OŚWIADCZENIE OSOBY BADANEJ o zgodzie na udział w badaniach

Wyrażam zgodę na udział w badaniach naukowych. Jednocześnie wyrażam zgodę na prze-twarzanie danych osobowych udzielonych ankieterowi dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu badawczego (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych, Dz.U. z 2002 nr 101. poz. 926 z późniejszymi zmianami).

……….

podpis Siemianowice Śląskie, ……….

miejscowość, data

Karta odpowiedzi 3.1) tak, na abonament

2) tak, na kartę

3) tak, w tzw. ofercie mix 4) nie

7.1) bardzo bezpieczne 2) bezpieczne 3) raczej bezpieczne 4) niebezpieczne 5) bardzo niebezpieczne 9. a), b), c), d)

1) codziennie

2) kilka razy w tygodniu 3) raz w tygodniu 4) raz w miesiącu 5) kilka razy w roku 6) raz w roku 7) raz na kilka lat 8) wcale

10. 1) zdecydowanie się zgadzam 2) raczej się zgadzam

3) ani się zgadzam, ani się nie zgadzam 4) raczej się nie zgadzam

5) zdecydowanie się nie zgadzam 11. 1) kilka razy w tygodniu

2) kilka razy w miesiącu 3) rzadziej

4) nigdy

5) nie jest dostępne

163 Aneks

12.

1) jest bardzo dobry 2) jest dobry

3) jest ani dobry, ani zły 4) jest zły

5) jest bardzo zły 14.1) tak, w przeszłości

2) tak, obecnie 3) nie, nigdy

15.1) w znacznym stopniu 2) w umiarkowanym stopniu 3) w niewielkim stopniu 4) nie ogranicza 16. 1) tak, bardzo często

2) tak, często

3) tak, przeciętnie (średnio często) 4) tak, rzadko

5) tak, bardzo rzadko 6) nie, nie dotyka 17.

1) śmierć osób bliskich 2) rozwód

3) kara więzienia 4) choroba 5) ciąża 6) utrata pracy 7) problemy finansowe 18. 1) uprawianie sportu

2) spacer

3) słuchanie muzyki

4) rozmowa z osobami bliskimi 5) zażywanie leków

6) palenie papierosów 7) picie alkoholu 8) środki psychoaktywne 9) nie radzę sobie ze stresem 19. 1) w bardzo dużym stopniu

2) w dużym stopniu

3) w średnim stopniu (przeciętnie) 4) w małym stopniu

5) w bardzo małym stopniu 6) nie odczuwałem(łam)

21.

1) pięć razy dziennie (śniadanie, drugie śniadanie, obiad, podwieczorek, kolacja) 2) cztery razy dziennie

3) trzy razy dziennie 4) dwa razy dziennie 5) raz dziennie 22.

1) codziennie

2) kilka razy w tygodniu 3) raz w tygodniu

4) rzadziej lub nie mają takiej możliwości 23.1) kilka razy dziennie

2) prawie codziennie 3) kilka razy w tygodniu 4) raz w tygodniu

5) rzadziej niż raz w tygodniu 6) nie spożywałem(łam) 25.1) tak, codziennie

2) tak, przynajmniej raz w tygodniu 3) tak, ale rzadko

4) nie, nigdy nie paliłem(łam) 26.1) ok. 20 sztuk

2) ok. 40 sztuk 3) ok. 60 sztuk 4) ok. 80 sztuk 5) ok. 100 sztuk 6) ok. 120 sztuk 7) ok. 140 i więcej sztuk 27.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

całkowicie nieważne bardzo ważne

30.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

całkowicie nieważne bardzo ważne

31.

1) czytanie książek lub gazet 2) oglądanie TV lub słuchanie radia

3) granie w gry komputerowe lub gry na konsoli gier wideo 4) odpoczynek na kanapie

5) surfowanie w Internecie

6) aktywność fizyczna na świeżym powietrzu 7) spotkania towarzyskie

8) wyjścia do kina, teatru, muzeum lub innych instytucji kultury

165 Aneks

9) zabawa z dzieckiem

10) odpoczynek lub praca w ogródku działkowym 11) robótki ręczne (np. na drutach, szydełkowanie) 33.1) czytanie książek lub gazet

2) oglądanie TV lub słuchanie radia

3) granie w gry komputerowe lub gry na konsoli gier wideo 4) odpoczynek na kanapie

5) surfowanie w Internecie 6) aktywność fizyczna:

a) piłka nożna b) koszykówka c) siatkówka d) tenis

e) sporty walki (np. boks, karate, judo) f) basen

g) siłownia h) hokej na trawie 7) spotkania z kolegami

8) wyjścia do kina, teatru, muzeum lub innych instytucji kultury 36.

1) raz w tygodniu 2) raz w miesiącu 3) raz na kwartał 4) raz na pół roku 5) w ogóle 37.

1) zdecydowanie tak 2) raczej tak 3) ani tak, ani nie 4) raczej nie

5) zdecydowanie nie

38.1) brak zrozumienia zaleceń lekarza/dentysty 2) brak środków finansowych na realizację zaleceń 3) brak wiedzy o tym, jak zrealizować zalecenia 4) brak zaufania do lekarza

5) brak możliwości, leżący po stronie placówki ochrony zdrowia

40.1) pożyczka pieniężna od rodziny/znajomych na wykup wszystkich leków 2) wykupienie tylko niektórych leków

3) wykupienie leku tańszego

4) prośba do lekarza o wypisanie tańszego zamiennika jeszcze w gabinecie lekarskim 5) poszukiwanie tzw. tanich aptek

6) kupno leków na tzw. zeszyt

7) złożenie wniosku do MOPS-u o zasiłek celowy na wykup leków 8) zwrócenie się do organizacji pozarządowej, która oferuje leki bezpłatnie 9) rezygnacja z zakupu

41.

1) wyczerpany limit miejsc

2) odległe terminy wizyty (długi czas oczekiwania na wizytę) 3) czas przyjęcia (pora dnia)

4) godziny pracy lekarza

5) konieczność dojazdu poza miejsce zamieszkania 6) czas dojazdu do lekarza

7) środek komunikacji

8) brak informacji o lokalizacji przychodni

42.1) brak możliwości uzyskania skierowania do lekarza specjalisty 2) wyczerpany limit miejsc

3) odległe terminy wizyty (długi czas oczekiwania na wizytę) 4) czas przyjęcia (pora dnia)

5) godziny pracy lekarza

6) konieczność dojazdu poza miejsce zamieszkania 7) czas dojazdu do lekarza

8) środek komunikacji

9) brak informacji o lokalizacji przychodni

43.1) kolejki i związany z nimi długi czas oczekiwania na wizytę lekarza

2) kolejki i związany z nimi długi czas oczekiwania na badania diagnostyczne 3) kolejki i związany z nimi długi czas oczekiwania na przyjęcie do szpitala 4) brak pełnej informacji od lekarza co do rzeczywistego stanu zdrowia 5) niewłaściwe traktowanie przez personel medyczny

6) konieczność ponoszenia opłat

7) wymuszanie „opłat pozaformalnych” (tzw. łapówek) 44.

1) zdecydowanie tak (bardzo duże) 2) raczej tak (duże)

3) ani tak, ani nie (średnie) 4) raczej nie (dość małe) 5) zdecydowanie nie (małe) 45.

1) zdecydowanie tak 2) raczej tak

3) ani tak, ani nie 4) raczej nie 5) zdecydowanie nie

47.1) pomoc finansowa (np. w sfinansowaniu zakupu leków, materiałów opatrunkowych) 2) pomoc materialna (np. produkty żywnościowe, środki czystości, leki, materiały

opa-trunkowe)

3) wsparcie psychologiczne

4) pomoc w przezwyciężaniu uzależnienia (np. tytoniowego, alkoholowego) 5) działania wskazujące jak prowadzić zdrowy tryb życia

6) działania informujące o warunkach dostępu do systemu ochrony zdrowia

167 Aneks

50.

1) bardzo duże 2) duże

3) przeciętne (średnie) 4) małe

5) bardzo małe 3.

1) kawaler/panna

2) żonaty/zamężna (w świetle prawa cywilnego lub kanonicznego i pozostający w faktycz-nym małżeństwie)

3) partner/partnerka (to samo gospodarstwo domowe, bez względu na stan cywilny prawny) 4) wdowiec/wdowa

5) rozwiedziony/rozwiedziona

6) separowany/separowana (osoby pozostające w separacji prawnej i nietworzące związ-ków partnerskich z innymi osobami oraz osoby w stanie cywilnym prawnym żonaty/

zamężna, niepozostające w związku małżeńskim i nietworzące związków partnerskich z innymi osobami)

4.1) wyższe 2) policealne 3) średnie zawodowe 4) średnie ogólnokształcące 5) zasadnicze zawodowe 6) podstawowe ukończone

7) podstawowe nieukończone i bez wykształcenia szkolnego 7.

1) mąż/partner, żona/partnerka 2) syn, córka

3) ojciec, matka 4) teść, teściowa 5) zięć, synowa 6) brat, siostra

7) dziadek, babka, pradziadek, prababka 8) wnuk, wnuczka

9) inny krewny (np. bratowa, szwagier, siostrzeniec, wuj) 10) osoba niespokrewniona

8.

1) dochody (zarobki) z pracy osobiście wykonywanej, niezależnie od charakteru zatrud-nienia

2) niezarobkowe źródło dochodów 3) dochody pochodzące z własności 4) dochody pochodzące z najmu

5) pozostawanie na utrzymaniu innych osób posiadających własne źródło dochodów