Leczenie skojarzone

U 15% chorych z rakiem szyjki macicy po leczeniu operacyjnym występują wznowy nowotworu, głównie w obrębie miednicy mniejszej. Czynnikami, które dodatkowo predysponować mogą do nawrotu raka są: niedojrzała postać raka (G2, G3), przerzuty do węzłów chłonnych miednicy, naciek nowotworowy w obrębie przymacicz, obecność komórek nowotworowych w linii cięcia chirurgicznego. [89] Delgado wyróżnia dodatkowo zajęcie przez nowotwór przestrzeni naczyniowych, duży wymiar guza oraz głębokie naciekanie raka. [37] Według niektórych autorów czynnikiem ryzyka jest także gruczołowa postać raka szyjki macicy. [80] Obecnie u kobiet, u których występują powyższe czynniki stosuje się

profilaktycznie leczenie uzupełniające, czyli napromienianie, chemioterapię lub obie te metody w skojarzeniu i różnej kolejności.

Radioterapia wykorzystywana jest jako kolejny etap leczenia radykalnego w większości stopni zaawansowania klinicznego wg. FIGO (oprócz stopnia IVB, kiedy

43

opublikowane zostały pierwsze doniesienia, które wskazywały na udział napromieniania w zmniejszeniu się odsetka wznów w obrębie miednicy mniejszej po zastosowanym po

uprzednio leczeniu chirurgicznym. [64] Wiele badań na ten temat wykazało poprawę wyników leczenia pod wpływem pooperacyjnej radioterapii, jednak jej wpływ na czas przeżycia nie został zbadany. [86, 96]

Opis przypadku Stosowane metody radioterapii

Rak szyjki macicy po operacji radykalnej, stopień złośliwości G1, brak przerzutów do węzłów chłonnych.

Brachyterapia HDR 3x7,5 Gy na bliznę pooperacyjną w szczycie pochwy na głębokości 0,5 cm od powierzchni aplikatora. Rak szyjki macicy po operacji radykalnej,

stopień złośliwości G1, przerzuty do węzłów chłonnych.

Brachyterapia HDR 2x7,5 Gy z następującą teleterapią - 46 Gy.

Rak szyjki macicy po operacji radykalnej, brak przerzutów do węzłów chłonnych, zajęcie przestrzeni naczyniowych lub głębokim naciekaniem podścieliska; pozytywny margines pochwy lub przymacicza.

Brachyterapia HDR 2x7,5 Gy z następującą teleterapią - 46 Gy.

Rak szyjki macicy po prostym usunięciu macicy bez węzłów chłonnych.

Brachyterapia HDR 2x7,5 Gy z następującą teleterapią - 46 Gy.

Adenocarcinoma po operacji, stopień złośliwości G1.

Brachyterapia HDR 3x7,5 Gy.

Adenocarcinoma po operacji, stopień złośliwości G2-G3.

Brachyterapia HDR 2x7,5 Gy z następującą teleterapią – 46 Gy.

Rak szyjki macicy po operacji radykalnej, stopień złośliwości G1, brak przerzutów do węzłów chłonnych.

Brachyterapia HDR 3x7,5 Gy na bliznę pooperacyjną w szczycie pochwy na głębokości 0,5 cm od powierzchni aplikatora.

Tabela 13. Protokół leczenia raka szyjki macicy zgodnie ze wskazaniami Zakładu Brachyterapii Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej – Curie w Warszawie. [75]

Radioterapia pooperacyjna ma na celu wysterylizowanie mikroognisk nowotworowych, które nie zostały usunięte chirurgicznie. Jest ona wskazana, gdy przerzuty pojawią się w węzłach chłonnych miednicy mniejszej, jajowodach lub(i) jajnikach, ogniska nowotworu obecne są w tkankach przymacicz, naciek nowotworowy dochodzi do linii cięcia lub brak jest marginesu operacyjnego, naciek nowotworowy obejmuje trzon macicy lub gdy w naczyniach chłonnych lub krwionośnych pojawi się zator z komórek nowotworowych.

44

Schemat radioterapii pooperacyjnej przedstawia się następująco:

• teleterapia: 40-50 Gy na teren miednicy mniejszej w 20-24 frakcjach w czasie 4-5 tygodni; w przypadku przerzutów do węzłów chłonnych okołoaortalnych napromienianie ich dawką 40-45 Gy w 20 lub więcej frakcjach; i(lub)

• brachyterapia: 25-50 Gy na błonę śluzową szczytu pochwy lub w odległości 0,5 cm od powierzchni aplikatura, zależnie od mocy dawki i stosowanej teleterapii (1-3 frakcje).

Charakter

leczenia ^{Wskazania Punkt referencyjny}

Dawka na impuls/zakres / Częstość impulsó w Dc /zakres/ Leczenie uzupełniające Stopień I-II (ew. teleterapia) Izodoza referencyjna 0,5 cm od powierzchni aplikatora 25-50 Gy 1-1.2 Gy/impuls 1 h ^40-50 Gy

Tabela 14. Protokół brachyterapii PDR – rak szyjki macicy - zalecenia Zakładu Brachyterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii. [165].

Radioterapia może być stosowana także jako pierwszy etap leczenia z następową

operacja radykalną. Ma ona w takiej sytuacji na celu sterylizację mikroognisk raka i zmniejszenie masy guza, co znacznie zmniejsza ryzyko rozsiewu raka w trakcie operacji.

Zastosowanie w leczeniu przedoperacyjnym znajduje jedynie brachyterapia, która stosowana jest zgodnie z poniższym schematem:

• brachyterapia: 2 frakcje LDR co 10-14 dni; dawki w punktach A ok. 40-55 Gy; po upływie 6 tygodni – operacja radykalna.

W makroregionie łódzkim w roku 1995 Sobotkowski i Dec wprowadzili własną odmianę metody, tzw. brachyterapii przedoperacyjnej. [170] Chora z rozpoznanym rakiem szyjki macicy w I stopniu zaawansowania klinicznego poddawana jest brachyterapii wewnątrzmacicznej i śródpochwowej za pomocą metody „afterloading”. Należna dawka na

guz jest automatycznie wprowadzona do macicy specjalnymi prowadnicami i pochodzi z radioaktywnego cezu. Pacjenta leży w specjalnym pomieszczeniu 8-12 godzin i otrzymuje

2-3 takie frakcje w odstępach tygodniowych. Po upływie ok. 3-4 tygodni chora poddawana jest radykalnej histerektomii metodą Wertheima. Późniejsze postępowanie zależne jest od badania histopatologicznego. [11] W przypadku, gdy stwierdzi się obecność żywego

45

nowotworu tzn. stwierdza się przerzuty w węzłach chłonny, komórki nowotworowe w świetle naczyń krwionośnych lub limfatycznych lub w przymaciczach, kobietę poddaje się dalszej radioterapii. Z pól zewnętrznych napromieniane są drogi limfatyczne aby zapobiec rozsiewowi komórek nowotworowych i loża po usuniętym nowotworze, celem zapobiegnięcia wznowy miejscowej raka. Jeżeli natomiast w materiale histopatologicznym nie znaleziono komórek żywego raka, chora pozostaje pod ścisłą opieką onkologiczno-ginekologiczną. [89]

Przed kilkoma laty, poszukując sposobów zwiększenia skuteczności leczenia, wprowadzono leczenie chemiczne z zastosowaniem chemioterapeutyków jako radiouczulacza. [118] W badaniach wykazano, że zastosowanie cytostatyków (zwłaszcza

cisplatyny i 5-fluorouracylu) w leczeniu skojarzonym raka szyjki macicy (tzw. chemioradioterapia – CHRT) daje mniejszą częstość rozsiewu nowotworu w

porównaniu do chorych leczonych wyłącznie radioterapią. [48, 62] Leczenie skojarzone powinno być więc postępowaniem standardowym w stopniach klinicznego zaawansowania od

Ib do IV. [58] Najbardziej uzasadnione jest podawanie cisplatyny w dawce 40 mg/m² co 7 dni w ciągu sześciu tygodni napromieniania. [203] Przemawiają za tym przede

wszystkim badania GOG 165, które wykazały lepsze wyniki leczenia chamioradioterapią przy pomocy cisplatyny ww. dawce niż leczenie z wykorzystaniem 5-fluorouracylu w wydłużonym wlewie zarówno w odniesieniu do stopnia kontroli miejscowej jak i czasu przeżycia. [97]