonawcy)
5 W przypadku, gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO Wykonawca nie składa w/w treści oświadczenia (należy usunąć treść oświadczenia przez jego wykreślenie).
6 o ile dotyczy.