Badania przeprowadzono u 18 pacjentów diagnozowa-nych w kierunku występowania objawu Raynauda. W bada-nej grupie było 16 kobiet i 2 mężczyzn z rozpoznanym TRU, w tym 2 z TRU w przebiegu zespołu Sjögrena. Zakres wieku pacjentów wynosił 21–57 lat, średnia wieku 44,6 ± 12,5 lat. Wszyscy zakwalifikowani do badań pacjenci spełniali kryteria diagnostyczne układowej choroby tkanki łącznej oraz występowały u nich dodatnie przeciwciała przeciw-jądrowe. Dodatkowo przebadano 16 zdrowych ochotników, u których nie występowały zaburzenia naczynioruchowe.
W grupie kontrolnej było 12 kobiet i 2 mężczyzn, a zakres wieku wynosił 26–56 lat, średnia wieku wynosiła 38,7 ± 10,2 lat. U wszystkich osób zbierano wywiad dotyczący chorób skóry i chorób obecnych oraz przebytych, zabiegów
operacyjnych, urazów i stosowanych leków oraz używek.
Badania termograficzne wykonano przy zastosowaniu ka-mery termowizyjnej ThermaCAMTM SC500 w warunkach przyjętych przez Europejskie Towarzystwo Termologicz-ne. Badania wykonywano w odpowiednim pomieszczeniu, w którym kontrolowano temperaturę (wynosiła 20–24ºC)
oraz wilgotność (w granicach 50–70%). W trakcie badań obecne było nie więcej niż 2 osoby personelu, a adapta-cja pacjentów do temperatury otoczenia wynosiła 15 mi-nut. Po wcześniejszej rejestracji temperatury rąk (Tpre) u wszystkich badanych przeprowadzano test oziębienia.
Polegał on na ochłodzeniu rąk z założonymi rękawicami lateksowymi w wodzie o temperaturze 20ºC przez okres 1 minuty. Po tym czasie rękawice zdejmowano i rejestrowano temperaturę dłoni (T0). Następne rejestracje temperatury wykonywane były po 5, 10 oraz 20 minutach. Termogramy oceniano wstępnie na podstawie odczytu w skali barwnej, gdzie każdej z barw podporządkowana jest odpowiednia temperatura. Następnie szczegółową analizę termogramów prowadzono przy zastosowaniu programu komputerowego ThermaCAM 2000 Professional. Oceniano średnią tempe-raturę palców obu rąk oraz czas powrotu do temperatury wyjściowej zgodnie z metodą opisaną przez Ringa [4]. Jak wynika z badań, czas powrotu średniej temperatury palców rąk do wartości temperatury występującej przed testem oziębienia nie powinien przekraczać 10 minut. Na rycinie 1
Ryc. 1. Przykładowy termogram okolicy grzbietowej skóry rąk z obrysowanymi liniami regionami palców dłoni prawej (ARO1) oraz dłoni lewej (ARO2), w obrębie których oceniano średnie temperatury obu zaznaczonych obszarów (ARO1 i ARO2). Pod termogramami obu dłoni przedstawione są histogramy
przedstawiające rozkład temperatury w obszarze ARO1 i ARO2 Fig. 1. Example of a thermogram of the dorsal skin of hands with finger area of right (ARO1) and left (ARO2) hand marked with a line. Average temperatures of both areas (ARO1 and ARO2) were calculated. Histograms showing distribution of temperature in ARO1 and ARO2 areas are included
under the thermograms of both hands
przedstawiono przykładowy termogram okolicy grzbieto-wej skóry rąk z obrysowanymi liniami regionami palców dłoni prawej (ARO1) oraz dłoni lewej (ARO2), w obrębie których oceniano średnie temperatury obu zaznaczonych obszarów (ARO1 i ARO2). Pod termogramami obu dłoni przedstawione są histogramy przedstawiające rozkład
tem-WARTOŚĆ DIAGNOSTYCZNA TERMOWIZJI W OCENIE OBJAWU RAYNAUDA U CHORYCH NA TOCZEŃ 25 peratury w obszarze ARO1 i ARO2, zgodnie z metodyką
badań termograficznych [4, 5].
Do analizy statystycznej otrzymanych wyników badań zastosowano test t -Studenta.
Wyniki
W grupie kontrolnej badanych 16 osób średnia śred-nich temperatur palców rąk wynosiła 31,1 ± 1,4ºC. Uzy-skana średnia średnich temperatur palców rąk 18 chorych z TRU wynosiła 26,3 ± 1,2ºC i była statystycznie istotnie niższa niż w grupie kontrolnej (p < 0,001). Po wykonaniu testu oziębienia ochotników z grupy kontrolnej średnia średnich temperatura palców rąk wynosiła bezpośrednio po ochłodzeniu 26,5 ± 3,0ºC, po 5 minutach po ochłodze-niu 34,0 ± 0,6ºC, po 10 minutach 33,3 ± 1,5ºC oraz po 20 minutach 33,2 ± 1,5ºC. Średnia średnich temperatur pal-ców rąk u chorych z TRU wynosiła kolejno: bezpośrednio po teście ochłodzenia 21,6 ± 1,3ºC, po 5 minutach 21,4 ± 0,7ºC, po 10 minutach 21,5 ± 0,7ºC oraz po 20 minutach 22,0 ± 0,6ºC. Otrzymane wyniki pomiaru średniej średnich
temperatur palców rąk po teście ochłodzenia u osób chorują-cych na TRU mierzone bezpośrednio po teście ochłodzenia oraz kolejno 5, 10 i 20 minut po ochłodzeniu różniły się statystycznie istotnie od odpowiednich temperatur u osób z grupy kontrolnej. Na rycinach 2a, 2b, 2c przedstawiono kolejno termogramy osoby z grupy kontrolnej: 2a – przed testem ochłodzenia, 2b – po teście, 2c – 10 minut po teście ochłodzenia. Na rycinach 2d, 2e, 2f zobrazowano kolejno termogramy osoby chorującej na TRU: 2d – przed testem ochłodzenia, 2e – po teście ochłodzenia, 2f – 10 minut po teście ochłodzenia. U wszystkich badanych chorych czas powrotu średniej temperatury palców obu dłoni po teście ochłodzenia przekraczał 10 minut. Na rycinie 3 przedsta-wiono wykresy dynamiki średniej temperatury palców obu dłoni u 18 chorych na TRU oraz 16 osób zdrowych z grupy kontrolnej. W grupie badanych chorych na TRU stwierdzono bardziej nasiloną wrażliwość na niewielkie ochłodzenie rąk (temperatura 20ºC przez okres 1 minuty) w porówna-niu do osób zdrowych. U chorych na TRU po niewielkim ochłodzeniu rąk (20°C przez okres 1 minuty) temperatura palców rąk uległa obniżeniu z temperatury średniej 26,3°C do temperatury 21,6°C (o średnio −4,7°C) i obniżona
po-Ryc. 2. Termogramy dłoni osoby zdrowej (a, b, c) z grupy kontrolnej oraz osoby chorej (d, e, f) na układowy toczeń rumieniowaty (TRU): a, d – przed testem ochłodzenia; b, e – bezpośrednio po teście ochłodzenia; c, f – 10 minut po teście ochłodzenia
Fig. 2. Palm thermograms of a healthy person (a, b, c) from the control group and of a female patient (d, e, f) with systemic lupus erythematosus (SLE):
a, d – before the cooling test; b, e – immediately after the cooling test; c, f – 10 minutes after the test
26 DANUTA MIKULSKA
niżej wartości sprzed testu ochłodzenia utrzymywała się u wszystkich badanych osób powyżej 10 minut. U osób zdrowych po ochłodzeniu średnia temperatura palców obu rąk obniżała się z wartości 31,1°C do temperatury średniej zaraz po ochłodzeniu 26,5°C (średnio o −4,6°C), jednakże u wszystkich osób z grupy kontrolnej powracała do stanu wyjściowego lub przekraczała poziom temperatury sprzed oziębienia do 5 minut.
Dyskusja
Od czasu opisania przez Marice Raynaud w 1862 r.
objawu polegającego na okresowym występowaniu nie-dokrwienia obwodowych części kończyn trwały badania nad wyjaśnieniem etiopatogenezy występowania nadreaktywno-ści naczyń krwionośnych [11]. Nie została także dotychczas ustalona jednolita obiektywna metoda diagnostyczna, która pozwoliłaby na jednoznaczną ocenę objawu Raynauda [9, 10]. Pomocną metodą badawczą jest kapilaroskopia, która pozwala na ocenę małych naczyń krwionośnych w okoli-cy wału paznokciowego. W badaniu kapilaroskopowym można stwierdzić poszerzenie i przerost naczyń, wyna-czynienia erytrocytów oraz obszary pozbawione naczyń włosowatych [12]. Inne metody stosowane do oceny objawu Raynauda to pletyzmografia oraz laser -Doppler obrazo-wy i przepływoobrazo-wy [13, 14]. Ta ostatnia metoda pozwala na ocenę przepływu w obrębie dużych i średnich naczyń krwionośnych. Termografia umożliwia natomiast ocenę ucieplenia skóry [15, 16]. Uważa się obecnie, że ucieplenie rąk i stóp świadczy pośrednio o ukrwieniu, a dokładnie objętości krwi przepływającej przez naczynia krwionośne w określonym czasie [3, 17]. Jak wynika z badań Jayanetti i wsp. [18], optymalną metodą oceny objawu Raynauda jest zastosowanie kapilaroskopii łącznie z badaniem termogra-ficznym. Badanie termograficzne okazuje się być szczególnie przydatne w diagnostyce zespołu Raynauda u dzieci [19, 20].
Termografia wizyjna przy zastosowaniu testu oziębie-nia rąk pozwala na obiektywną ocenę objawu Raynauda w przebiegu TRU [21, 22]. Na wynik testu oziębienia, który także potwierdził się w przedstawionych badaniach, ma
wpływ prawdopodobnie nie tylko nadreaktywność naczyń krwionośnych, lecz również zmiany strukturalne naczyń w przebiegu kolagenoz. U wszystkich badanych chorych z TRU w badaniu termograficznym przy zastosowaniu testu ochłodzenia czas powrotu do średniej temperatury wszystkich palców rąk, zmierzonej przed badaniem, był dłuższy niż 10 minut. U każdego z badanych z rozpozna-ną kolagenozą czas powrotu do temperatury wyjściowej przynajmniej jednego palca rąk utrzymywał się powyżej 20 minut. Odpowiednio w badanej grupie zdrowych osób był on niższy niż 10 minut, u większości poniżej 5 minut.
U chorych z TRU stwierdza się po teście ochłodzenia asy-metrię ucieplenia palców rąk, natomiast u osób zdrowych reakcje naczyniowe objawiające się zmianą ocieplenia rąk przebiegają w obu rękach symetrycznie [1, 21].
Dotychczas nie ustalono jednolitej metodyki przepro-wadzania testu ochłodzenia rąk w ocenie objawu Raynauda [9, 10]. Stosowano temperaturę 10°C lub 15°C przez okres 1 minuty [21, 22], a także oziębienie do 12°C przez okres 1,5 minuty lub nawet ochłodzenie do temperatury 0°C [1, 16].
Według badań własnych, stosowanych zgodnie z metodyka wprowadzoną przez Ringa, zastosowanie w teście ochło-dzenia temperatury 20°C przez okres 1 minuty powoduje skurcz naczyń wystarczający do oceny tego objawu [4].
Ze względu na możliwość reakcji naczyniowej w przebiegu testu oziębienia uważa się, że jest to temperatura wystar-czająca i optymalna dla tego badania [1, 23].
Wnioski
Ocena termowizyjna objawu Raynauda z zastosowa-niem testu ochłodzenia (badanie dynamiczne) pozwala na jednoznaczną ocenę temperatury rąk przed badaniem oraz po ochłodzeniu rąk [24]. Przeprowadzone badanie termograficzne z zastosowaniem testu ochłodzenia rąk sta-nowi przyczynek do badań diagnostycznych chorób tkanki łącznej. Z pewnością ustalenie jednolitej metodyki badania objawu Raynauda wymaga dalszych badań.
Piśmiennictwo
Ammer K
1. .: Diagnosis of Raynaud’s phenomenon by thermography. Skin Res. Technol. 1996, 2, 182–185.
Block J.A., Sequeira W
2. .: Raynaud’s phenomenon. Lancet, 2001, 357, 2042–2048.
Seifalian A.M., Stansby G., Jackson A., Howell K., Hamilton G
3. .:
Com-parison of laser Doppler perfusion imaging, laser Doppler flowmetry, and thermographic imaging for assessment of blood flow in human skin. Eur. J. Vasc. Surg. 1994, 8, 65–69.
Ring E.F.J
4. .: Raynaud’s phenomenon: assessment by thermography.
Thermology, 1988, 3, 69–73.
Nowakowski A
5. .: Postępy termografii – aplikacje medyczne. Wyd.
Gdańskie, Gdańsk 2001.
Mikulska D
6. .: Współczesne możliwości zastosowania termografii wi-zyjnej w diagnostyce medycznej. Ann. Acad. Med. Stetin. 2006, 52, 1, 35–40.
Ryc. 3. Dynamika średniej temperatury palców obu dłoni u 18 chorych na toczeń rumieniowaty (TRU) oraz 16 osób zdrowych z grupy kontrolnej (K) Fig. 3. Dynamics of the average finger temperature of both hands in 18 patients
with systemic lupus erythematosus (SLE) and 16 healthy controls (K)
WARTOŚĆ DIAGNOSTYCZNA TERMOWIZJI W OCENIE OBJAWU RAYNAUDA U CHORYCH NA TOCZEŃ 27
Jung A., Żuber J
7. .: Thermographic methods in medical diagnostic. Med-press, Warszawa 2003.
Mikulska D., Maleszka R., Parafiniuk M.
8. : Próba zastosowania
ter-mografii jako metody diagnostycznej w dermatologii na podstawie badań prowadzonych w latach 2001–2005. Ann. Acad. Med. Stetin.
2006, 52, 3, 91–97.
Anderson M.E., Moore T.L., Lunt M., Herrick A.L
9. .: The “distal -dorsal
difference”: a thermographic parameter by which to differentiate be-tween primary and secondary Raynaud’s phenomenon. Rheumatology, 2007, 46, 533–538.
Chikura B., Moore T.L., Manning J.B., Vail A., Herrick A.L
10. .:
Spar-ing of the thumb in Raynaud’s phenomenon. Rheumatology, 2008, 47, 219–221.
Herrick A.L
11. .: Pathogenesis of Raynaud’s phenomenon. Rheumatology, 2005, 44, 587–596.
Beltran E., Toll A., Pros A., Carbonell J., Pujol R.M
12. .: Assessment of
nailfold capillaroscopy by x 30 digital epiluminescence (dermoscopy) in patients with Raynaud phenomenon. Br. J. Dermatol. 2007, 156, 892–898.
Wouda A.A
13. .: Photoelectric plethysmograph of the fingers of persons with and without Raynaud’s phenomenon during cooling and warming up. Acta Med. Scand. 1977, 201, 519–523.
Lütolf O., Chen D., Zehnder T., Mahler F
14. .: Influence of local finger
cooling on laser Doppler flux and nailfold capillary blood flow veloc-ity in normal subjects and in patients with Raynaud’s phenomenon.
Microvasc. Res. 1993, 46, 374–382.
Foerster J., Wittstock S., Fleischanderl S., Storch A., Riemekasten G., 15.
Hochmuth O. et al.: Infrared -monitored cold response in the assessment of Raynaud’s phenomenon. Clin. Exp. Dermatol. 2005, 31, 6–12.
Foerster J., Kuerth A., Niederstrasses E., Krautwald E., Pauli R., 16. Eweleit M. et al.: A cold -response index for the assessment of
Ray-naud’s phenomenon. J. Dermatol. Sci. 2000, 45, 113–120.
Clark S., Dunn G., Moore T., Jayson M.I.V., King T.A., Herrick A.L
17. .:
Comparison of thermography and laser Doppler imaging in the assess-ment of Raynaud’s phenomenon. Microvasc. Res. 2003, 66, 73–76.
Jayanetti S., Smith C.P., Moore T., Jayson M.I.V., Herrick A.L
18. .:
Thermog-raphy and nailfold capillaroscopy as noninvasive measures of circulation in children with Raynaud’s phenomenon. J. Rheumatol. 1998, 25, 997–999.
Biernacka -Zielińska M., Brózik H., Smolewska E., Mikinka M., Jaku-19. bowska T., Stańczyk J.: Wartość diagnostyczna termowizji i oznaczania stężeń endotheliny we krwi w diagnostyce zespołu Raynaud u dzieci.
Med. Wieku Rozwoj. 2005, 2, 213–222.
Schuhfried O., Vacariu G., Lang T., Karpan M., Kiener H., Fialka-20. -Moser V.: Thermographic parameters in the diagnosis of secondary Ray-naud’s phenomenon. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2000, 81, 495–499.
Darton B.K., Black C.M.
21. : Pyroelectric vidicon thermography and cold challenge quantify of Raynaud’s phenomenon. Br. J. Rheumatol. 1991, 30, 190–195.
Cherkas L.F., Carter L., Spector T.D., Howell K.J., Black C.M.
22. : Use of
thermographic criteria to identify Raynaud’s phenomenon in a popula-tion setting. J. Rheumatol. 2003, 30, 720–722.
Edwards C.M., Marshall J.M., Pugh M
23. .: Cardiovascular responses
evoked by mild cool stimuli in primary Raynaud’s disease: the role of endothelin. Clin. Sci. 1999, 9, 255–262.
O’Reilly D., Taylor L., El -Hadidy K., Jayson M.I.
24. : Measurement of cold
challenge responses in primary Raynaud’s phenomenon and Raynaud’s phenomenon associated with systemic sclerosis. Ann. Rheum. Dis.
1992, 51, 1193–1196.
A N N A L E S A C A D E M I A E M E D I C A E S T E T I N E N S I S
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E 2009, 55, 3, 28–35
ANNA WALECKA, ELŻBIETA GAWRYCH1, MARCIN SAWICKI, MAGDALENA SKAŁA, GRZEGORZ ZABOROWSKI