stentowanie leczonej
tętnicy?
39
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
Rycina 1. Zwężenie w początkowym odcinku GPZ. Widoczne zwapnienia
na całym jego przebiegu Rycina 2. Zwężenie w początkowym i środkowym odcinku GPZ, tuż przed
ujściem GD1
Rycina 3. Angioplastyka balonowa zmiany dystalnej balonem 2,0 mm
×15 mm (widoczne formowanie się balonu na zwapnieniach) po dwóch pasażach wiertłem 1,5 mm
Rycina 4. Efekt po implantacji stentu 2,5 mm ×18 mm w zmianie dystalnej, poprzedzonej predylatacją balonem niepodatnym 2,5 mm ×15 mm (ciśnienie 30 atm)
Rycina 5. Predylatacja balonem NC 3,0 mm ×12 mm (ciśnienie 20 atm) w proksymalnym odcinku GPZ. Zwraca uwagę talia balonu w miejscu maksymalnego zwężenia. Widoczny rozprężony stent w układzie GPZ/GD1
Rycina 6. Predylatacja dwoma balonami w proksymalnym odcinku GPZ balonami niepodatnymi 2,75 mm ×15 mm oraz 2,0 mm ×15mm (ciśnienie 30 atm)
Rycina 7. Ostateczny efekt zabiegu w początkowym odcinku GPZ (projekcja tzw. pająk)
Rycina 8. Ostateczny efekt zabiegu w początkowym odcinku GPZ oraz środkowym na przejściu GPZ w GD1 (projekcja dogłowowa)
40
Kardiologia Inwazyjna nr 5 (10), ROK 2015
wania techniki dwóch balonów NC (parallel balloons technique) o średnicach 2,75 mm oraz 2,0 mm (ryc. 5, 6). Jednak te działania ewidentnie poprawiły światło naczynia w tym miejscu oraz poprawiły przepływ krwi w GPZ (ryc. 7, 8).
Wobec powyższego operator zdecydował się na wykonanie badania ultrasonografi i wewnątrzwieńco-wej (IVUS, intravascular ultrasound), które ujawniło dobry efekt angioplastyki ze stentem implantowanym
w zmianie dystalnej oraz fakt, iż światło w najbardziej przewężonym miejscu (MLA, minimal lumen area) proksymalnej GPZ wynosiło 3,85 mm2. Ponadto badanie IVUS wykazało, iż na długości blisko 7 mm proksymalnego segmentu GPZ zwapnienie dotyczyło pełnego obwodu naczynia.
Wobec wyniku badania IVUS oraz stabilnego wyni-ku zabiegu PCI operator zakończył zabieg (ryc. 9).
Chory został wypisany do domu w trzeciej dobie
Przekrój poprzeczny w miejscu minimalnego pola stentu (MSA = 4,52 mm2). Widoczna dobra apozycja stentu
Przekrój poprzeczny segmentu proksymalnego GPZ przed stentem. Widoczny na godzinie pierwszej pęknięty pierścień zwapnień
Przekrój poprzeczny w miejscu MLA GPZ (pole 3,85 mm2, średnice: 2,0 mm × 2,35 mm)
Rycina 9. Panel górny: Efekt ostateczny zabiegu PCI w angiografii. Poniżej odpowiadający jemu obraz w badaniu IVUS. Panel dolny: Obraz IVUS w prezentacji podłużnej z zaznaczonymi poprzecznymi obrazami z poziomu: MSA (minimal stent area), MLA (minimal lumen area) dla proksymalnego segmentu GPZ oraz pomiędzy nimi. Zwraca uwagę ok. 6 mm pierścień zwapnienia na wysokości MLA. Poniższe obrazy uzyskano podczas badania IVUS, wykonanego po skutecznej implantacji stentu lekowego w zmianę dystalną (na przejściu GPZ w GD 1) oraz predylatacjach balonami NC w zmianie proksymalnej. W przekrojach poprzecznych różnica powiększeń
41
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
W ostatnich latach daje się zauważyć istotnie zwięk-szoną liczbę chorych, u których konieczne okazuje się użycie ROTA i nie powinno nas to dziwić! Średnia wieku leczonych przez nas chorych rośnie z roku na rok, statyny weszły do powszechnego stosowania, rośnie odsetek chorych z cukrzycą, a te wspomniane sytuacje sprzyjają odkładaniu się soli wapnia w ścia-nie tętnic wieńcowych. W oparciu o zgromadzone dane na temat tej metody, która nową nie jest, w ostatnich latach w sposób istotny zmieniono cele zabiegu z użyciem ROTA. Już nie chodzi o agresywne zmniejszanie objętości (debulking) twardej blaszki miażdżycowej, a raczej o dezintegracje jej struktury (plaque modifi cation), pozwalające na „łatwiejsze”
implantowanie stentu, zapewniające możliwość jego optymalizacji. W oparciu o takie właśnie założenie u naszego chorego został wybrany bor o stosunko-wo małej średnicy (1,5 mm), bezpieczny dla zmiany dystalnej. Z góry było wiadomo, że dla zmiany proksymalnej ten rozmiar może okazać się za mały.
Nie ma co ukrywać, iż takie podejście niejako za-bezpieczyło sukces w obrębie zmiany dystalnej, natomiast okazało się nieskuteczne w proksymalnej.
Niestety warstwa zwapniałej tkanki na stosunkowo długim odcinku (ok. 6 mm) okazała się bardzo gruba i niepodatna na osłabienie struktury przy borze 1,5 mm. Tym samym, niedocenienie tego aspektu od-biło się na wyniku zabiegu. Oczywiście można było spróbować dodatkowych pasaży borami o zwięk-szonej średnicy. Jednak do zabiegu użyto dostępu
promieniowego z cewnikiem prowadzącym 6F, co teoretycznie umożliwiało użycie boru o średnicy 1,75 mm (raczej nie rekomendowane przez BSC), ale zastosowanie balonu niepodatnego o średnicy 3,0 mm sprawiło, że w/w średnica była za mała w stosunku do uzyskanego światła (MLA 3,85 mm2 przy średnicach 2,0 mm × 2,35 mm). Ta opcja mogła zadziałać jedynie w momencie zastosowania zaraz po pasażach borem 1,5 mm.
Kolejną z opcji było zwiększanie średnicy balonu NC lub użycie balonu wysokociśnieniowego niepodat-nego — OPN (SIS). Jednak w takiej sytuacji operator ryzykuje poważnym uszkodzeniem ściany naczynia z jej pęknięciem. Stąd operator po nieskutecznej próbie z dwoma balonami NC postanowił wykonać badanie IVUS. Z perspektywy czasu należy podkre-ślić, iż najlepiej stałoby się gdyby to badanie wyko-nać po rotablacji borem 1,5 mm, ale ekonomia plus wiara w szybkie zakończenie zabiegu zrobiły swoje.
Badanie IVUS uwidoczniło obecność masywnych zwapnień, zajmujących cały obwód dostępnego badaniu odcinka GPZ z ewidentnym pogrubieniem warstwy zwapniałej blaszki w miejscu minimalnego pola naczynia (MLA). Dokonane pomiary wykazały, że ten zwapniały pierścień liczy sobie około 6 mm, minimalne pole powierzchni przekroju poprzecz-nego (MLA) wynosi 3,85 mm2, przy średnicach:
2 mm × 2,35 mm. Te ostatnie wartości z góry niejako wymuszały użycie bora o średnicy min. 2,25 mm, a nawet 2,5 mm, co wymusza nie tylko wymianę cewnika prowadzącego na ten o średnicy 9F, ale jeszcze zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań okołozabiegowych.
Na podstawie uzyskanych wyników w badaniu IVUS, lepszego niż wyjściowo przepływu w na-czyniu (TIMI 3) oraz stabilnego stanu chorego operator odstąpił od kontynuacji zabiegu. Chory został poinformowany o konieczności przestrze-gania stosownych zaleceń oraz zgłoszenia się za miesiąc na badania kontrolne.