Nadciśnienie tętnicze u kobiet

1. Leczenie nadciśnienia u kobiet

Wydaje się, że odpowiedź na wszystkie leki hipotensyjne oraz korzyści z obniżania ciś-nienia tętniczego są podobne u kobiet i u mężczyzn. Należy jednak unikać stoso-wania inhibitorów ACE i antagonistów re-ceptora angiotensynowego u kobiet w cią-ży lub planujących zajście w ciążę ze wzglę-du na potencjalne teratogenne działanie tych leków.

2. Doustne środki antykoncepcyjne

Nawet mała dawka estrogenów w doust-nych środkach antykoncepcyjdoust-nych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nadciśnienia tętniczego, udaru mózgu i zawału serca.

Możliwym środkiem antykoncepcyjnym u kobiet z nadciśnieniem są preparaty zawie-rające tylko progestagen, ale ich wpływ na rokowanie sercowo-naczyniowe nie został dostatecznie zbadany.

3. Hormonalna terapia zastępcza

Uzyskano dane wskazujące na to, że je-dyną korzyścią z tego leczenia jest zmniej-szenie częstości występowania złamań ko-ści i raka okrężnicy, któremu towarzyszy jednak zwiększone ryzyko incydentów wieńcowych, udaru mózgu, powikłań za-krzepowo-zatorowych, raka sutka, chorób pęcherzyka żółciowego oraz otępienia. Nie zaleca się stosowania takiego leczenia w celu ochrony serca u kobiet w okresie pomenopauzalnym.

4. Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży

• Stany związane z nadciśnieniem tętniczym u kobiet w ciąży, a zwłaszcza stan prze-drzucawkowy, mogą niekorzystnie wpły-wać na rokowanie u matki i dziecka.

• U kobiet w ciąży z ciśnieniem skurczo-wym wynoszącym 140–149 mm Hg lub ciśnieniem rozkurczowym 90–95 mm Hg należy rozważyć postępowanie niefarma-kologiczne (w tym ścisły nadzór i ograni-czenie aktywności fizycznej). W przypad-ku nadciśnienia wywołanego ciążą (z białkomoczem lub bez niego) farmako-terapia jest wskazana, jeżeli ciśnienie tęt-nicze wynosi ≥ 140/90 mm Hg. Ciśnienie skurczowe wynoszące ≥ 170 mm Hg lub ciśnienie rozkurczowe ≥ 110 mm Hg na-leży traktować jako stan zagrożenia wy-magający hospitalizacji.

• W nadciśnieniu, które nie jest ciężkie, le-kami z wyboru, podawanymi doustnie, są metyldopa, labetalol, antagoniści wapnia oraz (rzadziej) b-adrenolityki.

• W stanie przedrzucawkowym z obrzękiem płuc lekiem z wyboru jest nitrogliceryna.

[645–647]. Mimo iż niedawno uzyskane dane [648]

podważają kliniczną istotność tego związku, o ile sto-suje się środki antykoncepcyjne zawierające małą dawkę estrogenów, w najnowszym przeglądzie syste-matycznym dotyczącym stosowania złożonych doust-nych środków antykoncepcyjdoust-nych przez kobiety z nadciśnieniem rzeczywiście stwierdzono wyższe ry-zyko udaru mózgu i zawału serca wśród kobiet stosu-jących te środki niż wśród tych, które ich nie przyj-mowały [649]. Donoszono również o częstszym wy-stępowaniu udaru mózgu o etiologii zakrzepowej w związku ze stosowaniem doustnych środków anty-koncepcyjnych, które wiąże się też z 2–6-krotnym wzrostem względnego ryzyka żylnej choroby zakrze-powo-zatorowej [650].

Możliwą metodą antykoncepcji u kobiet z podwyż-szonym ciśnieniem tętniczym, zarówno wywołanym przez złożony doustny środek antykoncepcyjny, jak i wynikającym z innych przyczyn, jest stosowanie pre-paratów zawierających tylko progestagen. Dotychczas nie stwierdzono — w ciągu 2–4 lat obserwacji — istotnego związku między nadciśnieniem tętniczym a stosowaniem preparatów zawierających tylko pro-gestagen [651].

7.7.2. Hormonalna terapia zastępcza

W społeczeństwach zachodnich u kobiet obserwu-je się szybszy wzrost ciśnienia skurczowego po meno-pauzie, ale kwestia, czy wynika to z wpływu wieku, czy menopauzy, jest przedmiotem dyskusji, ponie-waż w badaniach, w których oceniano to

zagadnie-nie, uzyskano rozbieżne wyniki, czyli stwierdzano za-równo związek menopauzy z wyższym ciśnieniem [652–

–655], jak i brak istotnych zależności [656–658]. Najnow-sze badanie przekrojowe obejmujące 18 326 kobiet [652]

wskazuje na to, że menopauza wywiera mały efekt pre-syjny (około 3/3 mm Hg), w znacznym stopniu zama-skowany przez wzrost ciśnienia związany z wiekiem.

Nie ulega natomiast wątpliwości, że po menopau-zie ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego u kobiet jest zwiększone, a sama menopauza wywiera niekorzystny wpływ na wiele czynników ryzyka ser-cowo-naczyniowego. Wywołało to zainteresowanie oceną wpływu hormonalnej terapii zastępczej na układ sercowo-naczyniowy. W kilku badaniach ob-serwacyjnych stwierdzono, że u kobiet otrzymujących hormonalną terapię zastępczą profil ryzyka sercowo-naczyniowego był korzystniejszy [659], a częstość wy-stępowania choroby wieńcowej [660] i udaru mózgu [661, 662] mniejsza niż u kobiet, które nie stosowały hormonalnej terapii zastępczej. Co więcej, u kobiet w okresie menopauzalnym, które otrzymywały hormo-nalną terapię zastępczą, obserwowano mniejszy wzrost ciśnienia tętniczego w czasie w porównaniu z grupą kontrolną [663]. Natomiast w ostatnio prze-prowadzonej dużej próbie klinicznej, w których oce-niano tę interwencję, nie potwierdzono korzystnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy, ponieważ wykazano w nich, że hormonalna terapia zastępcza zwiększa ryzyko nowotworów i chorób układu serco-wo-naczyniowego [664, 665]. Z niedawnego systema-tycznego przeglądu bazy danych Cochrane wynika, że jedyną istotną korzyścią z tego leczenia było zmniejszenie częstości występowania złamań kości i raka okrężnicy. Jednocześnie odnotowano istotny wzrost ryzyka incydentów wieńcowych, udarów mó-zgu, powikłań zakrzepowo-zatorowych, raka sutka, chorób pęcherzyka żółciowego oraz — u kobiet w wie-ku powyżej 65 lat — otępienia [666]. Obecnie nie zale-ca się więc stosowania hormonalnej terapii zastępczej w celu ochrony układu sercowo-naczyniowego u kobiet w okresie pomenopauzalnym [667].

Z wyjątkiem nadciśnienia u kobiet w ciąży od-mienności leczenia nadciśnienia u kobiet i specyfika związana ze stosowaniem doustnych środków anty-koncepcyjnych oraz hormonalnej terapii zastępczej zo-stały po raz pierwszy ujęte w zaleceniach ESH/ESC.

Mimo dużej rozbieżności między korzystnym wpływem hormonalnej terapii zastępczej na niektó-re metaboliczne czynniki ryzyka sercowo-naczynio-wego a niekorzystnym lub neutralnym wpływem na wysokość ciśnienia i ryzyko incydentów sercowo-na-czyniowych, badania na ten temat powinny być kon-tynuowane, ponieważ częstość typu terapii nadal

bę-Leczenie diuretyczne jest niewłaściwe, po-nieważ objętość osocza jest zmniejszona.

• W stanach nagłych wskazane jest dożylne podawanie labetalolu oraz doustne poda-wanie metyldopy i nifedipiny. Hydralazyna podawana dożylnie nie jest już lekiem z wyboru ze względu na wzrost częstości występowania działań niepożądanych w okresie okołoporodowym. W przypad-ku przełomu nadciśnieniowego przydatny jest dożylny wlew nitroprusydku sodu, ale należy unikać długotrwałego podawania tego leku.

• Nie zaleca się suplementacji wapnia, po-dawania olejów rybnych oraz stosowa-nia małej dawki kwasu acetylosalicylo-wego. Kwas acetylosalicylowy w małej dawce może być natomiast podawany profilaktycznie u kobiet z wywiadem sta-nu przedrzucawkowego o wczesnym po-czątku.

dzie wysoka ze względu na bardzo dobre działanie objawowe w okresie menopauzy. Konieczne jest wy-znaczenie optymalnego dawkowania preparatów i okresu życia kobiety, w którym hormonalna tera-pia zastępcza wiąże się z najmniejszym ryzykiem.

7.7.3. Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży

Wiedza na temat nadciśnienia u kobiet w ciąży poszerza się, co znalazło odbicie w modyfikacjach wytycznych. Za przydatną metodę w leczeniu nadci-śnienia u kobiet w ciąży uznano 24-godzinne ABPM, ponieważ uzyskane wyniki mają większą wartość w ocenie ryzyka wystąpienia proteinurii, przedwczesnego porodu, predykcji masy ciała dziec-ka przy urodzeniu i dalszego przebiegu ciąży niż po-jedyncze pomiary gabinetowe. Ta metoda oceny jest szczególnie wskazana u kobiet z nadciśnieniem: wy-sokiego ryzyka, z cukrzycą, z upośledzoną funkcją nerek.

Ze względu na trudności w ocenie IV fazy Korot-kowa zdecydowano, że wartość ciśnienia rozkurczo-wego u kobiety ciężarnej powinno się określać na podstawie fazy V, tak jak u innych osób. Faza IV może służyć jako punkt odniesienia tylko w sytu-acji, gdy fazę V stwierdza się na poziomie 0 mm Hg.

Bardziej przejrzyście ujęto wytyczne dotyczące konieczności wdrożenia farmakoterapii — na ogół wyższe lub równe 150/95 mm Hg, a wyższe lub rów-ne 140/90 mm Hg w przypadku: nadciśnienia indu-kowanego ciążą (z lub bez proteinurii), nia tętniczego przewlekłego z nałożonym niem ciążowym, występowania objawów nadciśnie-nia lub obecności uszkodzenadciśnie-nia narządów docelo-wych.

Wśród leków hipotensyjnych do przewlekłego stosowania lekami z wyboru pozostają: metyldopa, labetalol i antagoniści wapnia, ewentualnie bbbbb-adre-nolityki, przy czym spośród tej grupy atenolol powi-nien być stosowany ze szczególną ostrożnością ze względu na ryzyko wewnątrzmacicznego ogranicze-nia wzrostu płodu.

Zalecenia z 2007 roku podkreślają, że wystąpie-nie nadciśwystąpie-nienia tętniczego w ciąży jest dla kobiety w przyszłości czynnikiem ryzyka sercowo-naczynio-wego. Ma to związek ze zmianami w obrębie śród-błonka, zaburzeniami gospodarki lipidowej i węglo-wodanowej, jakie stwierdzono u kobiet z tak obcią-żonym wywiadem.

7.8. Zespół metaboliczny (ramka 19)

Pojęcie zespołu metabolicznego obejmuje stany charakteryzujące się różnymi kombinacjami zabu-rzeń metabolizmu glukozy, metabolizmu lipidów i podwyższonego ciśnienia tętniczego, opisane prostą

i powszechnie (chociaż nieuniwersalnie) przyjętą defi-nicją zaproponowaną w zaleceniach NCEP ATP (National Cholesterol Education Program Adult Tre-atment Panel) [49]. Najczęstszymi cechami zespołu metabolicznego są: (1) duża, zależna od wieku czę-stość występowania (do 30–40%) wśród osób w śred-nim i podeszłym wieku; (2) chorobowość i śmiertel-ność z przyczyn sercowo-naczyniowych znacznie większa niż u osób bez tego zespołu [69, 692–694];

(3) 3–6-krotny wzrost ryzyka wystąpienia cukrzycy [695, 696], a także większe ryzyko nowych przypad-ków nadciśnienia [31–33, 476]; oraz (4) częsty zwią-zek z subklinicznymi powikłaniami narządowymi, takimi jak mikroalbuminuria i zmniejszona filtracja kłębuszkowa [697–699], wzrost sztywności tętnic [700], przerost lewej komory, dysfunkcja rozkurczo-wa, powiększenie lewego przedsionka [69, 697, 698, 701–703] oraz w niektórych badaniach pogrubienie ścian tętnic szyjnych [704]. Niektóre z tych zmian można wykryć niezależnie od występowania lub bra-ku nadciśnienia jako jednego z elementów składo-wych zespołu metabolicznego [69, 705]. Obecność przerostu lewej komory wiąże się z większym rykiem [69], podobnie jak podwyższone ciśnienie nie tylko w pomiarach w warunkach klinicznych, ale również w pomiarach domowych i monitorowaniu ambulatoryj-nym [69]. Zespół metaboliczny wiąże się także często ze zwiększonym stężeniem markerów zapalenia, ta-kich jak hsCRP, które mogą wywierać działanie ate-rogenne [706] i powodować dalszy wzrost ryzyka ser-cowo-naczyniowego [172, 707].

W obecnych zaleceniach rozważa się zmniejszenie masy ciała za pomocą diety o małej wartości energe-tycznej oraz aktywności fizycznej jako pierwszą i główną strategię leczenia osób z zespołem metabo-licznym [708]. Realistycznym celem jest zmniejsze-nie masy ciała o 7–10% w ciągu 6–12 miesięcy po-przez stosunkowo niewielkie zmniejszenie wartości energetycznej pożywienia (o 500–1000 kcal dziennie), które jest zwykle bardziej skuteczne niż stosowanie rygorystycznej diety [709]. Zmiana diety powinna również polegać na zmniejszeniu spożycia tłuszczów nasyconych, kwasów tłuszczowych z grupy trans, cho-lesterolu i węglowodanów prostych, natomiast zwięk-szeniu spożycia owoców, warzyw i produktów pełno-ziarnistych [710]. Długoterminowe utrzymanie zmniejszonej masy ciała można najłatwiej osiągnąć, jeżeli w leczeniu zastosuje się również systematyczny wysiłek fizyczny (np. co najmniej 30 minut umiarko-wanie intensywnej aktywności fizycznej dziennie) [711]. W badaniach Diabetes Prevention Program oraz Finnish Diabetes Prevention Study [712, 713]

modyfikacje behawioralne spowodowały zmniejsze-nie progresji do cukrzycy typu 2 o prawie 60%, a efekt

ten był większy od uzyskanego poprzez podawanie metforminy. We wtórnej analizie danych z badania Diabetes Prevention Program częstość występowania zespołu metabolicznego w grupie interwencji doty-czącej stylu życia zmniejszyła się w ciągu 3,2 roku z 51% do 43%, podczas gdy w grupie obserwacyjnej nastąpił wzrost częstości występowania zespołu me-tabolicznego z 55% do 61% [714]. Modyfikacja stylu życia wywiera więc działanie ochronne.

U pacjentów z zespołem metabolicznym koniecz-ne jest również podawanie leków hipotensyjnych, przeciwcukrzycowych lub hipolipemizujących, odpo-wiednio w przypadku występowania nadciśnienia tęt-niczego, cukrzycy bądź jawnych zaburzeń lipido-wych. Ponieważ ryzyko sercowo-naczyniowe u pa-cjentów z nadciśnieniem i zespołem metabolicznym jest duże, rozsądne wydaje się dążenie do rygorystycz-nej kontroli ciśnienia, czyli obniżanie go do wartości niższych niż ciśnienie wysokie prawidłowe, które jest częstym elementem składowym tego zespołu [69].

Nigdy jednak nie zbadano, jakie powinno być opty-malne ciśnienie tętnicze u takich pacjentów. Jak wspomniano w częściach 4.4.5, 5.5 oraz 6.2.1, u pa-cjentów z zespołem metabolicznym należy unikać sto-sowania b-adrenolityków — chyba że występują szcze-gólne wskazania do podawania tych leków — ponie-waż wywierają one niekorzystny wpływ na występo-wanie nowych przypadków cukrzycy, a także na masę ciała [715], wrażliwość tkanek na insulinę oraz profil lipidowy [716]. Wydaje się jednak, że te działania są słabiej wyrażone lub nie występują w przypadku no-wych b-adrenolityków o właściwościach naczyniorozsze-rzających, takich jak karwedilol i nebiwolol [572, 717].

Działanie diabetogenne i inne niekorzystne dzia-łania metaboliczne są również charakterystyczne dla diuretyków tiazydowych, zwłaszcza podawanych w dużych dawkach [455], dlatego nie zaleca się ich stoso-wania jako leczenia pierwszego wyboru u osób z ze-społem metabolicznym. Klasy leków, które należy rozważać, to antagoniści receptora angiotensynowego i inhibitory ACE, które wiążą się z mniejszą często-ścią występowania nowych przypadków cukrzycy w porównaniu z innymi lekami hipotensyjnymi [455, 458, 460, 718], a ponadto mogą wywierać korzystny wpływ na powikłania narządowe (patrz część 4.5).

Jeżeli podczas monoterapii jednym z tych leków ciś-nienie nie jest odpowiednio kontrolowane, można dołączyć antagonistę wapnia, zarówno z grupy po-chodnych dihydropirydyny, jak i nienależącego do tej grupy, ponieważ antagoniści wapnia są lekami obo-jętnymi metabolicznie i także mogą wywierać ko-rzystny wpływ na powikłania narządowe (patrz część 4.5). Wykazano ponadto, że połączenie inhibitora układu renina–angiotensyna i antagonisty wapnia Ramka 19. Zespół metaboliczny

• Zespół metaboliczny charakteryzuje się występowaniem zmiennej kombinacji oty-łości trzewnej oraz zmian metabolizmu glukozy, metabolizmu lipidów i ciśnienia tęt-niczego. Występuje z dużą częstością wśród osób w średnim i podeszłym wieku.

• U osób z zespołem metabolicznym stwier-dza się również większą częstość wystę-powania mikroalbuminurii, przerostu lewej komory oraz sztywności tętnic niż u osób bez zespołu metabolicznego. Ryzyko ser-cowo-naczyniowe jest duże, a prawdopo-dobieństwo wystąpienia cukrzycy znacznie zwiększone.

• U pacjentów z zespołem metabolicznym procedury diagnostyczne powinny obej-mować dokładniejszą ocenę subklinicz-nych powikłań narządowych. Pożądane jest również ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM) oraz pomiary ciśnienia w warunkach domowych.

• U wszystkich osób z zespołem metabolicz-nym wskazane są intensywne zmiany sty-lu życia. Jeżeli występuje nadciśnienie, far-makoterapię należy rozpoczynać od podawania leku, który nie przyspiesza wy-stępowania cukrzycy. Należy więc zasto-sować inhibitor układu renina–angiotensy-na, dołączając do niego w razie potrzeby antagonistę wapnia lub małą dawkę diure-tyku tiazydowego. Wydaje się, że pożąda-ne jest obniżanie ciśnienia do wartości pra-widłowych [tj. < 130/85 mm Hg — przyp.

tłum.].

• Brak dowodów z odpowiednich prób kli-nicznych uniemożliwia jednoznaczne zale-cenie stosowania leków hipotensyjnych u wszystkich osób z zespołem metabolicz-nym i ciśnieniem wysokim prawidłowym.

Uzyskano pewne dane wskazujące na to, że blokada układu renina–angiotensyna może również opóźniać występowanie nadciśnienia.

• Jeżeli występują zaburzenia lipidowe, nale-ży stosować statyny, a w przypadku cukrzy-cy podawać leki hipolipemizujące. Wykaza-no, że leki uwrażliwiające tkanki na działa-nie insuliny znaczdziała-nie zmdziała-niejszają częstość występowania nowych przypadków cukrzy-cy, ale zalety i wady stosowania tych leków w przypadku nieprawidłowego stężenia glukozy na czczo lub nietolerancji glukozy u osób z zespołem metabolicznym wyma-gają jeszcze oceny.

wiąże się z mniejszą częstością występowania cukrzy-cy niż terapia konwencjonalna diuretykiem i b-adre-nolitykiem [330, 331]. Ponieważ osoby z zespołem me-tabolicznym są często otyłe, a nadciśnienie jest u nich sodowrażliwe [719], lekiem drugiego bądź trzeciego wy-boru może być również mała dawka diuretyku tiazydo-wego. Diuretyki tiazydowe w małych dawkach, mimo że wciąż mogą wywoływać pewne zaburzenia metabo-liczne [331, 455, 720], powodują mniejszy spadek stęże-nia potasu w surowicy, co zmniejsza niekorzystny wpływ hipokaliemii na oporność na insulinę, tolerancję węglo-wodanów oraz występowanie nowych przypadków cu-krzycy [721]. Wykazano, że utrzymanie prawidłowej za-wartości potasu w organizmie zapobiega nietolerancji glukozy wywoływanej przez tiazydy [592, 593], a więc można sądzić, że kombinacja tiazydu i diuretyków oszczędzających potas może być korzystniejsza metabo-licznie niż podawanie samego diuretyku tiazydowego.

Brak prób klinicznych dotyczących swoistych in-terwencji w zespole metabolicznym uniemożliwia sformułowanie jakichkolwiek jednoznacznych zale-ceń dotyczących tego, czy u pacjentów z zespołem metabolicznym bez nadciśnienia ani cukrzycy mody-fikacja stylu życia powinna być łączona z farmakote-rapią hipotensyjną, chociaż nagromadzenie różnych czynników ryzyka oraz częste występowanie powi-kłań narządowych powodują, że ryzyko sercowo-na-czyniowe u tych pacjentów jest dość duże. Argumenty za i przeciw podawaniu inhibitora układu renina–

angiotensyna u osób z zespołem metabolicznym i wy-sokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym podsumo-wano w części 5. Wywnioskopodsumo-wano, że na razie pod-stawowym sposobem leczenia powinna pozostać in-tensywna modyfikacja stylu życia, ale w niektórych przypadkach można rozważyć stosowanie leków, ta-kich jak inhibitory układu renina–angiotensyna, ze względu na ich potencjalną zdolność zapobiegania nadciśnieniu i cukrzycy, a także niektórym powikła-niom narządowym, które szczególnie często towa-rzyszą temu stanowi wysokiego ryzyka.

Zespół metaboliczny po raz pierwszy został umiesz-czony w tabeli stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowe-go w nadciśnieniu tętniczym obok wielu czynników ry-zyka sercowo-naczyniowego lub uszkodzeń narządo-wych, a jego omówieniu poświęcono obszerny fragment pracy. Obecność zespołu metabolicznego determinuje wysokie dodane ryzyko sercowo-naczyniowe, nawet w przypadku ciśnienia wysokiego prawidłowego. Zalece-nia konsekwentnie rekomendują (ryc. 2) rozważenie le-czenia hipotensyjnego u pacjentów z zespołem metabo-licznym już od wartości ciśnienia równego 130/85 mm Hg. W tekście zaleceń autorzy nie przywiązują już ta-kiej wagi do tej słusznej rekomendacji.

Głównym kryterium doboru leków hipotensyj-nych w zespole metabolicznym stał się wpływ pro-lub antydiabetogenny, ponieważ ryzyko rozwoju cu-krzycy u pacjentów z tym schorzeniem jest 6–9 razy większe niż w populacji ogólnej. Słusznie zatem w pierwszej kolejności zalecane są leki blokujące układ renina–angiotensyna, inhibitory ACE i sarta-ny. Jako leki drugiego rzutu w razie konieczności terapii skojarzonej zalecenia wymieniają antagoni-stów wapnia i diuretyki tiazydowe, przytaczając ar-gumenty za obydwoma grupami. W obrębie grup leków uważanych za mniej korzystne w aspekcie ry-zyka rozwoju cukrzycy można wyróżnić leki, któ-rych działanie w tym względzie nie budzi zastrzeżeń

— karwedilol wśród bbbbb-adrenolityków i indapamid wśród diuretyków. Pominięto jednak informację, że w porównawczym badaniu STAR dotyczącym cho-rych z zespołem metabolicznym, skojarzenie inhibi-tora ACE (trandolapryl) i niedihydropirydynowego antagonisty wapnia (werapamil) istotnie rzadziej wiązało się z nowymi przypadkami cukrzycy niż sko-jarzenie sartanu z diuretykiem tiazydowym.

7.9. Nadciśnienie oporne (ramka 20)

Nadciśnienie uważa się zwykle za oporne na le-czenie, kiedy pomimo modyfikacji stylu życia oraz stosowania co najmniej trzech leków (w tym diurety-ku) w odpowiednich dawkach nie udało się obniżyć ciśnienia skurczowego i rozkurczowego do wartości docelowych. Zgodnie z tą definicją częstość występo-wania nadciśnienia opornego jest duża, na przykład w populacji uczestniczącej w badaniu ALLHAT 8% pa-cjentów otrzymało cztery lub więcej leków i obliczono, że nadciśnienie oporne można by rozpoznać u co naj-mniej 15% badanych [322]. W takiej sytuacji należy rozważyć skierowanie pacjenta do specjalisty hiper-tensjologa lub wyspecjalizowanego ośrodka zajmują-cego się leczeniem nadciśnienia, ponieważ nadciśnie-nie oporne często wiąże się z subklinicznymi powi-kłaniami narządowymi i wysokim ryzykiem serco-wo-naczyniowym [735].

Dążenie do zmniejszania działań niepożądanych w ciągu ostatnich lat doprowadziło do zmniejszania dawek leków stosowanych w terapii nadciśnienia.

Równocześnie, cel terapeutyczny uległ obniżeniu do wartości ciśnienia poniżej 140/90 mm Hg, a w nie-których sytuacjach poniżej 130/80 mm Hg. W rezul-tacie, coraz częściej obserwuje się sytuacje, w któ-rych, aby cel leczenia mógł zostać osiągnięty, ko-nieczne jest stosowanie 4 i więcej leków hipotensyj-nych. Po wykluczeniu złej współpracy z pacjentem lub występowania nadciśnienia wtórnego należy na-szym zdaniem wybrać między zwiększaniem dawki

już stosowanych leków a zastosowaniem preparatu

już stosowanych leków a zastosowaniem preparatu