„Modernizacja oczyszczalni ścieków Moczydłów”
Niniejsze zamówienie realizowane jest w ramach projektu pn. „Modernizacja gospodarki wodno-ściekowej w gminie Góra Kalwaria” współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach
programu POIiŚ 2014-2020.
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: ZGK/ZP/10/20 ZAMAWIAJĄCY:
3
Zakład Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o. w Górze Kalwarii ul. Świętego Antoniego 1, 05-530 Góra Kalwaria
WYKONAWCA:
4
l.p. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)
Oświadczam/y, że spełniamy warunki określone w pkt 9.1. IDW dotyczące:
1. kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów;
2. sytuacji ekonomicznej lub finansowej;
3. zdolności technicznej lub zawodowej.
oraz, że spełniamy warunki szczegółowe wskazane w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
Oświadczam(y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w zamówieniu pn. „Modernizacja oczyszczalni ścieków Moczydłów” realizowanym jest w ramach projektu pn. „Modernizacja gospodarki wodno-ściekowej w gminie Góra Kalwaria” współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach programu POIiŚ 2014-2020, tzn. nie istnieją wobec mnie(nas) przesłanki do wykluczenia.
Oświadczam(y), że nie zachodzą wobec mnie(nas) przesłanki wykluczenia określone w §5 ust. 4 Regulaminu udzielania zamówień publicznych współfinansowanych ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko na lata 2014 – 2020 do których nie stosuje się przepisów ustawy prawo zamówień publicznych.
Oświadczam/my, że nie zachodzi wobec mnie(nas) którakolwiek z przesłanek określona w art. 24 ust. 1 lub 5 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. tekst jednolity Dz. U. z 2019 r. poz.1843 z późn. zm.).
W szczególności oświadczam/my, że:
Część I – Instrukcja dla Wykonawców
1. Nie wydano wobec nas prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne6 albo
2. Wydano wobec nas prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, ale dokonaliśmy płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarliśmy wiążące porozumienia w sprawie spłat tych należności, na potwierdzenie czego dołączamy dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności.1 3. Nie wydano wobec nas orzeczenia, tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się
o zamówienia publiczne.
4. Nie wydano wobec nas prawomocnego wyroku sądu skazującego za wykroczenie na karę ograniczenia wolności lub grzywny w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art.
24 ust. 5 pkt 5 i 6 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz.U. z 2019 r., poz.1843 z późn. zm.).
5. Nie wydano wobec nas ostatecznej decyzji administracyjnej o naruszeniu obowiązków wynikających z przepisów prawa pracy, prawa ochrony środowiska lub przepisów o zabezpieczeniu społecznym w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 7 Ustawy.
6. Nie zalegamy z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1785 z późn. zm.).
7. Nie złożyliśmy Zamawiającemu nieprawdziwych informacji.
8. W okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania w wyniku zamierzonego działania lub niedbalstwa nie dopuściliśmy się niewykonania lub nienależytego wykonania zamówienia.
9. W okresie ostatnich 3 lat przed wszczęciem postępowania nie miało miejsca rozwiązanie z nami przez Zamawiającego umowy w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpienie od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które ponosimy odpowiedzialność.
10. W okresie ostatnich 2 lat przed wszczęciem postępowania nie uchyliliśmy się od zawarcia umowy z Zamawiającym po wyborze naszej oferty jako najkorzystniejszej.
11. Nie jestem/jesteśmy powiązany/ni osobowe lub kapitałowo z Zamawiającym, lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu tego Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu tego Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem postępowania o udzielenie Zamówienia, w szczególności:
- nie jestem/śmy wspólnikiem spółki cywilnej lub spółki osobowej w związku z osobami, o których mowa powyżej;
- nie posiadam/nie posiadamy udziałów lub akcji w spółkach należących do Zamawiającego lub osób,
o których mowa powyżej w wysokości co najmniej 10%;
- nie pełnię/nimy funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika w podmiotach należących do Zamawiającego lub osób, o których mowa powyżej;
- nie pozostaję/jemy w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli w stosunku do osób, o których mowa powyżej.
6 niepotrzebne skreślić
Część I – Instrukcja dla Wykonawców 12. Podpis(y):
l.p. Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych
) do podpisania niniejszej oferty
w imieniu Wykonawcy(ów)
Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych)
do podpisania niniejszej oferty
w imieniu Wykonawcy(ów)
Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)
Miejscowość i data
...
(podpis, miejscowość, data)
Część I – Instrukcja dla Wykonawców
Załącznik nr 3 WYKAZ WYKONANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ ROBÓT
„Modernizacja oczyszczalni ścieków Moczydłów”
Niniejsze zamówienie realizowane jest w ramach projektu pn. „Modernizacja gospodarki wodno-ściekowej w gminie Góra Kalwaria” współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach
programu POIiŚ 2014-2020.
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: ZGK/ZP/10/20 1.ZAMAWIAJĄCY:
Zakład Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o. w Górze Kalwarii ul. Świętego Antoniego 1 05-530 Góra Kalwaria
2.WYKONAWCA:7:
l.p. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
wykonałem(wykonaliśmy) następujące roboty:
L.p. Nazwa Zamówienia
Przedmiot zamówien
ia
Wartość inwestycji netto (waluta)
Data wykonania
Podmiot, na rzecz którego zamówienie
zostało wykonane,
miejsce wykonania zamówienia początek
(data)
zakończenie (data)
Jeżeli Wykonawca polega na zdolności technicznych lub zawodowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków, musi udowodnić Zamawiającemu, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności
7 Wykonawca modeluje tabelę poniżej w zależności od swego składu.
Część I – Instrukcja dla Wykonawców
przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia.
Podpis(y):
l.p. Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych)
do podpisania niniejszej oferty
w imieniu Wykonawcy(ów)
Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych)
do podpisania niniejszej oferty
w imieniu Wykonawcy(ów)
Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)
Miejscowość i data
Część I – Instrukcja dla Wykonawców
Załącznik nr 4
WYKAZ OSÓB, SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA WRAZ