Nazwisko i imię: ……… Płeć:……… Data urodzenia: ……… Wiek:………….. PESEL : ……… Adres: ulica: ……….. kod: …………. miejscowość: ……… Szkoła: ………. Klasa: …….. BADANIE PODMIOTOWE: Masa ciała: ……….. Wzrost:. …………... 1. Choroby przebyte:
► Angina tak □ nie □
► Częste zapalenia górnych dróg oddechowych tak □ nie □ ( katar, zapalenie gardła, zapalenie zatok )
2. Choroby istniejące:
► Astma tak □ nie □
► Cukrzyca tak □ nie □
► Alergie tak □ nie □
► Inne: ………
3. Zabiegi przebyte w obrębie części twarzowej czaszki:
► Adenotomia tak □ nie □
► Tonsilektomia tak □ nie □
► Inne:……….. 4. Zażywane leki:
……… 5. Urazy w obrębie części twarzowej czaszki:
………... ………... 6. Leczenie ortodontyczne: tak □ nie □ 7. Rodzaj aparatu ortodontycznego użytego w leczeniu:
147
……… 8. Odżywianie:
► zróżnicowana dieta □
► przewaga produktów miękkich □ ► dieta bogata w słodycze i słodkie napoje □
WYSTĘPOWANIE MIEJSCOWYCH CZYNNIKÓW POWODUJĄCYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCI ZĘBOWE
DYSFUNKCJE:
► przetrwały niemowlęcy typ połykania tak □ nie □ ► tor oddychania: □ przez nos
□ przez usta
► nieprawidłowa mowa / wady wymowy tak □ nie □ ► kompetencja warg tak □ nie □ PARAFUNKCJE:
► ssanie palca/ smoczka/ policzków/ warg tak □ nie □ ► nagryzanie policzków/ warg tak □ nie □ ► obgryzanie paznokci tak □ nie □ ► nagryzanie ciał obcych tak □ nie □ ► zgrzytanie zębami ( bruksizm) tak □ nie □
BADANIE ZEWNĄTRZUSTNE
► Zachowanie symetrii twarzy tak □ nie □ ► Zbaczanie żuchwy przy rozwieraniu tak □ nie □
□ w prawo □ w lewo
□ tor esowaty / chwiejny
► Profil twarzy:
□ prosty □ mezofrontalny □ wypukły □ transfrontalny □ wklęsły □ cisfrontalny ► Zmiany czynnościowe mięśni twarzy:
● napięcie mięśni policzków prawidłowe □ hipotonia □
148 ► Diagram uzębienia 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 C - próchnica W - wypełnienie O - ząb niewyrzniety L - lak V – ząb do usunięcia ── - brak zęba X - ząb usunięty ~ - złogi nazębne ► Linia symetrii:
▪ szczęka : zachowana □ ▪ żuchwa : zachowana □ przesunięta w prawo □ przesunięta w prawo □ przesunięta w lewo □ przesunięta w lewo □ ► Relacje zębowe:
▪ Klasa Angle’a: ▪ Klasa kłowa:
Strona prawa Strona lewa Strona prawa Strona lewa
□ I □ I □ I □ I
□ I I □ I I □ I I □ I I □ I I I □ I I I □ I I I □ I I I □ guzkowa □ guzkowa
▪ Nagryz poziomy: ▪ Nagryz pionowy: □ w normie □ w normie □ dodatni □ dodatni
□ ujemny □ ujemny
► Nieprawidłowości zębowe:
▪ Zaburzenie budowy: tak □ nie □
149 □ ektopia □ palatopozycja □ transpozycja □ vestibulopozycja □ protruzja □ rotacja □ retruzja □ reinkluzja □ mesoinklinacja □ ząb zatrzymany □ distoinklinacja □ ząb przetrwały ▪ Diastema: tak □ nie □
▪ Szparowatość:
Łuk górny tak □ nie □ Łuk dolny tak □ nie □ ▪ Stłoczenia zębów w odcinku przednim:
Szczęka tak □ nie □ Żuchwa tak □ nie □ ► Klasyfikacja wad według Orlik- Grzybowskiej: Zgryz prawidłowy □
Wady poprzeczne:
□ Zgryz krzyżowy częściowy przedni prawy □ Zgryz krzyżowy częściowy przedni lewy
□ Zgryz krzyżowy częściowy boczny jednostronny □ Zgryz krzyżowy częściowy boczny obustronny □ Zgryz krzyżowy całkowity prawy
□ Zgryz krzyżowy całkowity lewy
□ Boczne przemieszczenie żuchwy czynnościowe prawe □ Boczne przemieszczenie żuchwy czynnościowe lewe □ Boczne przemieszczenie żuchwy morfologiczne prawe □ Boczne przemieszczenie żuchwy morfologiczne lewe □ Zgryz przewieszony jednostronny prawy
□ Zgryz przewieszony jednostronny lewy □ Zgryz przewieszony obustronny
Wady dotylne: Wady poprzednie: □ Tyłozgryz częściowy □ Przodozgryz częściowy □ Tyłozgryz całkowity □ Przodozgryz całkowity □ Tyłozgryz rzekomy □ Przodozgryz rzekom
□ Tyłożuchwie czynnościowe □ Przodożuchwie czynnościowe □ Tyłożuchwie morfologiczne- retrogenia □ Przodożuchwie morfologiczne Wady pionowe:
150
□ Zgryz otwarty częściowy przedni
□ Zgryz otwarty częściowy boczny jednostronny prawy □ Zgryz otwarty częściowy boczny jednostronny lewy □ Zgryz otwarty częściowy boczny obustronny
□ Zgryz otwarty całkowity □ Zgryz głęboki częściowy □ Zgryz głęboki całkowity □ Zgryz głęboki rzekomy
Wady z rozległymi zmianami w stosunku do trzech płaszczyzn: □ Wielkożuchwie
□ Małożuchwie □ Wielka szczęka □ Mała szczęka
► Higiena jamy ustnej: ▪ Wskaźnik API 17- 16- 15- 14- 13- 12- 11 │ │ 31- 32- 33- 34- 35- 36- 37 API = ▪ Wskaźnik Pl I V__ V __ │ V__ D__ 16 M__ D__ 12 M__ │ M__ 24 D__ L__ L__ │ L__ │ L__ │ L __ L__ D__ 45 M__ │ M__ 32 D__ M__ 36 D__ V__ │ V__ V__
PlI 16= PlI 12= PlI 24= PlI 45= PlI 32= PlI 36= Pl I=
151 ▪ Wskaźnik GI
7- 6- 5- 4- 3- 2- 1 │ 1- 2- 3- 4- 5- 6- 7 7- 6- 5- 4- 3- 2- 1 │ 1- 2- 3- 4- 5- 6- 7 GI=
▪ Wskaźnik puw, PUW:
puw = p= , u= , w= PUW = P= , U= , W= ►Analiza modeli: Analiza pionowa: łuk górny- łuk dolny- WYSOKOŚĆ PODNIEBIENIA: Iwp = 𝑤𝑦𝑠𝑜𝑘𝑜ść 𝑝𝑜𝑑𝑛𝑖𝑒𝑏𝑖𝑒𝑛𝑖𝑎 𝑡𝑦𝑙𝑛𝑎 𝑠𝑧𝑒𝑟𝑜𝑘𝑜ść 𝑔ó𝑟𝑛𝑒𝑔𝑜 ł𝑢𝑘𝑢 x 100% = Wnioski: WSKAŹNIK TONNA: Si= 𝑠𝑖 𝑆𝐼 𝑥 100% = SI= Wnioski: WSKAŹNIK PONTA:
Łuk górny: Łuk dolny:
P = 𝑆𝐼 𝑥 100%85 = P = 𝑆𝐼 𝑥 100%
85 =
152 T = 𝑆𝐼 𝑥 100%65 = T = 𝑆𝐼 𝑥 100%65 = Trz = Trz = Wnioski: WSKAŹNIK LITTLA: [3-2]= [2-1]= [1-1]= [1-2]= [2-3]= Wnioski: WSKAŹNIK MOYERSA:
Si= ŻUCHWA SZCZĘKA Ilość potrzebnego miejsca po
uszeregowaniu zębów siecznych
Str. prawa Str. lewa Str. prawa Str. lewa
Przewidywalna szerokość RÓŻNICA Wnioski: WSKAŹNIK BOLTONA: sz. 12 zębów żuchwy= sz. 12 zębów szczęki=
Suma szerokości 12 zębów żuchwy x 100 % = Suma szerokości 12 zębów szczęki
153 KWESTIONARIUSZ ANKIETY DLA PACJENTA
1. Ile masz lat?
10 lat□ 11 lat □ 12 lat □ 13 lat □
2. Gdzie mieszkasz obecnie? Miasto □ Wieś □
3. Podaj miejsce swojego urodzenia: ………..
4. Czy jest coś w wyglądzie twojej twarzy co chciałbyś/ chciałabyś zmienić? Tak □ Nie □ Nie wiem □
5. Czy podoba Ci się twój uśmiech? Tak □ Nie □
6. Czy jesteś zadowolony z wyglądu, kształtu i ustawienia twoich zębów? Tak □ Raczej tak □ Raczej Nie □ Nie □
7. Czy masz problemy z wymową? Tak □ Nie □
8. Czy występują u Ciebie problemy z żuciem pokarmów? Tak □ Nie □
154
9. Czy doświadczyłeś przykrości ze strony koleżanek/kolegów z powodu wyglądu twoich zębów?
Tak □ Nie □
10. Jak często szczotkujesz zęby w ciągu dnia? □ 1 raz
□ 2 razy □ 3 razy
□ częściej niż 3 razy
11. Czy oprócz pasty i szczoteczki do zębów stosujesz inne środki do higieny jamy ustnej?
Tak □ Co?_________________________________ Nie □
12. Czy lubisz przychodzić na wizytę do gabinetu stomatologicznego? Tak □ Raczej tak □ Raczej nie □ Nie □
13. Czy uważasz, że noszenie ZDEJMOWANEGO aparatu ortodontycznego jest modne wśród twoich rówieśników?
Tak □ Nie □ Nie wiem □
14. Czy uważasz, że noszenie STAŁEGO aparatu ortodontycznego jest modne wśród twoich rówieśników?
155
15. Czy chętnie nosiłbyś / nosiłabyś aparat ZDEJMOWANY jeżeli byłby konieczny do poprawy wyglądu i ustawienia twoich zębów?
Tak □ Nie □
16. Czy chętnie nosiłbyś / nosiłabyś aparat STAŁY jeżeli byłby konieczny do poprawy wyglądu i ustawienia twoich zębów?
Tak □ Nie □
17. Czy nosiłeś / nosiłaś kiedykolwiek ZDEJMOWANY aparat ortodontyczny? Tak □ Nie □
Jak długo? …………..
18. Czy nosiłeś/ nosiłaś kiedykolwiek STAŁY aparat ortodontyczny? Tak □ Nie □
Jak długo?...
19. Jak sądzisz czy noszenie ZDEJMOWANEGO aparatu jest czymś trudnym? Tak □ Nie □ Nie wiem □
20 . Jak sądzisz czy noszenie STAŁEGO aparatu jest czymś trudnym? Tak □ Nie □ Nie wiem □