ŚRODOWISKO SZPITALNE ŚRODOWISKO POZASZPITALNE
- 48 -
Zagrożenia zdrowotne związane z ekspozycją na leki cytotoksyczne. 3.7.
Narażenie na leki cytotoksyczne w miejscu pracy oraz zagrożenie zdrowotne dla perso-nelu szpitalnego, mającego kontakt z tymi lekami, jest niezmiernie ważną kwestią poruszaną od ponad czterdziestu lat. Pierwsze doniesienia o potencjalnie szkodliwym wpływie leków cytotoksycznych na zdrowie osób poddanych ekspozycji na te leki przedstawił Falck i wsp. [121]. Autorzy wykazali podwyższony poziom mutagenów w moczu pielęgniarek przygoto-wujących roztwory m.in. cyklofosfamidu i winkrystyny, które nie stosowały odpowiednich środków bezpieczeństwa [121]. Od tamtej pory podjęto wiele prób, mających na celu określe-nie ryzyka zawodowego związanego z ekspozycją na leki cytotoksyczne.
Zawodowy kontakt personelu szpitalnego z lekami cytotoksycznymi ma najczęściej charakter przewlekły jest ograniczony do dużo mniejszych dawek niż w przypadku leczenia [14]. Potencjalnie szkodliwe działanie tych leków w wyniku zawodowej ekspozycji jest nie-wątpliwie związane z ich toksycznymi właściwościami (mutagennością, kancerogennością, teratogennością, toksycznym wpływem na płodność, rozrodczość i potomstwo). Wywołane efekty zależą od dawki, czasu ekspozycji, indywidualnych uwarunkowań oraz wrażliwości genetycznej [122].
Badania ankietowe przeprowadzone wśród personelu pielęgniarskiego pracującego w narażeniu na leki cytotoksyczne w lubelskich szpitalach wykazały, że najczęściej zgłaszano występowanie takich objawów jak: nadmierna wrażliwość oczu (47%), podrażnienie skóry (44%), podrażnienie błon śluzowych (39%), nasilone wypadanie brwi i rzęs (30%), zmiany w odczuwaniu smaku, zapachu (19%), zaburzenia rytmu serca (16%) oraz nudności i wymio-ty (8%) [123]. Pucci i wsp. na podstawie wyników badań 12 pracowników zawodowo narażonych na leki cytotoksyczne wykazali, że jednym z pierwszych objawów narażenia jest ból głowy (66,6% badanych) [124].
W licznych publikacjach opisano efekty mutagenne i genotoksyczne wywołane u per-sonelu szpitalnego w wyniku ekspozycji na leki cytotoksyczne [121, 125 – 130]. Ich ocena została przeprowadzona głównie w próbkach moczu i krwi osób zawodowo narażonych na te leki [131]. Powtarzane w odstępach czasowych badania dawały zarówno pozytywne jak i ne-gatywne wyniki. Uważa się, że rozbieżności te mogą wynikać z stosowania różnych metod analitycznych o odmiennej czułości, rodzaju i ilości podawanych leków, ale przede wszyst-kim z wdrożenia określonych wytycznych i wzrostu świadomości na temat zagrożeń w tym zakresie [132]. Ponadto, na interpretację wyników mogą mieć wpływ także inne czynniki,
ta-- 49 ta-- kie jak: palenie tytoniu, złe nawyki żywieniowe, zakażenia wirusowe, nadużywanie alkoholu, jak również podeszły wiek [14, 133, 134].
W wielu innych opublikowanych pracach opisane zostały szkodliwe działania leków cytotoksycznych na funkcje rozrodcze kobiet, mających kontakt z tymi lekami, począwszy od zaburzeń cyklu miesiączkowego poprzez ciążę pozamaciczną, samoistne poronienia [135 – 139], poród martwego płodu, do wad rozwojowych potomstwa [136, 140 – 146]. Wyniki ba-dań przeprowadzonych przez Valanis i wsp. wśród 4659 pracowników eksponowanych na leki cytotoksyczne wykazały znamiennie zwiększone ryzyko niepłodności wśród kobiet nara-żonych na leki cytotoksyczne, jak również zwiększone ryzyko poronień samoistnych i martwych urodzeń [135]. U niektórych pielęgniarek stwierdzono również zaburzenia mie-siączkowania, które mogły być powodem trudności zajścia w ciążę. W grupie badanych pracowników znajdowali się również mężczyźni. Wyniki tych prac wykazały, że iloraz szans ryzyka wystąpienia niepłodności u mężczyzn, narażonych na leki cytotoksyczne, był zbliżony do wartości stwierdzonych w grupie kobiet (iloraz szans = 1,5; przedział ufności = 1,1 do 2,0) [136] .
W dostępnym piśmiennictwie opisano pojedynczy przypadek uszkodzenia wątroby u trzech pielęgniarek w wyniku długoletniego narażenia na leki cytotoksyczne [147]. Pielę-gniarki przygotowywały i podawały leki cytotoksyczne bez stosowania indywidualnych środków ochrony. U wszystkich trzech pielęgniarek stwierdzono podwyższony poziom ami-notransferaz w surowicy. U jednej z nich badanie histologiczne wątroby wykazało wrotne zapalenie wątroby z częściową martwicą, u dwóch pozostałych - zwłóknienie wątroby. Po od-sunięciu od pracy z lekami cytotoksycznymi poziomy enzymów ustabilizowały się na poziomie wartości referencyjnych. Zdaniem autorów narażenie w wyniku kontaktu z lekami cytotoksycznymi może powodować uszkodzenie wątroby, a z czasem prowadzić do nieod-wracalnego zwłóknienia. Ponadto na rozwój uszkodzenia wątroby może mieć wpływ intensywność i czas trwania ekspozycji [147].
Ocena zależności pomiędzy występowaniem nowotworów u personelu mającego kon-takt z lekami cytotoksycznymi, a czasem i wielkością ekspozycji jest niezmiernie trudna. W przypadku pacjentów uprzednio leczonych onkologicznie rozwój nowotworów wtórnych jest dobrze udokumentowany. Jednak w odniesieniu do osób zawodowo narażonych na kon-takt z lekami cytotoksycznymi, wyniki badań epidemiologicznych często nie dają wystarczających dowodów na istnie takich zależności [132]. Niewiele jest publikacji dotyczą-cych występowania nowotworów wśród pracowników służby zdrowia, którzy mieli kontakt z tymi lekami. Skov i wsp. na podstawie danych epidemiologicznych Duńskiego Rejestru
- 50 - Nowotworów z lat 1970-1990 stwierdzili nieistotny statystycznie wzrost ryzyka zachorowa-nia na białaczkę wśród lekarzy, którzy mieli kontakt z lekami cytotoksycznymi. Jednakże stwierdzili znacznie większe ryzyko wystąpienia białaczki wśród pielęgniarek onkologicz-nych, przygotowujących i podających chemioterapię [148]. Na podstawie analizy danych z duńskiego rejestru, Hansen i Olsen zaobserwowali wzrost względnego ryzyka wystąpienia raka płaskonabłonkowego skóry oraz niewielki wzrost chłoniaków nieziarniczych u techni-ków farmacji, którzy byli poddani ekspozycji na leki cytotoksyczne, rozpuszczalniki organiczne i inne nieokreślone czynniki kancerogenne [149]. Analizy autorów kanadyjskich wykazały zwiększone ryzyko wystąpienia raka piersi i odbytnicy wśród pielęgniarek onkolo-gicznych [150].
W badaniu epidemiologicznym, przeprowadzonym wśród personelu Kliniki Trans-plantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Akademii Medycznej we Wrocławiu, stwierdzono przypadki zachorowań na nowotwory złośliwe [151]. W ciągu 15 lat wśród per-sonelu mającego kontakt z lekami cytotoksycznymi (lekarze, pielęgniarki) odnotowano dziewięć takich przypadków, w tym cztery przypadki raka piersi, dwa nowotworów hema-tologicznych, dwa na raka jelita grubego oraz jeden przypadek raka piersi, jelita grubego z wtórnym zespołem mieloblastycznym i ostrą białaczką mieloblastyczną. Należy podkreślić, że leki cytotoksyczne były przygotowywane przez pielęgniarki na oddziale, z pominięciem apteki szpitalnej.
W badaniu ankietowym przeprowadzonym przez Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi, u 104 pracowników oddziału chemioterapii (20 lekarzy, 59 pielęgniarek, 25 salowych) wykazano, że najczęstszą dolegliwością zgłaszaną w grupie narażonej było nadmierne wypadanie włosów (59,6% versus 10,7% dla grupy kontrolnej) [152]. Odnotowa-no także większy odsetek występowania ciężkich wad wrodzonych u potomstwa osób narażonych w porównaniu z grupą kontrolną (odpowiednio: 4/84 versus 1/169 ciąż) [152].
Zarówno przewlekłe skutki, wynikające z długotrwałego, ciągłego narażenia na małe dawki leków cytotoksycznych jak i ostre objawy w wyniku kontaktu ze skórą, wdychaniem lub przenikaniem przez skórę, nie są w pełni znane. W doniesieniach literaturowych brak jest miarodajnych danych, korelujących ilość zgłoszonych objawów np. z częstością i skalą nara-żenia lub stosowanymi środkami ochronnymi. Ponadto większość z cytowanych wyżej badań przeprowadzonych było przed wprowadzeniem wytycznych bezpiecznego postępowania z le-kami cytotoksycznymi zatem nie odzwierciedlają one aktualnej sytuacji.
- 51 -
Metody oceny ryzyka zawodowego narażenia na leki cytotoksyczne. 3.8.
Ryzyko zawodowe stwarzane przez czynnik chemiczny definiowane jest przez odpo-wiednie rozporządzenie MZ jako prawdopodobieństwo (możliwość) wystąpienia potencjalnej szkody zdrowotnej w warunkach stosowania czynnika chemicznego lub narażenia na czynnik chemiczny w miejscu pracy, związanych z wykonywanych pracą, powodujących straty oraz ich skutków dla zdrowia lub życia pracowników w postaci chorób zawodowych i wypadków przy pracy [153]. Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego umożliwia określenie zagro-żeń, poznanie stanu faktycznego, dokonanie wyboru odpowiednich indywidualnych środków ochrony oraz opracowanie skutecznych środków naprawczych i profilaktycznych. Podstawo-wym celem oceny ryzyka zawodowego jest zapewnienie bezpiecznego środowiska pracy.
Do oceny ryzyka zawodowego narażenia na leki cytotoksyczne wykorzystuje się trzy rodzaje monitoringu: monitoring środowiskowy, monitoring biologiczny oraz monitoring bio-logiczny skutków zdrowotnych.
Schemat przedstawiający elementy monitoringu zawodowego narażenia na leki cyto-toksyczne przedstawiono na Rycinie 17 [154].
Monitoring
zawodowego narażenia
Monitoring środowiska
• pomiar stężeń w powietrzu • próbki wymazów powierzchni
Monitoring biologiczny Monitoring biologiczny
skutków zdrowotnych
Związki selektywne Związki nieselektywne
Metodą analizy chemicznej •cyklofosfamid • fluorouracyl • ifosfamid • cisplatyna • metotreksat Metody cytogenetyczne •aberracje chromosomowe • wymiana chromatyd siostrzanych • proliferacja mikronukleusa
Mutacje punktowe Uszkodzenie DNA Niewydolność nerek
Białka wiążące retinol i albuminy w moczu Efekt immunologiczny Mutagenność moczu • Test Amesa Próba tioeterowa • leki alkilujące