hs cTnT w populacji osób bez choroby niedokrwiennej serca

Chociaż podwyższone stężenie troponiny wykrywane tradycyjnymi testami wykorzystywano głównie jako marker zawału serca, pojawiały się doniesienia o zwiększonym ryzyku śmiertelności wśród osób z dodatnimi troponinami bez ewidentnej choroby serca. Testy wysokiej czułości umożliwiają pomiar dziesięciokrotnie niższych stężeń troponin niż zestawy standardowe. Pojawiły się prace oceniające wartość diagnostyczną troponin wysokiej czułości przy odcięciu na poziomie 90. percentyla. Eggs i wsp. w badaniu z udziałem 952 pacjentów po niedawno przebytym OZW ustalili, że punkt odcięcia dla troponiny na poziomie 90.percentyla lepiej wskazywał na grupę z wyższą 5 - letnią śmiertelnością. W innej pracy wykazano, że cTnI wykrywana w niewielkich stężeniach w populacji starszych osób (>70 rż.) bez objawów dusznicy bolesnej była czynnikiem predykcyjnym choroby niedokrwiennej serca i ostrych zespołów wieńcowych (214). Co więcej, w populacji zdrowych osób z czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca grupa Wallace i wsp. wykazała, że wykrywalne poziomy cTnT były związane z większą liczbą czynników ryzyka oraz obecnością

114 strukturalnej choroby serca (226). W innej analizie natomiast ustalono statystycznie istotne różnice między wartościami troponiny w zależności od wieku i płci (227) (228). Wartość decyzyjna (99. percentyl), swoista dla danego testu, obowiązuje w postępowaniu z chorym wymagającym pilnej interwencji. Jednak każde wykrywalne stężenie cTn należy uznawać za wskaźnik zwiększonego ryzyka powikłań sercowych. Ważne jest zdefiniowanie znamiennego zwiększenia stężenia cTn w oznaczeniach seryjnych.

3.Znaczenie kliniczne h-FABP i IMA

Pojawienie się wysokoczułych troponin i przesłanki na uwalnianie troponiny w warunkach niedokrwienia bez martwicy, zmniejszają znaczenie dotychczasowych markerów niedokrwienia i martwicy. W powyższej pracy dokonałam porównania między nowoczesnymi markerami jakimi są PAPP-A - marker niestabilnej blaszki i troponina T mierzona metodą wysokiej czułości, a uznanym wczesnym markerem martwicy jakim jest h-FABP i dotychczas proponowanym markerem niedokrwienia – IMA.

W dobie wysoce czułych testów troponinowych h-FABP znajduje zastosowanie głównie w przedszpitalnej diagnostyce zawału serca lub w warunkach izby przyjęć. Znaczenie to udowodniono już w badaniu francuskim w grupie 108 chorych z ACS. h-FABP oznaczany testem CardioDetect® w czasie krótszym niż 3 godziny od początku bólu, przewyższał pod względem czułości troponinę I, mioglobinę i CK-MB (87,3% vs 21,8, 64,2 i 41,5%) (229). Podkreśla się, że h-FABP może być bardziej czuły od troponin w detekcji zawału serca w pierwszych 6 godzinach od początku objawów. Później, jego czułość spada, dlatego nie powinien być stosowany jako samodzielny marker u chorych przyjmowanych po 24 godzinach od początku objawów (230). Seino Y. i wsp. w programie Tokyo - ROC Study ocenili przydatność h-FABP w ramach szybkich testów w przedziałach czasowych 0-3, 3-6, 6-12 i powyżej 12 godzin, licząc od początku bólu. Czułość testów w pierwszym przedziale czasowym dla h-FABP wynosiła 100%, dla cTnT - 50%, w kolejnych przedziałach odpowiednio 75 % vs 0%, 100 % i 60% oraz 100% dla obydwu powyżej 12 godzin. Swoistość natomiast wynosiła 63 % i 96% w pierwszym, 94 % i 94% w drugim, 73% i 100 % w trzecim oraz 75 % i 88% w ostatnim przedziale czasowym (231). W innym badaniu McMahon i wsp. oceniali wartość diagnostyczną h-FABP, cTn, CK-MB i mioglobiny w OZW. Spośród tych czterech markerów najwyższą czułość w pierwszych 3 godzinach od początku bólu

115 wykazano dla FABP- 64,3%, następnie 85,3% w przedziale między 3 a 6 godziną. h-FABP wykazuje najwyższą negatywną wartość predykcyjną jako pojedynczy marker w pierwszych 12 godzinach (232). Podobne wyniki obserwowano w pracach Glatz’a, Kilcullen’a i Viswanathana (233) (155) (234). Natomiast kombinacja h-FABP i cTnI miała 98% negatywną wartość predykcyjną ciągu pierwszych 6 godzin, następnie rosła ona do 100% w 12 godzinie bólu (232). Podobne wyniki dla zastosowania kombinacji cTnI i h-FABP w wykluczeniu zawału serca w ciągu pierwszych 6 godzin otrzymał McCann i Li. Wynik, w którym h-FABP jest dodatni, natomiast cTnI ujemna jest niezależnym wskaźnikiem niekorzystnych zdarzeń sercowych w obserwacji 6 i 12 miesięcznej (235) (236).

Kalay i wsp. wykonali badanie, w którym wykazano zależność między wartościami h-FABP, a zaawansowaniem zmian miażdżycowych ocenianym metodą Gensini SCORE w OZW. Wnioski z tego badania przypisują h-FABP rolę markera pomocnego w podejmowaniu decyzji leczniczych dotyczących wczesnej strategii inwazyjnej. Czułość h-FABP mierzonego w 4 i 6 godzinie od początku bólu wynosiła niemal 90% dla istotnych zwężeń w koronarografii (>70%), natomiast w drugiej godzinie bólu była nieco niższa, ale również zadowalająca - bliska 70% (172). Doniesienia o prognostycznym znaczeniu h-FABP w OZW pojawiły się w literaturze kardiologicznej już wcześniej (150). W bardzo podobnym do komentowanej pracy badaniu, h-FABP ma także znaczenie prognostyczne jako niezależny marker niekorzystnych incydentów sercowych w obserwacji 6 - miesięcznej, jak i przeważa nad troponiną w obserwacjach krótkoterminowych (237).

Analiza post hoc uzyskanych wyników wykazała, że stężenie h-FABP było istotnie wyższe w grupie NSTEMI niż UA (p <0,05) oraz istotnie wyższe w grupie UA niż SA (p = 0,04). Zanotowano najwyższą czułość h-FABP dla rozpoznania niedokrwienia równą 100% (h-FABP >0,0 ng/ml) i STEMI - czułość równa 38,1% (h-FABP >100 ng/ml), najwyższą spośród ocenianych markerów swoistość dla rozpoznania niedokrwiennego uszkodzenia mięśnia sercowego równą 91,7% ( h-FABP >7,8 ng/ml) i dla zawałów serca- NSTEMI i STEMI - równą 93,9% ( h-FABP >11 ng/ml).

Nie ma wystarczających argumentów, które w sposób jednoznaczny potwierdzają przydatność IMA parametru w ocenie ryzyka zawału. Z dotychczas opublikowanych badań wynika, że jest to białko, które może być użytecznym wczesnym markerem niedokrwienia mięśnia sercowego, lecz ma niewielką swoistość. Jego wartość rośnie

116 przy jednoczesnym oznaczaniu troponiny, CK-MB, EKG. Dowód na znaczenie IMA jako markera niedokrwienia bez jednoczesnej martwicy dostarczył Sinha i wsp. Autorzy oznaczali stężenie tego białka w różnych odstępach czasowych po PTCA. Powrót do wartości prawidłowych zauważono w 12 godzinie po zabiegu. Nie odnotowano wzrostu stężenia troponin (168). W innej pracy korelowano wartości IMA z czasem inflacji balonu otrzymując pozytywne wyniki. Autorzy sugerowali, że IMA oprócz istnienia samego faktu niedokrwienia wskazuje na jego natężenie (238). W podobnej pracy Garrido i wsp. wykazano mniejsze stężenia IMA po inflacji balonu u pacjentów z dobrze rozwiniętym krążeniem obocznym (239). Przydatność oznaczania IMA podczas testów wysiłkowych wymaga dalszych badań. Wyniki dotychczas prowadzonych prac są rozbieżne. Od powysiłkowego wzrostu IMA, przez brak istotnych zmian do powysiłkowego spadku stężenia tego markera włącznie (240).

W pracy Dominiquez-Rodriguez i wsp. wykazano związek między IMA, a frakcją wyrzutową lewej komory u pacjentów ze STEMI. Zdaniem autorów marker ten może wskazywać na dysfunkcję lewej komory serca (241).

Nie wykazano natomiast by IMA wyselekcjonowała pacjentów z niedokrwieniem i stabilną dławicą piersiową. Oceniano również znaczenie prognostyczne albuminy modyfikowanej niedokrwieniem u pacjentów z OZW. Bali i wsp. zaobserwowali, że IMA osiągała większe średnie wartości u pacjentów z twardymi punktami końcowymi podczas hospitalizacji (zgon, zawał serca niepowikłany zgonem, konieczność rewaskularyzacji) 115 [93 - 126] U/mL vs 100 [42 - 138] U/mL u pacjentów troponinoujemnych z bólem w klatce piersiowej; p = 0.007 i w przeciągu roku - 114 [93 -126] U/mL vs 97 [42 - 138] U/mL; p <0,001. IMA była niezależnym markerem niekorzystnych zdarzeń sercowych podczas hospitalizacji (odds ratio [OR]: 1,08; 95% confidence interval [CI]: 1,01 - 1,16; p = 0.03) w trakcie pierwszego roku obserwacji (hazards ratio [HR]: 1,07; 95% CI: 1,03 - 1,12; p = 0,003) (242).

W ubiegłym roku francuscy badacze wykonali pracę nad użytecznością h-FABP i IMA w rozpoznaniu OZW bez uniesienia odcinka ST w ciągu pierwszej godziny pobytu na SOR. Spośród 677 pacjentów rekrutowanych do badania, u 185 rozpoznano OZW bez uniesienia odcinka ST. IMA nie znalazła zastosowania we wczesnej diagnostyce w tej grupie pacjentów (odds ratio [OR] = 1,23; 95% CI = 0,87 - 1,81), natomiast h-FABP wskazywał na OZW (OR = 4,65; 95% CI = 2,39 - 9.04) ze specyficznością 96,8% (95%

117 CI = 95,4% - 98,1%) i czułością 13,5% (95% CI = 10,9% - 16,1%). Jednakże h-FABP nie wnosił żadnych dodatkowych informacji do rutynowej diagnostyki OZW bez uniesienia odcinka ST (p = 0,40) (243).

W badaniach własnych wykazano, że wartość ABSU dla IMA była istotnie wyższa w grupie SA niż kontrolnej oraz NSTEMI niż UA. Ponadto, wartość ta korelowała z czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca (nieprawidłowości gospodarki węglowodanowej, lipidowej, otyłość, nadciśnienie tętnicze, nikotynizm). Obserwowano statystycznie istotną korelację IMA z Vessel SCORE w grupie SA - choroba III naczyń, UA – choroba II naczyń, NSTEMI – choroba III naczyń. IMA uzyskała najwyższą wartość diagnostyczną w rozpoznaniu niedokrwienia mięśnia sercowego (>1,38 ABSU) i najwyższą czułość w rozpoznaniu niedokrwiennego uszkodzenia mięśnia sercowego (>1,46 ABSU).

118