Nerka (ren) – topografia i budowa

Nerka jest parzystym gruczołem cewkowym rozgałęzio-nym złożorozgałęzio-nym, należącym do największych narządów położo-nych zaotrzewnowo. Położona jest w tylnej części jamy brzusznej, w okolicy lędźwiowej po obu stronach kręgosłupa. Nerka lewa jest nieco większa i leży nieznacznie wyżej (Th₁₁ – L2) od nerki prawej (Th₁₂ – L₃). Kształtem przypomina na-siono fasoli. Osie długie obu nerek biegną zbieżnie ku górze.

Masa nerki ludzkiej wynosi około 150 g, a wymiary wahają się w granicach od 10 – 12 cm długości, około 7 cm – szeroko-ści i 4 cm - gruboszeroko-ści.

W nerce wyróżnia się dwie powierzchnie (facies): przed-nią (anterior) i tylną (posterior), dwa końce (extremitas): górny (superior) i dolny (inferior) oraz dwa brzegi (margo): boczny (lateralis) i przyśrodkowy (medialis). Brzeg przy-środkowy ma zagłębienie zwane wnęką nerkową (hilum le), prowadzącą do szczeliny – zatoki nerkowej (sinus rena-lis), przez którą przechodzą: moczowód, naczynia i nerwy.

Nerka otoczona jest ściśle przylegającą błoną łącznotkan-kową z nielicznymi włóknami elastycznymi, zwaną torebką włóknistą (capsula fibrosa), którą z zewnątrz otacza torebka tłuszczowa (capsula adiposa), dająca miękkie podłoże dla nerki, chroniąc ją przed urazami.

[Ryc. 46. patrz: Budowa morfologiczna nerki, w: Johannes Sobotta,

Histologia. Kolorowy atlas..., dz. cyt.]

Całość okrywa powięź nerkowa. W związku z tym nerka przymocowana jest elastycznie do tylnej ściany jamy brzusz-nej, co zapewnia jej ruchomość przy oddychaniu i zmianie

pozycji ciała. Powierzchnię przednią przykrywa również otrzewna ścienna.

Nerka zbudowana jest z dwóch wyraźnie zróżnicowanych części, tj. kory nerkowej i rdzenia nerkowego.

• Kora nerkowa (cortex renalis) – ciemniejsza, położona zewnętrznie, osiągająca grubość od 6 – 15 mm. Otacza nie tylko rdzeń, ale w postaci słupów nerkowych (columnae renales) dochodzi do zatoki nerkowej. Słupy wnikają po-między piramidy nerkowe części rdzennej.

• Rdzeń nerkowy – jaśniejszy, zbudowany z uwypukleń części rdzennej nazywanej piramidami nerkowymi (py-ramides renales). Piramidy podstawami zwrócone są do powierzchni nerki, natomiast wierzchołkami wraz z bro-dawkami nerkowymi (papillae renales) – ku zatoce ner-kowej. Powierzchnia brodawek pokryta jest licznymi, drobnymi otworkami, tworzącymi pole sitowe. Brodawki nerkowe wpuklają się do kielichów nerkowych mniej-szych, które łączą się tworząc od 2-3 kielichów nerkowych większych. Liczba piramid waha się od 7 – 20 (przeciętnie około 12). Od podstawy piramid do części korowej wnika-ją wypustki piramid tworzące w niej część promienistą, która wraz z częścią kory zwaną częścią skłębioną wcho-dzi w skład płacika korowego (lobulus corticalis). Każda piramida z otaczającymi ją słupami części korowej tworzy płat nerkowy (lobus renalis).

Jednostką morfologiczno-funkcjonalną nerki jest nefron. Liczba nefronów w jednej nerce ocenia-na jest na około 1 – 1,5 miliona. Każdy nefron jest ślepo zakończonym kanalikiem nabłonkowym, złożonym z kilku, zróżnicowanych pod wzglę-dem budowy odcinków.

143

Budowa nefronu. Każdy nefron zbudowany jest z ciałka nerkowego i kanalików nerkowych.

• Ciałko nerkowe – kształtu kulistego, mające średnicę od 150 – 250 μm, położone w części korowej nerki. Składa się z kłębuszka (glomerulus) i torebki kłębuszka (capsu-la glomeruli), zwanej torebką Bowmana.

Kłębuszek utworzony jest przez pętlę naczyń krwiono-śnych włosowatych (około 50) tworzących sieć dziwną tętniczo-tętniczą, gdzie naczyniami doprowadzającymi

(vas afferens) i wyprowadzającymi (vas efferens) są tęt-niczki. Pomiędzy tętniczkami występują komórki tkanki łącznej, tworzące wraz z istotą międzykomórkową mezan-gium śródkłębuszkowe. W ścianie naczynia doprowadza-jącego znajduje się tzw. aparat przykłębuszkowy, umoż-liwiający jego zamknięcie, co pozwala na okresowe wyłą-czenie niektórych kłębuszków. Miejsce wejścia i wyjścia naczyń z kłębuszka nosi nazwę bieguna naczyniowego. Torebka kłębuszka – otacza naczynia włosowate kłę-buszka, składa się z dwóch blaszek zbudowanych z na-błonka jednowarstwowego płaskiego, leżącego na błonie podstawnej tj. blaszki zewnętrznej – ściennej i blaszki wewnętrznej – trzewnej, pokrywającej kłębuszek naczy-niowy. Pomiędzy blaszkami znajduje się wolna przestrzeń przechodząca w światło kanalika nerkowego. Niniejsze miejsce nazywa się biegunem kanalikowym.

Ciałko nerkowe budują następujące elementy:

a) nabłonek blaszki ściennej – zbudowany jest z nabłon-ka jednowarstwowego płaskiego w skład którego wchodzą komórki wieloboczne, ściśle do siebie przyle-gające, leżące na błonie podstawnej,

b) nabłonek blaszki trzewnej – pokrywa naczynia wło-sowate kłębuszka, zbudowany jest z charakterystycz-nych komórek, zwacharakterystycz-nych podocytami; centralna część komórki uwypuklona jest w kierunku przestrzeni moczowej, natomiast w kierunku błony podstawnej od-chodzi kilka wypustek/beleczek rozgałęziających się na wiele drobniejszych wypustek (II i III rzędu); naj-mniejsze z nich, zwane nóżkami przylegają do błony podstawnej, między nimi rozciąga się amorficzna błon-ka filtracyjna,

c) błona podstawna – wspólna dla podocytów i komórek śródbłonka tworzy grubą warstwę (do 340 nm), zbudo-wana z kolagenu, lamininy, fibronektyny, glikozamino-glikanów i proteoglikozamino-glikanów,

d) śródbłonek naczyń włosowatych – zbudowany z ko-mórek nabłonka płaskiego; w śródbłonku występują okienka stanowiące pierwsze sito filtrujące krew, zatrzymujące głównie składniki morfotyczne krwi,

e) komórki mezangium śródkłębuszkowego – zbudowa-ne z tkanki łączzbudowa-nej o budowie podobzbudowa-nej do pericytów i istoty międzykomórkowej; pełnią one funkcję podpo-rową naczyń kłębuszka, wykazują zdolność fagocytozy, usuwają złogi białka utrudniające filtrację.

W wyniku filtracji osocza krwi powstaje mocz pierwotny, zbliżony składem do osocza krwi, pozbawiony związków wielkocząsteczkowych. Zawarte są w nim m.in. aminokwasy, cukry proste, mocznik, kwas moczowy, kreatynina, fosfora-ny, drobne cząsteczki białka i elektrolity.

• Kanaliki nerkowe – zróżnicowane na kanalik nerkowy główny i kanaliki nerkowe zbiorcze. Kanalik główny

145

składa się z kanalika krętego pierwszego rzędu, pętli Henlego, zróżnicowanej na ramię zstępujące i wstępujące oraz kanalika krętego drugiego rzędu (wstawki). W dal-szej części łączą się one z kanalikami nerkowymi zbior-czymi, które zespalają się (po kilka) w obrębie piramidy w przewód brodawkowy. Przewody brodawkowe ucho-dzą w liczbie od 10 – 25 na wierzchołku brodawki nerkowej tworząc pole sitowe.

Kanalik kręty I rzędu (proksymalny) – jego ściana wyścielona nabłonkiem jednowarstwowym sześciennym jest przedłużeniem blaszki ściennej torebki kłębuszka. Komórki nabłonkowe na przekroju poprzecznym mają kształt piramidalny, ściśle przylegają, a ich powierzchnia skierowana w stronę światła kanalika posiada liczne i dłu-gie mikrokosmki pokryte grubym glikokaliksem, tworzą-cym rąbek szczoteczkowy. Znajduje się w nim wiele en-zymów (ATP-azy, esterazy, fosfatazy zasadowej) związa-nych z hydrolizą i transportem cząsteczek przed ich wchłonięciem. Pomiędzy mikrokosmkami znajdują się wgłębienia z pęcherzykami i licznymi lizosomami związa-nymi z procesem endocytozy i trawieniem wewnątrzko-mórkowym wchłoniętych cząsteczek, głównie białek za-wartych w moczu pierwotnym. W tym kanaliku zachodzą intensywne procesy wchłaniania zwrotnego i wydziela-nia, co prowadzi do znacznego zmniejszenia objętości moczu pierwotnego o około 85% objętości wyjściowej. Następuje więc resorpcja wody, glukozy, aminokwasów, witamin, jonów sodu, potasu, wapnia, anionów chlorko-wych, węglanochlorko-wych, fosforanowych oraz

przefiltrowa-nych białek i polipeptydów. W tej części nefronu aktywnie wydzielana jest kreatynina i niektóre leki, np. antybiotyki. Pętla Henlego – zróżnicowana na ramę wstępujące i zstę-pujące. Część cienka pętli wysłana jest nabłonkiem jedno-warstwowym płaskim z nielicznymi mikrokosmkami, położonym na grubej błonie podstawnej, który w części grubej przechodzi w nabłonek jednowarstwowy sześcien-ny, podobnie jak w kanaliku krętym II rzędu. W pętli za-chodzi proces zagęszczania moczu, przy udziale kanalika krętego II rzędu, cewek zbiorczych, tkanki śródmiąższo-wej i naczyń krwionośnych.

Kanalik kręty II rzędu (dystalny) – jest krótszy i bar-dziej kręty oraz posiada większe światło niż kanalik II rzę-du. Nabłonek wyposażony jest także w wyraźnie mniejszą liczbę mikrokosmków (prawie nie widać rąbka szczotecz-kowego). W kanaliku tym zachodzi intensywna resorbcja wody i jonów sodu z jednoczesną ich wymianą na jony potasu, wodoru i jony amonowe. Biernie wchłaniane są również aniony, np. chlorkowe. Ta część kanalika decydu-je o równowadze kwasowo-zasadowej osocza krwi.

Cewki zbiorcze – uchodzące w części rdzeniowej jako przewody brodawkowe na brodawkach nerkowych wyprowa-dzają zawartość nefronów z części korowej do miedniczek ner-kowych. W początkowej części wysłane są one jednowarstwo-wym nabłonkiem sześciennym, który przechodzi w jednowar-stwowy nabłonek walcowaty.

Brodawki nerkowe obejmują kielichy nerkowe mniejsze, w liczbie od 7 – 11. Każdy z nich obejmuje jedną lub dwie brodawki. Kielichy nerkowe mniejsze, łącząc się z sobą przechodzą w 2 – 3 kielichy nerkowe większe, tworzące

147

miedniczkę nerkową. Stanowi ona rodzaj łącznotkankowego woreczka znajdującego się we wnęce nerki, będącej jednocze-śnie początkiem moczowodu.

[Ryc. 47. patrz: Budowa anatomiczna nerki; ryc. 48 Budowa nefronu, w: Johannes Sobotta, Histologia. Kolorowy atlas..., dz. cyt.]

Miedniczka nerkowa wykazuje dużą zmienność kształtu, stąd wyróżnia się charakterystyczne jej typy: rozgałęziony – najczęściej spotykany, bańkowaty oraz typy pośrednie. Ścianka miedniczki jest trójwarstwowa, przy czym błona środkowa zawiera komórki mięśniowe gładkie, a błona śluzowa wysłana jest nabłonkiem przejściowym, umożliwia-jącym wchłanianie zwrotne.

W pobliżu bieguna naczyniowego ciałka nerwowego poło-żony jest tzw. aparat przykłębuszkowy zbudowany z komó-rek mioidalnych (zmodyfikowane komórki mięśniowe gładkie tętniczek), komórek plamki gęstej (wyspecjalizowane komór-ki ściany kanalika dystalnego) – pełniącej funkcję

osmoche-moreceptora reagującego na zmiany stężenia jonów sodu w kanalikach dystalnych i komórek mezangium

pozakłę-buszkowego – wydzielającego prawdopodobnie erytropoety-nę. Aparat przykłębuszkowy bierze udział w regulacji ciśnienia krwi i intensywności filtracji kłębuszkowej na poziomie kana-lika nerkowego. Regulacja przebiega wg schematu: renina (wydzielana jest przy spadku ciśnienia w tętniczce

doprowa-dzającej lub spadku stężenia jonów sodu w kanalikach dystalnych) – uwalniana do krwi odcina z angiotensynogenu (globuliny osocza) dekapeptyd – angiotensynę I,

przekształca-jącą się w oktapeptyd – angiotensynę II, która kurczy naczynia krwionośne i indukuje korę nadnerczy do wydzielania aldosteronu. Aldosteron wpływa na komórki kanalików

dystal-nych i cewek zbiorczych, zwiększając resorpcję jonów sodu oraz wody, powodując wzrost ciśnienia krwi zapewniający prawidłową filtrację.