Metody badawcze

Badanie miało charakter retrospektywny. Z historii chorób pacjentów z wczesnym HER2 dodatnim rakiem piersi po zakończonym (lub przerwanym) leczeniu uzupełniającym trastuzumabem zebrano informacje dotyczące: stopnia zaawansowania nowotworu, zastosowanego leczenia (chemioterapia, radioterapia, hormonoterapia, terapia trastuzumabem) oraz stanu układu krążenia (wartość LVEF) przed leczeniem, w jego trakcie oraz po zakończeniu leczenia.

3.2.1. Badanie podmiotowe

W trakcie zbierania wywiadu z pacjentami pytano o: dolegliwości bólowe, niepokojące objawy dotyczące operowanej piersi i kończyny po tej samej stronie, obecność miesiączki,

rytm wypróżnień, ilość oddawanego moczu, apetyt, problemy ze wzrokiem, słuchem, równowagą, poruszaniem się, kaszel, chrypkę, zwrócono szczególną uwagę na objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego: duszność, tachykardię, zaburzenia rytmu serca, zmęczenie przy pokonywaniu dystansu 2 pięter, obrzęki wokół kostek itp.

3.2.2. Badanie kwestionariuszowe

Jednym z elementów pierwszego badania podmiotowego było badanie kwestionariuszowe. Było ono prowadzone przez lekarza i składało się z 11 pytań, na które odpowiadał pacjent. Pytano o: wiek, nałogi (alkohol, papierosy), choroby współistniejące (choroby tarczycy, nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca, zawał/udar, cukrzycę, hipercholesterolemię), występowanie chorób internistycznych/nowotworowych w rodzinie oraz o przyjmowane na stałe leki (załącznik 3).

Choroby towarzyszące i nałogi definiowano jako:

Nadmierne spożywanie alkoholu definiowano jako spożycie > 3 jednostek alkoholu/dobę przez mężczyzn i >2 jednostek/ dobę przez kobiety; jedna jednostka alkoholu jest równa 10g etanolu [108].

Pacjentów stosujących leki hamujące produkcję lub skutki działania hormonów tarczycy uznano za chorych na nadczynność tarczycy.

Pacjentów stosujących hormony tarczycy uznano za chorych na niedoczynność tarczycy. Nadciśnienie tętnicze jest przewlekłą chorobą układu krążenia charakteryzującą się stałym lub okresowym podwyższeniem ciśnienia tętniczego krwi – skurczowego >140mm/Hg i/lub rozkurczowego >90mm/Hg [109].

Choroba niedokrwienna serca (dławica piersiowa) to zespół objawów wywołany niedostateczną podażą tlenu i substancji odżywczych do komórek mięśnia sercowego, najczęściej spowodowany miażdżycą naczyń wieńcowych [110].

Hiperlipidemia to zespół zaburzeń metabolicznym objawiający się podwyższonym poziomem cholesterolu całkowitego >200 mg/dl i/lub trójglicerydów >150 mg/dl [111].

Pacjentów stosujących insulinę lub leki hipoglikemizujące uznano za chorych na cukrzycę.

3.2.3. Badanie przedmiotowe

W trakcie badania przedmiotowego zważono i zmierzono pacjentów, skontrolowano ciśnienie tętnicze automatycznym aparatem do pomiaru ciśnienia. Po 5 minutach odpoczynku, w

pozycji siedzącej zakładano opaskę gumową ciśnieniomierza na ramię przeciwległe do strony operowanej. Opaska znajdowała się na poziomie serca. Automatyczny aparat do pomiaru ciśnienia wykorzystywał metodę oscylometryczną. Wynik – wartość skurczową oraz rozkurczową ciśnienia tętniczego odczytywano z monitora aparatu.

W dalszej części badania przedmiotowego wykonywano internistyczne badanie lekarskie z elementami badania neurologicznego. W badaniu oceniono: stan ogólny, budowę ciała, skórę, węzły chłonne, głowę, szyję, klatkę piersiową, jamę brzuszną oraz oraz układ kostno-stawowy. Serce, płuca i jamę brzuszną osłuchiwano w miejscach typowych. Badano palpacyjnie jamę brzuszną oraz okolice węzłowe. Ustalono zakres ruchu kończyn. Sprawdzono objaw Homansa.

W trakcie pierwszej wizyty kontrolnej miarą krawiecką dokonano pomiaru obwodu talii w połowie odległości między dolnym brzegiem żeber, a górnym brzegiem grzebienia kości biodrowej oraz obwodu bioder na wysokości największej wypukłości mięśni pośladkowych poniżej talerzy biodrowych.

3.2.4. Badanie elektrokardiograficzne (EKG)

Ocena EKG obejmowała: 1. długości odstępu PQ, 2. szerokości QRS,

3. wysokości i szerokości fali J,

4. uniesienia lub obniżenia odcinka ST , 5. wysokości lub głębokości załamków T , 6. długość odstępu QT ,

7. wysokości fali U, 8. częstości pracy serca.

Identyfikowano także obecność w EKG:

1. dodatkowych pobudzeń nadkomorowych i komorowych, 2. tachyarytmii nadkomorowych i komorowych,

4. zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego.

3.2.5. Badanie echokardiograficzne (ECHO)

W ramach każdej wizyty kontrolnej dr n. med. Sławomir Katarzyński* wykonywał badanie echokardiograficzne w Poradni Internistyczno-Kardiologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii przy pomocy echokardiografu GE Vivid S6. Przeprowadzone zostało pełne, standardowe badanie przezklatkowe w projekcjach: przymostkowej, koniuszkowej, podmostkowej oraz nadmostkowej. W projekcji przymostkowej w osi długiej wykonano pomiary wielkości jam serca w skurczu i rozkurczu oraz dużych naczyń, a także grubość ścian lewej komory. W projekcjach koniuszkowych, na podstawie metody biplanarnej wyliczona została frakcja wyrzutowa lewej komory, przy wykorzystaniu tkankowego dopplera pulsacyjnego dokonano standardowych pomiarów ruchomości pierścienia mitralnego oraz określono funkcję skurczową miokardium lewej i prawej komory. Ponadto określona została, z wykorzystaniem dopplera kolorowego, funkcja zastawek oraz znaczenie hemodynamiczne ewentualnych nieprawidłowości. Badania były powtarzane w ściśle określonych interwałach czasu, każde z nich archiwizowane w postaci cyfrowych plików w formacie RAW DICOM, co umożliwiło precyzyjne porównania ilościowe analizowanych parametrów.

3.2.6. Test 6-minutowego marszu

Test 6-minutowego marszu wykonywano w trakcie pierwszej wizyty u pacjentek, u których wcześniej przerwano leczenie trastuzumabem z powodu powikłań kardiologicznych. Test wykonano u wszystkich 11 pacjentek.

Test wykonywano na odcinku o długości 30 m w korytarzu szpitalnym. Przed testem pacjentka przebywała przez 10 minut w pozycji siedzącej, następnie dokonywano pomiaru ciśnienia tętniczego automatycznym aparatem do pomiaru ciśnienia.

Pacjentka przez 6 minut maszerowała własnym tempem na wyznaczonym odcinku. W trakcie marszu możliwe było zatrzymanie się, odpoczynek i dalsze kontynuowanie do czasu ukończenia testu. Pacjentki instruowano o braku możliwości podbiegania w trakcie trwania testu.

* składam serdeczne podziękowania dr n. med. Sławomirowi Katarzyńskiemu za wykonywanie badań echokardiograficznych u badanych chorych

Pomiaru odległości dokonywano za pomocą koła pomiarowego (drogomierza) składającego się z: koła pomiarowego o obwodzie 0,5m, licznika elektronicznego oraz z uchwytu.

Po zakończonym teście wykonywano kolejny pomiar ciśnienia tętniczego za pomocą automatycznego ciśnieniomierza.

Przeciwskazania do przeprowadzenia testu stanowiły: niestabilna choroba wieńcowa, zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatniego miesiąca, ciśnienie skurczowe > 180 mmHg,

tętno > 120 uderzeń/minutę.

Kryteria przerwania testu stanowiły: ból w klatce piersiowej, duszność uniemożliwiająca kontynuowanie testu, chromanie przestankowe [112].

3.2.7. Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne (glukoza, cholesterol całkowity, TSH, hs-Tnt, NT-proBNP) zostały wykonane w laboratorium Wielkopolskiego Centrum Onkologii. Metodykę, wartości referencyjne oraz pożądane przedstawiono w załączniku 1.