Obraz kliniczny mielopatii szyjnej

Ze względu na różnorodność obrazu klinicznego oraz brak jednoznacznego objawu patognomicznego diagnostyka kliniczna mielopatii szyjnej jest bardzo trudna^27,41. Choroba ma zazwyczaj podstępny początek, natomiast jej naturalny przebieg jest trudny do przewidzenia. U niektórych pacjentów objawy narastają stopniowo, u innych pojawiają się nagle a czasem choroba przebiega z długimi okresami remisji i nagłych zaostrzeń^14,42. Chorzy mogą prezentować również ostry napad objawów jak po nagłym urazie. Przy stenozie obejmującej nie więcej niż 30% objętości kanału kręgowego, można nie zaobserwować żadnych odchyleń w badaniu pacjenta, natomiast w przypadku obecnej stenozy nałożenie dodatkowego nawet niewielkiego mikrourazu (powodowanego na przykład ruchami zginania lub prostowania szyi) może spowodować wystąpienie nagłych objawów klinicznych⁴¹.

Objawy kliniczne mielopatii szyjnej różnią się w zależności od stopnia i poziomu ucisku rdzenia kręgowego oraz od ilości uszkodzonych neuronów⁴³. Objawy wynikają z uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego (na poziomie ucisku) oraz górnego neuronu ruchowego (poniżej poziomu ucisku). Uszkodzenie dolnego neuronu ruchowego powoduje osłabienie siły mięśniowej i zniesienie odruchów głębokich w kończynach górnych, natomiast w wyniku uszkodzenia górnego neuronu ruchowego dochodzi do spastyczności i wzmożenia

17

odruchów głębokich w kończynach dolnych. Dolegliwości pochodzące z kończyn górnych dotyczą z reguły jednej strony, natomiast z kończyn dolnych występują obustronnie⁴⁴. Klonusy są obecne w bardziej zaawansowanym stadium choroby. Również w zależności od poziomu ucisku pojawiają się zaburzenia czucia powierzchownego (dotyku, bólu i temperatury) oraz czucia głębokiego (ułożenia i wibracji) w obrębie kończyn i tułowia⁴⁵. 1.5.1 Zaburzenia chodu

Jednym z najczęstszych objawów, a także pierwszych, jakie się obserwuje u pacjentów z mielopatią szyjną jest zaburzenie chodu. Chód jest nierówny, chwiejny, na szerokiej podstawie a sylwetka chorego jest przygarbiona⁴⁶. Jest to klasyczny chód spastyczny, który wynika z uszkodzenia sznurów bocznych². Pacjenci skarżą się na problemy z równowagą, brak koordynacji i doświadczają częstych upadków^27,44. Występują kłopoty z wchodzeniem po schodach oraz z podnoszeniem się z pozycji siedzącej, co jest spowodowane osłabieniem i sztywnością proksymalnych mięśni kończyn dolnych⁴⁴. Przeważnie pierwszymi mięśniami, które ulegają osłabieniu są mięśnie biodrowo- lędźwiowe⁴⁷. Bardzo typowa jest dodatnia próba Romberga, która polega na utracie równowagi przez pacjenta stojącego ze złączonymi stopami, wyciągniętymi przed siebie kończynami górnymi i zamkniętymi oczami. Występuje przy ucisku sznurów tylnych.

W badaniu fizykalnym pacjenta widoczne są wzmożone odruchy fizjologiczne oraz odruchy patologiczne między innymi dodatni objaw Babińskiego, w którym przy drażnieniu podeszwy występuje grzbietowe zgięcie palucha.

1.5.2 Zaburzenia w obrębie kończyn górnych

Uważa się, że prawie każdy pacjent z mielopatią szyjną w jakimś stopniu wykazuje osłabienie kończyn górnych⁴⁷. Zmiany obejmują osłabienie mięśni w obrębie kończyny górnej, szczególnie drobnych mięśni rąk. Pacjenci skarżą się na utratę zręczności w obrębie kończyn górnych. Mają problemy z chwytaniem, trzymaniem i manipulacją małymi przedmiotami, co przekłada się na trudności w wykonywaniu codziennych czynności jak zapinanie guzików, wiązanie krawata czy trzymanie sztućców²⁷. Mogą występować problemy z pisaniem, często też zmienia się charakter pisma. Występuje trudność z szybkim otwieraniem i zaciskaniem pięści⁴⁸. Chorzy odczuwają również parestezje i drętwienie dłoni, często jest to objaw przypominający zespół cieśni nadgarstka, natomiast dolegliwości umiejscowione są typowo w obszarze „rękawiczek” a nie w obszarze zaopatrywanym przez

18

nerw pośrodkowy. Może występować również zaburzenie czucia temperatury⁴⁴. W kończynach górnych odruchy fizjologiczne są zniesione, natomiast również można zaobserwować wiele odruchów patologicznych m.in. dodatni objaw Hoffmana jest charakterystyczny dla uszkodzenia górnego neuronu ruchowego i występuje gdy w wyniku opukiwania opuszki drugiego, trzeciego lub czwartego palca dochodzi do zgięcia kciuka w stawie międzypaliczkowym¹³.

1.5.3 Zaburzenia czucia

Zaburzenia czucia mogą się różnić w zależności od zajętych dróg czuciowych. Może dojść do ucisku drogi rdzeniowo-wzgórzowej lub sznurów tylnych. W przypadku zajęcia drogi rdzeniowo-wzgórzowej dochodzi do zaburzenia odczuwania bólu i temperatury po stronie przeciwnej, natomiast gdy uciśnięta zostanie droga sznurów tylnych po tej samej stronie występują zaburzenia czucia wibracji i czucia proprioceptywnego⁴³.

1.5.4 Zaburzenia w układzie moczowo- płciowym

W cięższych przypadkach mielopatii szyjnej obserwuje się zaburzenia w funkcjonowaniu pęcherza moczowego oraz jelit, co jest związane uszkodzeniem dróg zstępujących układu autonomicznego. U pacjentów z mielopatią szyjną rzadko występuje nietrzymanie moczu, natomiast w bardziej zaawansowanym stopniu choroby chorzy często skarżą się na większą częstotliwość lub nagłą potrzebę oddania moczu⁴⁷. Częstość występowania zaburzeń ze strony układu moczowo-płciowego u pacjentów z ciężką mielopatią szyjną waha się w piśmiennictwie między 15 a 50%^49-51.

1.5.5 Dolegliwości bólowe okolic szyi

Ból szyi, który promieniuje do obręczy barkowej jest bardzo często zgłaszaną dolegliwością przez pacjentów ze stenozą kręgosłupa szyjnego. Ból i promieniowanie wynikają najczęściej z towarzyszącej radikulopatii - zmiany zwyrodnieniowe lub przepuklina jądra miażdżystego oprócz impresji na kanał kręgowy, obejmuje otwory międzykręgowe i powoduje ucisk na korzenie nerwowe powodując objawy radikulopatii. Stopień dolegliwości zależy od lokalizacji oraz ilości zmienionych chorobowo poziomów⁴⁴. Dolegliwościom bólowym może towarzyszyć uczucie sztywności szyi⁴⁷. Dodatkowo u 1/3 chorych z mielopatią szyjną może występować objaw Lhermitte'a^27,52. Charakteryzuje się on tym, że

19

podczas zgięcia szyi pacjent ma wrażenie przebiegania prądu wzdłuż kręgosłupa. Objaw jest charakterystyczny u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia, najczęściej w chorobach demielinizacyjnych jak stwardnienie rozsiane⁵³.