Składając ofertę w Konkursie na wybór brokera ubezpieczeniowego dla Gminy Miasta Częstochowy oraz jej jednostek organizacyjnych w zakresie świadczenia usług pośrednictwa ubezpieczeniowego zgodnie z ustawą z dnia 22 maja 2003r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (j.t. Dz.U. z 2014 r. poz. 1450 z późn. zm.), oświadczamy, że:
1. posiadamy/nie posiadamy*** w ramach naszej działalności wyspecjalizowaną komórkę likwidacji szkód
2. w 2014r. nadzorowaliśmy łącznie …. ****szkód w niżej wymienionych podmiotach:
Lp. Nazwa i adres podmiotu, w którym Broker prowadził nadzór nad
*łącznie - oznacza, że z wszystkich wykazanych w tabeli podmiotów, z zastrzeżeniem, że minimum jest ich 50, aby wymóg Regulaminu konkursu był spełniony. . Broker może wykazać większa liczbę nadzorowanych szkód niż 50.
**należy wpisać słownie wskazany w tabeli rodzaj szkód. Jeśli dla danego podmiotu jest więcej rodzajów szkód to może je wymienić
*** niepotrzebne skreślić
**** należy wpisać liczbę arabską, jeśli nadzorowanych przez Wykonawcę jest więcej niż 50 należy wpisać właściwą, jeśli jednak nadzorowanych szkód jest tyle ile wymaga Zamawiający w Regulaminu to należy wpisać tą liczbę
UWAGA – Tabela stanowi tylko wzorzec i wskazówkę dla Wykonawcy, jakie dane będą oceniane przez Komisję konkursową.
Jeśli Wykonawca uzna, że tabela jest dla niego za mała to może ją sporządzić wg wzorca samodzielnie.
………..
Miejscowość, data
………
Podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Załącznik nr 6 do Regulaminu konkursu na wybór brokera ubezpieczeniowego dla Gminy Miasta Częstochowy oraz jej jednostek organizacyjnych
Wykaz wszystkich jednostek sektora finansów publicznych - definiowanych zgodnie z art. 9 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych, z którymi Wykonawca współpracuje na podstawie zawartych umów w zakresie wykonywania czynności pośrednictwa ubezpieczeniowego, które obowiązują od co najmniej 3 lat (licząc wstecz od dnia zamieszczenia ogłoszenia) i na dzień zamieszczenia ogłoszenia
są umowami czynnymi.
Lp. Nazwa i adres podmiotu, którego łączy umowa z Brokerem
Data zawarcia umowy – dzień, miesiąc, rok
UWAGA – Tabela stanowi tylko wzorzec i wskazówkę dla Wykonawcy, jakie dane będą oceniane przez Komisję konkursową.
Jeśli Wykonawca uzna, że tabela jest dla niego za mała to może ją sporządzić wg wzorca samodzielnie.
Niniejszy dokument stanowi/nie stanowi* tajemnicy/ę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
………..
Miejscowość, data
………
Podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
*należy niewłaściwe skreślić
Załącznik nr 7 do Regulaminu konkursu na wybór brokera ubezpieczeniowego dla Gminy Miasta Częstochowy oraz jej jednostek organizacyjnych
Wykaz postępowań o udzielenie zamówienia publicznego na wybór ubezpieczyciela prowadzonych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (j.t. Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późniejszymi zmianami) i zakończonych zawarciem umów ubezpieczenia w zakresie ubezpieczeń mienia i/lub odpowiedzialności cywilnej o wartości składki nie mniejszej niż 250.000 zł dla każdego
z postępowań , w których Wykonawca uczestniczył po stronie jednostki sektora finansów publicznych w okresie ostatnich 3 lat (licząc wstecz od dnia zamieszczenia
ogłoszenia) wraz z określeniem charakteru, w jakim występował Wykonawca.
Lp. Nazwa i
*nr postępowania – należy wpisać numer postępowania przetargowego, które zakończyło się zawarciem umowy o wartości nie mniejszej niż 250.000 zł
** wartość zawartej umowy – jeśli postępowanie przetargowe było prowadzone łącznie na ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej, bez względu na liczbę zadań/części/pakietów należy wpisać łączną składkę jaką Zamawiający zapłacił z tytułu prowadzenia wskazanego w tabeli postępowania przetargowego.
***rodzaj ubezpieczenia – należy wpisać słownie właściwe .
**** umowy zawarte na okres 12 miesięcy, powyżej – należy wpisać, czy umowy ubezpieczenia zawarte w drodze postępowania przetargowego obowiązywać będą standardowo przez 12 miesięcy, czy też okres ich trwania wynosi 24, 36 miesięcy. Prosimy wpisać cyfrą arabską właściwy okres.
UWAGA – Tabela stanowi tylko wzorzec i wskazówkę dla Wykonawcy, jakie dane będą oceniane przez Komisję konkursową.
Jeśli Wykonawca uzna, że tabela jest dla niego za mała to może ją sporządzić wg wzorca samodzielnie.
………..
Miejscowość, data
………
Podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Załącznik nr 8 do Regulaminu konkursu na wybór brokera ubezpieczeniowego dla Gminy Miasta Częstochowy oraz jej jednostek organizacyjnych
Wykaz postępowań o udzielenie zamówienia publicznego na wybór ubezpieczyciela prowadzonych zgodnie z przepisami ustawy 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (j.t. Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późniejszymi zmianami) i zakończonych zawarciem umów ubezpieczenia w zakresie ubezpieczeń życia i zdrowia z minimalną
liczbą osób objętych ubezpieczeniem 100 , w których Wykonawca uczestniczył po stronie jednostki sektora finansów publicznych w okresie ostatnich 3 lat (licząc wstecz
od dnia zamieszczenia ogłoszenia) wraz z określeniem charakteru, w jakim występował Wykonawca.
*nr postępowania – należy wpisać numer postępowania przetargowego, które zakończyło się zawarciem umowy z liczbą ubezpieczonych minimum 100 osób
**liczba ubezpieczonych – należy wpisać faktyczną liczbę ubezpieczonych, z zastrzeżeniem, że minimalna liczba objęta ubezpieczeniem nie może być mniejsza niż 100
*** Charakter brokera – należy podać, czy broker był członkiem komisji, przetargowej, biegłym, doradcą, nie uczestniczył w postępowaniu, a jedynie przygotowywał dokumentację przetargową itp.
**** umowy zawarte na okres 12 miesięcy, powyżej – należy wpisać, czy umowy ubezpieczenia zawarte w drodze postępowania przetargowego obowiązywać będą standardowo przez 12 miesięcy, czy też okres ich trwania wynosi 24, 36 miesięcy. Prosimy wpisać cyfrą arabską właściwy okres.
UWAGA – Tabela stanowi tylko wzorzec i wskazówkę dla Wykonawcy, jakie dane będą oceniane przez Komisję konkursową.
Jeśli Wykonawca uzna, że tabela jest dla niego za mała to może ją sporządzić wg wzorca samodzielnie.
………..
Miejscowość, data
………
Podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Załącznik nr 9 do Regulaminu konkursu na wybór brokera ubezpieczeniowego dla Gminy Miasta Częstochowy oraz jej jednostek organizacyjnych
Wykaz postępowań o udzielenie zamówienia publicznego na wybór ubezpieczyciela prowadzonych zgodnie z przepisami ustawy 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień
publicznych (j.t. Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późniejszymi zmianami) w zakresie ubezpieczeń mienia, odpowiedzialności cywilnej i / lub życia i zdrowia pracowników w których Wykonawca uczestniczył po stronie jednostki sektora finansów publicznego
w okresie co najmniej 3 lat (licząc wstecz od dnia zamieszczenia ogłoszenia), a które były powyżej progu unijnego.
Lp. Nazwa i adres jednostki sektora finansów
*nr postępowania – należy wpisać numer postępowania przetargowego, które zakończyło się zawarciem umowy
**wartość postępowania – wartość jaką Zamawiający przeznaczył na realizację zamówienia, a która stanowiła podstawę kwalifikacji do przetargu tzw. unijnego
*** rodzaj ubezpieczenia – należy wpisać mienie i lub odpowiedzialność cywilna lub życie i zdrowie pracowników
**** umowy zawarte na okres 12 miesięcy, powyżej – należy wpisać, czy umowy ubezpieczenia zawarte w drodze postępowania przetargowego obowiązywać będą standardowo przez 12 miesięcy, czy też okres ich trwania wynosi 24, 36 miesięcy. Prosimy wpisać cyfrą arabską właściwy okres.
UWAGA – Tabela stanowi tylko wzorzec i wskazówkę dla Wykonawcy, jakie dane będą oceniane przez Komisję konkursową.
Jeśli Wykonawca uzna, że tabela jest dla niego za mała to może ją sporządzić wg wzorca samodzielnie.
………..
Miejscowość, data
………
Podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Załącznik nr 10 do Regulaminu konkursu na wybór brokera ubezpieczeniowego dla Gminy Miasta Częstochowy oraz jej jednostek organizacyjnych
Wykaz referencji / poleceń wydanych przez jednostki sektora finansów publicznych Lp. Nazwa i adres jednostki
sektora finansów publicznych
Liczba lat związania umową brokerską
Nr załączonego dokumentu referencji/polecenia do niniejszego załącznika*
1 2 3 4
* nr załączonego dokumentu referencji/polecenia do niniejszego załącznika – należy wpisać numer dokumentu, który nada Oferent na kopii referencji/polecenia, który załączy pod ten dokument, jako załącznik potwierdzający informacje odnotowane w tabeli powyżej
UWAGA – Tabela stanowi tylko wzorzec i wskazówkę dla Wykonawcy, jakie dane będą oceniane przez Komisję konkursową.
Jeśli Wykonawca uzna, że tabela jest dla niego za mała to może ją sporządzić wg wzorca samodzielnie.
………..
Miejscowość, data
………
Podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy