Jak pokazują powyższe badania, włączenie interwencji psychologicznych w proces rehabilitacji dzieci, młodzieży i dorosłych jest zabiegiem bardzo korzystnym i pożądanym przez pacjentów. Okazuje się bowiem, iż niezależnie od tego, czy pacjent jest w wieku młodzieńczym, dorosłym czy w okresie starzenia się, włączanie w program rehabilitacji interwencji psychologicznych podnosi zawsze poziom motywacji i zaangażowania w wykonywanie zalecanych ćwiczeń, a wprowadzane zmiany w stylu życia utrzymują się dłużej niż u pacjentów bez tej formy wsparcia [10]. Praca psychologiczna z pacjentami w okresie rehabilitacji może przyjmować różne formy: wsparcie, treningi radzenia sobie ze stresem, pomoc w wykształceniu lub rozwinięciu umiejętności samozarządzania i samomonitorowania w chorobie, techniki radzenia sobie z bólem, naukę technik rozwiązywania problemów, edukację zdrowotną dotyczącą choroby i inne. Jedną z takich prób było stworzenie grup młodych pacjentów noszących
gorsety ortopedyczne w 1997 r. w Asklepios Katharina-Schroth-Klinik, którym oferowano pomoc psychologiczną mającą na celu wsparcie w ich problemach psychospołecznych. Idea ta opierała się na założeniu, iż dzięki przynależności do takich grup młodzież będzie się czuła mniej odosobniona i samotna w swojej sytuacji oraz będzie miała okazję w bezpiecznych warunkach podzielić się swoimi przemyśleniami, doświadczeniami i emocjami. Grupy te przy pomocy psychologa wspólnie wypracowywały potrzebne i skuteczne strategie radzenia sobie ze stresem związanym z procesem rehabilitacji, uczyły się radzenia sobie z problemami życia codziennego powstałymi na skutek wymagań rehabilitacji (pojawiającymi się w domu, szkole, grupie rówieśniczej). Stosowano metody odgrywania ról, wzmacniano motywację oraz udzielano wsparcia psychologicznego. Skuteczność tej formy pomocy oceniano bardzo pozytywnie, nie tylko w opinii pacjentów i ich rodziców, ale również na podstawie ewaluacji i badań porównawczych z pacjentami niebiorącymi udziału w tej formie pomocy. Okazało się, że pacjenci ci bardziej przestrzegali zaleceń i w większym stopniu stosowali się do wymagań procesu rehabilitacji niż pacjenci niebędący uczestnikami takich grup. Ponadto dzięki tej formie pomocy obraz ciała i samoocena w mniejszym stopniu ulegała zmianie pod wpływem rehabilitacji [7].
Zupełnie innym rodzajem wsparcia procesu rehabilitacji poprzez oddziaływania psychologiczne jest biofeedback. Biofeedback, nazywany inaczej biologicznym sprzężeniem zwrotnym, polega na dostarczaniu pacjentowi informacji zwrotnej dotyczącej zmian stanu fizjologicznego jego organizmu, dzięki czemu może on nauczyć się świadomie modyfikować funkcje, które normalnie nie są objęte świadomą kontrolą (np. napięcie mięśni). Metoda ta może stanowić uzupełnienie procesu rehabilitacji, a czasami być jej główną częścią. Jej dużą zaletą jest to, iż jest ona całkowicie bezpieczna, nie wywołuje skutków ubocznych i przede wszystkim wzmacnia poczucie odpowiedzialności pacjenta za wynik własnego leczenia [11]. Ten rodzaj pracy może być wykorzystany w stosunku do wielu różnych pacjentów, m.in. po udarze, wylewie, z różnorodnymi złamaniami, zwichnięciami, zerwaniami ścięgien itd. Natomiast w odniesieniu do formy pracy, to może być ona prowadzona w różnych wariantach, choć istnieje proporcjonalna zależność liczby sesji biofeedbacku z terapeutą lub psychologiem do efektów osiąganych przez pacjentów (przykładowym skutkiem jest zwiększenie siły mięśni, poprawa stabilności chodu itp.). Minimalnym wymogiem dotyczącym częstotliwości jest 10 do 12 sesji, aby pacjent miał szansę nauczyć się tej metody.
Podobnym sposobem pomocy psychologicznej do biofeedbacku są inter-wencje psychologiczne polegające na uczeniu chorych relaksacji, dzięki której uczą się rozluźniania wewnętrznego napięcia [12]. Najczęściej stosowanymi współcześnie metodami relaksacyjnymi są: trening relaksacyjny według Schulza oraz trening Jacobsona. Ten ostatni polega na naprzemiennym napinaniu i rozluźnianiu poszczególnych partii mięśniowych, co w rezultacie prowadzi do
zwiększenia u pacjentów świadomości miejsc, w których kumuluje się napięcie, oraz osiągania stanu relaksu. Natomiast trening relaksacyjny według Schulza wykorzystuje autosugestię w celu wprowadzenia w stan relaksu. Dzięki tym metodom, jak pokazują liczne badania, pacjenci mają możliwość wpływania na swoje samopoczucie, obniżenie odczuwanego poziomu stresu, lęku i napięcia mięśniowego, obniżenie tętna i ciśnienia (szczególnie korzystne w przypadku osób zmagających się z nadciśnieniem tętniczym), redukcję bólów głowy i pleców, obniżenie poziomu ogólnego zmęczenia i poprawę regeneracji psychofizycznej oraz rozwiązanie problemów ze snem, a nawet zmniejszenie poziomu agresji [13].
Kolejnym przykładem potrzeby wsparcia psychologicznego jest postępowa-nie rehabilitacyjne prowadzone w USA w stosunku do pacjentów zmagających się ze schorzeniami reumatycznymi. Schorzenia te obejmują ponad 120 różnych chorób konstrukcji mięśniowo-szkieletowej. W USA notuje się 37 milionów osób z chorobą reumatyczną [2]. Im osoba jest starsza, tym prawdopodobieństwo zachorowania wzrasta, do tego stopnia, iż 60% osób powyżej 65 roku życia ma przynajmniej jedną umiarkowaną lub ciężką zmianę reumatyczną. Statystyki te pokazują, że choroby reumatyczne są główną przyczyną niepełnosprawności oraz orzekania o niezdolności do pracy (jest ona orzekana u 50% pacjentów w okresie 5 lat od wystąpienia choroby). Schorzenia te prowadzą także do problemów psycho-logicznych, m.in. depresji, lęku i zmniejszenia zadowolenia z życia. Jednak nie tylko te kłopoty stanowią powód włączania wsparcia psychologicznego do procesu re-habilitacji. Okazuje się bowiem, iż występowanie, nasilenie i przebieg tych scho-rzeń związane są nie tylko z czynnikami biologicznymi, ale także psychospołecz-nymi (przykładowo z takimi, jak: poziom wykształcenia, status społeczno-ekono-miczny, przekonania pacjenta i profesjonalistów medycznych [poczucie postrze-ganej kontroli oraz własnej skuteczności], stan emocjonalny, stosowane strategie radzenia sobie, wsparcie społeczne, dostępność do środków społecznych oraz do opieki zdrowotnej). Z tego powodu zaczęto rozwijać biopsychospołeczny model ochrony zdrowia, w który poza zabiegami leczniczo-rehabilitacyjnymi włączono pracę nad zdolnością pacjenta do procesu samoregulacji (związanego z zarządza-niem chorobą, bólem, niepełnosprawnością i optymalizacją psychologiczną) [2].
Model ten oparty na zrozumieniu procesów samoregulacji i procesu nadawania sensu chorobie przez pacjentów opracowany został przez Leventhala i współpra-cowników. Stworzony przez niego model procesu samoregulacji opiera się na pięciu poznawczych dymensjach: tożsamości (obejmującej etykietę oraz postrze-gane objawy choroby, takie jak ból i zmęczenie), postrzeganych przyczynach zaostrzeń lub remisji choroby, postrzeganym czasie, w którym choroba może się zaostrzyć lub przejść w postać epizodyczną lub przewlekłą, spostrzeganych kon-sekwencjach choroby dla życia człowieka (przykładowo utraty niezależności) oraz przekonaniu na temat uleczalności bądź stopnia kontrolowalności choroby.
Opierając się na tym modelu, proponuje się pacjentom pomoc w rozwoju
adapta-cyjnych osobistych modeli ich choroby, które w dalszej kolejności będą zachę-cały do podejmowania aktywnych działań w zakresie radzenia sobie ze stresem związanym z chorobą i jej konsekwencjami. Praca z pacjentami odbywa się na zasadzie interwencji psychoedukacyjnych podzielonych na poszczególne sesje, podczas których przekazywane są usystematyzowane informacje na temat choro-by i sposobów radzenia sobie z nią, prowadzone są szkolenia z zakresu rozwoju umiejętności zarządzania swoją chorobą, biofeedbacku. Ponadto w zależności od zapotrzebowania pacjenci mogą skorzystać z terapii poznawczo-behawioralnej, psychoterapii i wsparcia psychologicznego. Wszystkie te formy pomocy oparte są na czterech głównych celach psychoedukacyjnych: poprawie lub utrzyma-niu optymalnego stanu zdrowia (w tym wyróżnia się jako najistotniejsze obsza-ry zdrowia: ból i zmęczenie, sprawność fizyczną, samopoczucie emocjonalne, umiejętność korzystania ze wsparcia społecznego, radzenie sobie w interakcjach społecznych i zawodowych, poziom rozwoju choroby); odnalezieniu zachowań danej osoby, które mogły przyczynić się bądź przyczyniają się do pogorszenia stanu zdrowia lub rozwoju (pogorszenia stanu) choroby; zwiększeniu umiejętno-ści korzystania z zasobów służby zdrowia; zaakceptowaniu przez pacjenta sposo-bu leczenia i przebiegu procesu rehabilitacji [2].
Dobrym przykładem programu rehabilitacji zawierającego w sobie również pracę z aspektami psychologicznymi jest też rehabilitacja kardiologiczna, która obejmuje ocenę medyczną pacjenta, ćwiczenia fizyczne, modyfikację czynników ryzyka, edukację, doradzanie chorym, w celu m.in. (oczywiście poza celami zwią-zanymi z objawami choroby i jej procesem) ograniczenia wpływu niekorzystnych fizycznych i psychologicznych czynników na kondycję pacjenta oraz podniesienia jego statusu psychospołecznego i zawodowego [14]. W pracę z pacjentami, zgodnie z tym programem, są włączeni poza lekarzami, rehabilitantami i fizjoterapeutami również wykwalifikowane w tym zakresie pielęgniarki, psychoterapeuci, psy-cholodzy, dietetycy, pracownicy socjalni i doradcy zawodowi. Proces ten składa się z dwóch członów: ćwiczeń fizycznych i rehabilitacji psychicznej, społecznej i zawodowej. Głównymi celami tego drugiego elementu są: wzbudzenie zaufania pacjenta do własnych możliwości, akceptacja choroby, adaptacja do nowej sytu-acji społeczno-zawodowej (tu szczególna rola przypada: psychoterapii, eduksytu-acji i poradnictwu) [15].
Ponadto mimo istnienia i funkcjonowania różnych form wsparcia psycholo-gicznego w procesie rehabilitacji (np. powyższe przykłady) cały czas prowadzi się badania nad najbardziej adekwatnymi sposobami tego rodzaju pracy z pa-cjentami. Przykładem mogą tu być badania dotyczące potrzeb pacjentów zma-gających się z chorobą onkologiczną w odniesieniu do pomocy psychologicznej.
Rehabilitacja osób chorych nowotworowo obejmuje szeroki zakres oddziały-wania, zawiera tradycyjne formy leczenia, ale i poradnictwo, edukację, pomoc w zmianie stylu życia i zachowania, wsparcie psychologiczne, wypracowywanie
sposobów radzenia sobie z ubocznymi efektami leczenia [16]. Ważne jest jednak określenie specyfiki potrzeb tych osób na podstawie charakterystyki chorych na nowotwór, ustanowienia specjalnych modułów oddziaływania dostosowanych do kolejnych etapów rehabilitacji, tak aby czas poszczególnych interwencji był bar-dziej adekwatny, a tym samym skuteczny. Należy również uwzględnić czynniki specyficzne, przykładowo poziom indywidualnej odpowiedzialności danego pa-cjenta za zmiany w stylu życia, poziom poczucia winy i samooskarżania itp. Nie można także pominąć takich czynników, jak: wiek, płeć, pochodzenie społecz-ne, poziom wykształcenia. Widać więc, iż potrzeba wsparcia psychologicznego u chorych nie jest jednolita. Wielu pacjentów jest w stanie odzyskać równowagę i wykształcić potrzebne i adaptacyjne sposoby radzenia sobie z pomocą rodziny i przyjaciół. Jednak wskaźniki depresji u tej grupy chorych wahają się między 5%
a 50%. Występowanie depresji jest tu wskaźnikiem zwiększonego zapotrzebowa-nia na wsparcie psychologiczne, szczególnie jeśli depresja występowała już przed momentem diagnozy, gdyż fakt ten podwyższa znacznie ryzyko umieralności.
U niektórych pacjentów onkologicznych stwierdza się obecność depresji nawet po 10 latach od momentu zachorowania, co pokazuje konieczność pracy z nimi nad rozwojem instrumentów kontroli własnych stanów emocjonalnych i poziomu stresu czy niepokoju, tak aby sami potrafili w okresie rehabilitacji i po wyleczeniu zmniejszać poczucie dyskomfortu. Jednak równie istotne jest dalsze poszukiwanie narzędzi, które pozwoliłyby od samego początku kontaktu z pacjentem bardziej adekwatnie określać jego potrzeby w zakresie wsparcia psychologicznego, aby pomoc ta nie była udzielana tylko według teoretycznych wskazań i szablonów, lecz by stanowiła ważny i efektywny element procesu rehabilitacji. Niektórzy ba-dacze ujmują cel oddziaływania psychologicznego nawet dobitniej, jako pomoc nie tylko w „przetrwaniu rehabilitacji, ale przetrwaniu dla życia i do życia” [16].
Istota tego dopasowania zostaje uwypuklona jeszcze silniej w kontekście wyników analiz, które sugerują, że gorsze rokowania mają statystycznie pacjenci zmagający się z chorobą onkologiczną, którzy wywodzą się z niższych warstw społecznych i wykazują niższy poziom wiedzy i inteligencji. A dotychczasowe praktyki po-mocowe i rehabilitacyjne odwołują się często do umiejętności intelektualnych.