Badania zostały przeprowadzone w oparciu o wtórne źródła informacji oraz obserwacje własne zbierane podczas pobytu w Malawi, Tanzanii i Ugandzie.
Ocena ogólnej sytuacji epidemiologicznej dotyczyła okresu 1990-2012. W pracy poddano ocenie wtórne źródła informacji pochodzące z baz Światowej Organizacji Zdrowia, Banku Światowego oraz rządów Malawi, Tanzanii i Ugandy. Najczęściej były to dane publikowane na stronach internetowych Światowej Organizacji Zdrowia (www.who.int) i Banku Światowego (www.worldbank.org) w postaci statystyk i raportów okresowych. Korzystano również z rocznych raportów epidemiologicznych oraz profili demograficznych publikowanych przez rządy Malawi, Tanzanii i Ugandy.
Dodatkowo wykorzystano obserwacje własne oraz pierwotne źródła informacji pochodzące z badań przeprowadzonych podczas pracy w szpitalu okręgowym w Chiradzulu (Malawi, czerwiec-listopad 2012 r.), ośrodku zdrowia w Kiabakari (Tanzania, lata 2006-2008) oraz ośrodku zdrowia w Rushooka (Uganda, lipiec-wrzesień 2005 r.).
Ocena dotyczyła danych demograficznych oraz głównych wskaźników epidemiologicznych dotyczących występowania chorób, które stanowiły w każdym z analizowanych państw największy problem zdrowotny. Z chorób zakaźnych były to: infekcje dolnych dróg oddechowych, biegunki oraz gruźlica. Ocena sytuacji epidemiologicznej dotyczącej HIV/AIDS i malarii została przeprowadzona oddzielnie, w sposób szczegółowy, z uwzględnieniem rysu historycznego oraz dotychczasowych osiągnięć poszczególnych programów zdrowotnych, z uwagi na największy wpływ obu chorób na ogólną sytuację epidemiologiczną wszystkich trzech analizowanych państw. Z chorób niezakaźnych uwzględniono: powikłania w czasie ciąży i porodu, choroby sercowo-naczyniowe, nowotwory złośliwe, niedobory pokarmowe, choroby przewlekłe układu oddechowego, cukrzycę, urazy oraz choroby neuropsychiatryczne.
Ocenę sytuacji epidemiologicznej HIV/AIDS i malarii przeprowadzono w oparciu o wtórne źródła informacji pochodzące z raportów rocznych rządów analizowanych państw oraz raportów rocznych Wspólnego Programu Narodów Zjednoczonych ds. Walki z HIV/AIDS (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, UNAIDS), danych Światowego Funduszu na rzecz Walki z AIDS, Gruźlicą i Malarią (Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria) oraz danych Światowej Organizacji Zdrowia. Wykorzystano również obserwacje własne oraz
42
źródła pierwotne w postaci wewnętrznej dokumentacji medycznej pochodzące ze szpitala okręgowego w Chiradzulu (Malawi, czerwiec-listopad 2012 r.), ośrodka zdrowia w Kiabakari (Tanzania, lata 2006-2008) oraz ośrodka zdrowia w Rushooka (Uganda, lipiec-wrzesień 2005 r.).
Występowanie poszczególnych chorób przedstawiono na tle sytuacji demograficznej analizowanych państw, dokonano także omówienia organizacji i funkcjonowania systemów ochrony zdrowia w Malawi, Tanzanii i Ugandy, jako czynników w znacznym stopniu kształtujących ich ogólną sytuację epidemiologiczną.
Krytyka źródeł - wady zbierania danych epidemiologicznych w Afryce
Wśród najbiedniejszych i najmniej rozwiniętych regionów świata, Afryka Subsaharyjska najboleśniej odczuwa skutki chorób takich jak malaria oraz HIV/AIDS. Jednak w przeważającej części Afryki, a zwłaszcza na obszarach, gdzie problemy opieki zdrowotnej są największe, dane epidemiologiczne, które mogłyby pomóc w zrozumieniu i rozwiązaniu tych problemów są mocno ograniczone. Zdecydowana większość Afrykanów rodzi się i umiera nie figurując w żadnych oficjalnych rejestrach. Z nielicznymi wyjątkami, państwa afrykańskie nie posiadają sprawnych systemów rejestracyjnych i nie są w stanie dostarczać aktualnych informacji epidemiologicznych. W zamian opierają się na okresowych badaniach ankietowych wybranych gospodarstw domowych oraz monitorowaniu pojedynczych ośrodków medycznych, aby zapewnić choć częściowy profil demograficzny i epidemiologiczny swych populacji. Sprawy komplikuje fakt, iż w Afryce w dalszym ciągu działa podwójny system opieki zdrowotnej, z ogromną liczbą tradycyjnych uzdrowicieli działających równolegle do nowoczesnych klinik i szpitali. Sprawny system medycznej ewidencji istnieje zaledwie w kilku miejscach i dotyczy niewielkiego procentu ludności Afryki, w związku z czym informacje zawarte nawet w największych rejestrach epidemiologicznych dotyczących głównych chorób w Afryce są szczątkowe i szacunkowe [92]. Dlatego też porównanie sytuacji epidemiologicznej Malawi, Tanzanii i Ugandy jest trudne i obarczone błędem wynikającym z braku wiarygodnych danych.
Dokumentacja medyczna. W krajach rozwiniętych dane epidemiologiczne
dostarczane przez świadczeniodawców (szpitale, przychodnie etc.) stanowią najcenniejsze źródło informacji na temat stanu zdrowia społeczeństw. W Afryce Subsaharyjskiej dane pochodzące z placówek medycznych są zwykle niepełne i niewiarygodne. Często wynika to
43
z niewystarczającej liczby pracowników medycznych i związanego z tym braku czasu na sporządzanie raportów. Inną przyczyną jest brak motywacji do wykonywania czynności, z którymi w przekonaniu pracowników medycznych nie wiążą się żadne wymierne korzyści. Z doświadczeń osobistych autorki niniejszej pracy wynika, iż bywają to również działania celowe, które służą pogłębieniu chaosu panującego w ośrodkach medycznych, dzięki czemu możliwe jest uniknięcie kary za zaniedbania zawodowe (brak winnych) oraz kradzieże (brak dowodów). W jednym ze szpitali rejonowych w Malawi, w którym pracowała autorka niniejszej pracy nie rejestrowano zgonów z powodu gruźlicy, gdyż poprawiało to statystyki ogólne regionu. W Ugandzie w latach 90 XX w. zanotowano spektakularny spadek częstości występowania HIV w populacji ogólnej z 30% do 10%. Sukces ten przypisywano skutecznym i szybkim programom interwencyjnym wprowadzonym przez rząd oraz stawiano Ugandę jako przykład dla innych państw afrykańskich. Dziś uważa się, iż sukces ten został oparty na niewłaściwej interpretacji danych epidemiologicznych pochodzących z zaledwie kilku klinik położniczych zlokalizowanych w największych miastach, co było mało reprezentatywną próbą dla kraju, w którym ponad 80% ludności mieszka na wsi. Inkorporacja w późniejszych latach danych epidemiologicznych z wiejskich klinik znacząco obniżyła statystyki [97].
Kluczową kwestią jest również sposób gromadzenia i przechowywania danych w Afryce, oparty przede wszystkim na ręcznym zapisywaniu i liczeniu, co może prowadzić do pomyłek. Dodatkowo papierowe archiwa łatwiej ulegają zniszczeniu wskutek zdarzeń zarówno naturalnych (wilgoć, zwierzęta), jak i losowych (pożary). Cyfryzacja danych medycznych jest w Afryce zjawiskiem rzadkim, co najprawdopodobniej nie ulegnie zmianie w najbliższym czasie ze względu na brak zaplecza technicznego (częste przerwy w dostawie prądu bądź całkowity brak elektryczności, nieumiejętność obsługi komputerów przez personel medyczny, brak środków finansowych na zakup i konserwację komputerów).
Autopsja słowna. Istnieje bardzo niewielka szansa, by w krajach Afryki
Subsaharyjskiej śmierć, która miała miejsce poza placówką medyczną została zanotowana w rejestrze zgonów, zwłaszcza z uwzględnieniem przyczyny zgonu. Jednakże żadne państwo, które nie zna liczby zgonów swoich obywateli ani przyczyny tych zgonów nie może zapewnić funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej nawet na podstawowym poziomie. Dlatego też kiedy zgon ma miejsce w domu bądź w ośrodku medycznym, który nie radzi sobie ze zbieraniem informacji, wykorzystuje się inne narzędzia i metody. Jedną z takich metod jest "autopsja słowna" (verbal autopsy). Autopsja słowna jest wywiadem z rodziną lub
44
opiekunami zmarłego, podczas którego następuje zbieranie informacji o objawach choroby, okolicznościach zgonu i innych istotnych danych, które mogłyby zostać wykorzystane do ustalenia prawdopodobnej przyczyny śmierci. Autopsja słowna zyskuje coraz szerszą akceptację jako źródło informacji na temat zgonów w krajach, które nie prowadzą rejestrów zgonów lub gdzie rejestry te są niewiarygodne. Jednakże pomimo wysiłków Światowej Organizacji Zdrowia, która w 2007 r. opracowała standardy przeprowadzania autopsji słownej [161], metoda ta nie została ujednolicona dla wszystkich krajów, które ją stosują. Z powodu braku jednolitego formularza wywiadu poszczególne jego wersje zawierają różniące się między sobą pytania, dlatego też dane zebrane na ich podstawie nie mogą być ze sobą porównywane. W 2012 r. Światowa Organizacja Zdrowia opublikowała poprawioną wersję wytycznych dotyczących przeprowadzania autopsji słownej [162]. Nowy kwestionariusz autopsji słownej został zaprojektowany dla wszystkich grup wiekowych i populacyjnych, włączając zgony w wyniku ciąży, zgony okołoporodowe oraz wypadki. Pytania, poza tymi dotyczącymi czasu, sformułowane zostały w taki sposób, by można było odpowiedzieć na nie za pomocą "tak" lub "nie", ograniczono również ich liczbę (choć kwestionariusze nadal liczą kilkanaście stron). Zebrane informacje są następnie analizowane za pomocą algorytmów papierowych lub programów komputerowych.
Systemy zbierania danych epidemiologicznych w Afryce na przykładzie Tanzanii.1
W państwach Afryki Subsaharyjskiej, w tym Tanzanii, równolegle istnieje wiele systemów zbierających dane statystyczne. Niektóre z nich zbierają te same informacje, opierając się na innej metodologii i innej grupie badanej, uzyskując inne wyniki. Dlatego dane epidemiologiczne dotyczące Afryki Subsaharyjskiej spotykane w opracowaniach medycznych mogą się od siebie różnić w zależności od źródła, z którego pochodzą.
1
Ze względu na podobieństwo w funkcjonowaniu systemów zbierania danych epidemicznych we wszystkich trzech analizowanych państwach, szczegółowo opisany został tu system tanzański.
45 Tab.1 Liczba i rodzaj systemów zbierania danych statystycznych w Tanzanii.
Nazwa systemu Data
rozpoczęcia
Metoda zbierania danych
Obszar zbierania danych
Narodowy spis powszechny (National housing and
population census) 1967 Wywiad prowadzony przez ankietera Cały kraj Badanie wskaźników demograficznych i zdrowotnych (Tanzania
Demographic and Health Survey, TDHS) 1991 Wywiad prowadzony przez ankietera Cały kraj Badanie budżetu gospodarstw domowych (National Household Budget
Survey)
1991-92 Wywiad prowadzony przez ankietera oraz miesięczny dziennik wydatków prowadzony przez ankietowane gospodarstwa domowe
Cały kraj
Rejestr wiejski (Village
register)
1985 Rejestr wypełniany przez przewodniczącego rady wioski 57 dystryktów (na 169) System informacyjny zarządzania zdrowiem (Health management information system) 1993 Raporty pochodzące z placówek medycznych Placówki medyczne w całym kraju System nadzoru demograficznego w Ifakarze (Ifakara Demographic Surveillance System) 1996 Wywiad prowadzony przez ankietera, autopsja słowna oraz spis
aktywów 2 dystrykty (na 169) System nadzoru demograficznego w Rufiji (Rufiji Demographic Surveillance System) 1998 Wywiad prowadzony przez ankietera, autopsja słowna oraz spis
aktywów 1 dystrykt Zachorowalność i umieralność dorosłych - system nadzoru demograficznego (Adult
Morbidity and Mortality Project - Demographic Surveillance System)
1992 Wywiad prowadzony przez ankietera, autopsja słowna oraz dziennik wydatków prowadzony przez ankietowane gospodarstwa domowe
3 dystrykty oraz 3 miasta, w tym Dar es Salaam
Źródło: opracowanie własne na podstawie Rommelmann V., Setel P.W., Hemed Y. et al., Cost and results of
information systems for health and poverty indicators in the United Republic of Tanzania [103] oraz Global
46
Nierówności w dostępie do danych statystycznych na świecie są ogromne: kraje rozwijające się są odpowiedzialne za 99% nierejestrowanych urodzeń, z których większość ma miejsce w Afryce Subsaharyjskiej (np. w Tanzanii jedynie 6,4% dzieci posiada akt urodzenia [120]). Na kontynencie afrykańskim jedynie Seszele i Mauritius posiadają pełny rejestr urodzeń, zgonów oraz przyczyn zgonów. Poza tym jedynym państwem afrykańskim, gdzie rejestracja urodzeń i zgonów jest wysoka pozostaje Republika Południowej Afryki, jednak nawet tu duża część zgonów przypisana jest nieznanym przyczynom. Z powodu niewydolności systemów zbierania informacji w krajach rozwijających się, w tym w Afryce, obecnie nie ma wiarygodnych dowodów na to, czy miliardy dolarów USA pochodzących z funduszy pomocowych dają pożądany skutek w walce z chorobami i ubóstwem [107].