………
………...………
………..……….………
……… ………
Miejscowość, data Czytelnie imię i nazwisko
bądź pieczątka imienna oraz podpis lub parafa
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
……… ………
Miejscowość, data Czytelnie imię i nazwisko
bądź pieczątka imienna oraz podpis lub parafa
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami:………
……… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
……… ………
Miejscowość, data Czytelnie imię i nazwisko
bądź pieczątka imienna oraz podpis lub parafa
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
……… ………
Miejscowość, data Czytelnie imię i nazwisko
bądź pieczątka imienna oraz podpis lub parafa
MGOPS.D.334.8.2020 ZAŁĄCZNIK Nr 4 WYKAZ USŁUG
Doświadczenie Wykonawcy postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie pn.
Usługa cateringowa – przygotowanie i dostawa wyżywienia dla uczestników Klubu Seniora w Gminie Połczyn-Zdrój
W celu potwierdzenia spełniania warunku udziału w postępowaniu, o którym mowa w Części V ust. 2 pkt 3 lit. a SIWZ oświadczam(-y), iż w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wykonałem(-am)/wykonaliśmy, i prawidłowo ukończyliśmy następujące usługi:
Usługi rzecz którego usługi były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów dopuszcza się złożenie innych dokumentów.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam(-y) własnoręcznym podpisem, świadom(-i) odpowiedzialności karnej
1 Kolumnę należy wypełnić w przypadku wspólnego ubiegania się o udzielenie niniejszego zamówienia lub w przypadku polegania na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów. W pozostałych przypadkach nie ma obowiązku wypełniania kolumny.
MGOPS.D.334.8.2020 ZAŁĄCZNIK Nr 5
Wykaz narzędzi, wyposażenia zakładu i urządzeń technicznych dostępnych Wykonawcy usług w celu realizacji zamówienia
Nazwa Wykonawcy: ………..…………..……….
Adres Wykonawcy: ………..….………..
(w przypadku Wykonawców występujących wspólnie należy podać dane dla wszystkich Wykonawców)
Dotyczy postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie pn.
Usługa cateringowa – przygotowanie i dostawa wyżywienia dla uczestników Klubu Seniora w Gminie Połczyn-Zdrój
OŚWIADCZAM(Y), ŻE2: 1) Do realizacji zamówienia użyjemy następujące pojazdy:
Lp. Opis (rodzaj)* Liczba
jednostek szt.
Marka, model, nr rejestracyjny
kopia certyfikatu
Uwagi**
zasób własny/innego
podmiotu
1. samochód zasób
własny/innego podmiotu*
Uwaga:
**W kolumnie „Uwagi” należy w szczególności wskazać, którego z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia dotyczy dany zakres informacji albo czy jest to zasób własny Wykonawcy czy oddany do dyspozycji przez inny podmiot.
Jeżeli w wykazie, Wykonawca wskazał narzędzia, urządzenia techniczne, którymi będzie dysponował, zobowiązany jest do dołączenia do oferty pisemnego zobowiązania innych podmiotów do udostępnienia tych zasobów. Pisemne zobowiązanie innych podmiotów winno zawierać wyraźne oświadczenie innego podmiotu do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia (art. 26 ust. 2b ustawy Pzp).
………dnia ………. ………..………
miejscowość Podpis(y)i pieczątka(i) pełnomocnionego(ych) przedstawiciela(li) Wykonawcy(ó
MGOPS.D.334.8.2020 ZAŁĄCZNIK Nr 6
……….
nazwa, pieczęć Wykonawcy
Uwaga!
Niniejsze oświadczenie wykonawca przedkłada zamawiającemu po otwarciu ofert, w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej zamawiającego informacji podanych podczas otwarcia ofert.
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALEŻNOŚCI ALBO BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1843), pod nazwą Usługa cateringowa – przygotowanie i dostawa wyżywienia dla uczestników Klubu Seniora w Gminie Połczyn-Zdrój ,
1. Oświadczam, że przynależę do tej samej grupy kapitałowej co wykonawca/wykonawcy, który/którzy we wskazanym wyżej postępowaniu również złożył/złożyli ofertę/oferty (nazwa i adres wykonawcy/wykonawców):
1) ………..
2) ………*
2. Oświadczam, że nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej co wykonawca/wykonawcy, który/którzy we wskazanym wyżej postępowaniu również złożył/złożyli ofertę/oferty (nazwa i adres wykonawcy/wykonawców):
1) ………..
2) ………
3) ………
4) ……….
5) ………
6) ………*
3. Oświadczam, że nie przynależę do żadnej grupy kapitałowej*
Uwaga!
(*) niepotrzebne skreślić.
W przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej wykonawca może złożyć wraz z oświadczeniem dokumenty
bądź informacje potwierdzające, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu.
Przez grupę kapitałową należy rozumieć grupę w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369 ze zm.).
……… dnia…………2020 roku ...
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej)
MGOPS.D.334.8.2020 ZAŁĄCZNIK Nr 7
...
nazwa, pieczęć Wykonawcy
ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW NA POTRZEBY WYKONANIA ZAMÓWIENIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego
przedmiotem jest wykonanie robót budowlanych polegających na realizacji inwestycji p.n.
„Usługa cateringowa – przygotowanie i dostawa wyżywienia dla uczestników Klubu Seniora w Gminie Połczyn-Zdrój”, prowadzonego przez MGOPS w Połczynie-Zdroju
Uwaga!
Zamiast niniejszego formularza można przedstawić inne dokumenty, w szczególności:
1. Zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w art. 22a ustawy Pzp.
2. Dokumenty które określają w szczególności:
zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu,
sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia publicznego,
zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego,
czy podmiot, na zdolnościach którego wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi, których wskazane zdolności dotyczą.
Ja:
………
(Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu, stanowisko – właściciel, prezes zarządu, członek zarządu, prokurent, upełnomocniony reprezentant, itp.)
Działając w imieniu i na rzecz:
………
(nazwa podmiotu)
Zobowiązuję się do oddania nw. zasobów na potrzeby wykonania zamówienia:
………
(określenie zasobu – sytuacja finansowa lub ekonomiczna, zdolność techniczna lub zawodowa)
do dyspozycji wykonawcy:
………
(nazwa wykonawcy)
w trakcie wykonywania zamówienia:
………
(nazwa zamówienia)
Oświadczam, iż:
1) Udostępniam wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie:
………
………
………
2) Sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:
……….
………
………
3) Zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:
………
………
………
4) Okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:
………
………
………
5) Czy podmiot, na zdolnościach którego wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi, których wskazane zdolności dotyczą: ……….(Tak/Nie).
Oświadczam, że jestem świadomy, iż w przypadku szkody zamawiającego powstałej wskutek nieudostępnienia ww.
zasobów odpowiadam wobec zamawiającego solidarnie z ww. wykonawcą. Moja odpowiedzialność wygasa jeżeli nieudostępnienie przedmiotowych zasobów nastąpiło na skutek okoliczności, za które nie ponoszę winy.
..., dnia ...2020 r.
...
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej)
UWAGA!
Powyższe zobowiązanie musi być złożone w formie oryginału i podpisane przez podmiot udostępniający zasób.
MGOPS.D.334.8.2020 ZAŁĄCZNIK Nr 8
Pieczęć Wykonawcy